Nguyên nhân hạ huyết áp tư thế
Chào bạn, Hạ huyết áp khi số đo nhỏ hơn 90/60mmHg. Hạ huyết áp là triệu chứng của nhiều bệnh và có thể gây ra nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe con người, đặc biệt là người cao tuổi. Tuy nhiên, tập thể dục thường xuyên, đứng quá lâu hoặc thậm chí đứng lên từ đang ngồi hoặc đang nằm có thể làm giảm huyết áp của bạn. Tình trạng này được gọi là hạ huyết áp tư thế. Khi hạ huyết áp, bạn có thể bắt gặp các dấu hiệu như chóng mặt hay nhức đầu, thiếu tập trung, mờ mắt, mệt mỏi, trầm cảm. Hạ huyết áp mạn tính không có triệu chứng hầu như không nghiêm trọng. Nhưng đột ngột giảm huyết áp kèm với các dấu hiệu da lạnh, vã mồ hôi, khó thở, buồn nôn, khát nước, lơ mơ là báo huyết giảm nguồn cung cấp máu cho các cơ quan quan trọng, đặc biệt là não, đấy là lúc bạn cần phải đến ngay cơ sở y tế gần nhần để được điều trị kịp thời. Nguyên nhân gây hạ huyết áp cũng rất đa dạng và phong phú: không đủ dịch trong động mạch của bạn, tim không bơm máu đủ mạnh (suy tim), các dây thần kinh và kích thích tố trong cơ thể kiểm soát các mạch máu không làm việc hiệu quả, các vấn đề nội tiết như tuyến giáp kém hoạt động (suy giáp), bệnh tiểu đường hoặc đường huyết thấp (hạ đường huyết), một số loại thuốc kê toa trị cao huyết áp, trầm cảm, Parkinson,… Hiện có một số xét nghiệm có thể giúp bác sĩ tìm ra các triệu chứng do hạ huyết áp gây nên. Xét nghiệm phổ biến nhất là đo huyết áp và đếm mạch trong khi bạn ngồi hoặc nằm và sau đó đo lại sau khi bạn đứng dậy. Các xét nghiệm khác có thể bao gồm: xét nghiệm máu để xem bạn có bị thiếu máu hay không, xét nghiệm máu để kiểm tra độ cân bằng về mặt hóa học của máu và lượng dịch trong cơ thể bạn, các xét nghiệm để kiểm tra hoạt động của tim (điện tâm đồ, siêu âm tim), xét nghiệm chức năng tuyên giáp. Để điều trị vấn đề hạ huyết áp mạn tính, bạn có thể điều trị bằng cách: + Tăng lượng muối trong chế độ ăn uống. Hãy nhớ kiểm tra với bác sĩ trước khi thực hiện vì natri dư thừa có thể dẫn đến suy tim, đặc biệt là ở người lớn tuổi; + Uống nhiều nước. Điều này sẽ làm tăng thể tích máu và chống mất nước; + Mang bao vớ chân; + Dùng thuốc: Một số loại thuốc có thể được sử dụng để điều trị hạ huyết áp xảy ra khi bạn đứng dậy (hạ huyết áp tư thế). + Chế độ sinh hoạt phù hợp: đứng lên từ từ và cho thời gian để cơ thể của bạn thích ứng: đặc biệt quan trọng khi bạn bước ra khỏi giường vào buổi sáng. Bắt đầu bằng cách ngồi và chờ một lát. Sau đó xoay chân ra khỏi thành giường và chờ một lát. Khi đứng, đảm bảo rằng bạn có thể giữ chặt cái gì đó để phòng khi chóng mặt. Tránh việc chạy, đi bộ đường dài hoặc làm bất cứ điều gì mất rất nhiều năng lượng trong thời tiết nóng bức. Đảm bảo uống đủ nước, đặc biệt là trong thời tiết nóng. Nằm ngủ kê gối: nâng đầu cao hơn tim một chút; Tránh uống nhiều rượu. Vấn đề không kém quan trọng là xác định nguyên nhân gây hạ huyết áp và các bệnh lý nguy hiểm biểu hiện ra với triệu chứng hạ huyết áp. Muốn thực hiện điều đó, bạn nên đến các cơ sở y tế có kinh nghiệm để được thăm khám và đánh giá một cách toàn diện chuyên sâu. Hiện nay, Bệnh viện Tâm Anh là một trong những đơn vị hàng đầu về thăm khám, chẩn đoán, tầm soát và điều trị các bệnh lý tim mạch. Với sự hội tụ của đội ngũ chuyên gia đầu ngành giàu kinh nghiệm, có uy tín lớn trong lĩnh vực điều trị ngoại khoa, nội khoa, thông tim can thiệp và ứng dụng các kỹ thuật cao cấp trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch, cùng với hệ thống các trang thiết bị hiện đại, bệnh viện hy vọng sẽ là một điểm đến có thể giải quyết các vấn đề sức khỏe của bạn và gia đình. Trân trọng! ĐẶT CÂU HỎI VỚI CHUYÊN GIA NGAYTóm tắt: Hạ huyết áp tư thế đứng (HHATT) là tình trạng bệnh lý hay gặp ở người cao tuổi, và thường kèm theo các triệu chứng ngất/thỉu cũng như giảm chất lượng sống. Sinh lý bệnh của HHATT có liên quan đến rối loạn các cơ chế điều hoà huyết áp và rối loạn thần kinh tự động. Thăm khám toàn diện, trong đó chú trọng đến các triệu chứng của bệnh lý thần kinh tự động, rất cần thiết cho chẩn đoán. Đối với người thường xuyên có HHATT, nên xét nghiệm để phát hiện các rối loạn phản xạ thần kinh tự động. Điều trị HHATT nên theo từng bước, khởi đầu bằng các biện pháp không dùng thuốc như loại trừ các thuốc gây HHATT, chế độ ăn nhiều muối và các biện pháp hỗ trợ cơ học. Nếu các biện pháp này chưa đủ hiệu quả, có thể dùng thêm thuốc như fludrocortisone hay midodrine. Mục đích điều trị chủ yếu để cải thiện triệu chứng để người bệnh có thể đi lại được hơn là để đạt đến một con số huyết áp nào đó. Từ khoá: hạ huyết áp tư thế đứng, rối loạn thần kinh tự động, tuổi cao, tăng huyết áp, Ổn định huyết động ở tư thế đứng được duy trì nhờ vào các đáp ứng nhanh chóng của hệ tim mạch, vốn được dẫn dắt bởi các tác động của thần kinh tự động. Ở người bình thường, tư thế đứng kích thích đường hướng tâm của thần kinh tự động, giảm tải trên các thụ thể áp lực, hậu quả là tăng dẫn truyền giao cảm ly tâm
và co mạch, thúc đẩy máu tĩnh mạch trở về tim và duy trì huyết áp bình thường. Rối loạn các cơ chế điều hoà này sẽ gây ra hạ huyết áp khi thay đổi tư thế. Hạ huyết áp tư thế đứng (HHATT) được định nghĩa là trạng thái giảm huyết áp tâm thu ³ 20mmHg hoặc giảm huyết áp tâm trương ³10 mmHg trong vòng 3 phút sau khi đứng hoặc sau khi nâng cao đầu ít nhất 60 độ.1 Nguyên nhân gây hạ huyết áp tư thế đứng
Rối loạn thần kinh tự độngnguyên phát là dạng thoái hoá thần kinh khá hiếm gặp, liên quan đến các tổn thương tế bào do xuất hiện các thể vùi giàu α-synuclein nội bào. Hai bệnh cảnh chính của dạng thoái hoá này liên quan đến vị trí của các thể vùi nội bào. Trong bệnh cảnh teo đa hệ thống (MSA, multiple system atrophy) của hệ thần kinh trung ương, các thể vùi nội bào
nói trên tập trung trong các tế bào thần kinh đệm thuộc hệ bèo vân sẽ gây ra các triệu chứng run kiểu Parkinson, tập trung ở hệ thống trám cầu tiểu não sẽ gây ra thất điều thân thể hoặc tập trung ở thân nãogây ra các rối loạn điều hoà thần kinh tự động.10Ngược lại, đối với bệnh cảnh rối loạn thần kinh tự động đơn thuần (PAF, pure autonomic failure), các thể vùi nội bào tạo thành thể Lewy trong các sợi sau hạch giao cảm ngoại vi.11 Mặc dù thể Lewy thường gắn liền với
bệnh Parkinson, bệnh cảnh rối loạn thần kinh tự động đơn thuần không rối loạn về vận động kèm theo. Rối loạn thần kinh tự động tiên phát thường nổi bật bằng tình trạng HHATT nặng nề kèm theo giảm tưới máu não đến mức gây ra triệu chứng khiến người bệnh chỉ có thể đứng thẳng trong một vài giây. Người bệnh này cũng không còn phản xạ của các thụ thể áp lực động mạch, khiến họ không thể có đáp ứng tăng nhịp tim tương xứng khi HHATT.10,11 Chẩn đoán hạ huyết áp tư thế đứng Điều trị hạ huyết áp tư thế đứng
Các biện pháp không dùng thuốc: lựa chọn điều trị hàng đầu đối với HHATT là các biện pháp không dùng thuốc (Bảng 2). Đầu tiên, cần ngừng ngay các thuốc thúc đẩy hoặc làm nặng HHATT. Người bệnh tăng huyết áp có kèm theo HHATT nên tránh dùng một số nhóm thuốc hạ áp, song không phải vì thế mà ngừng luôn điều trị huyết áp. Tiếp đó, người bệnh nên được hướng dẫn về các biện pháp để đối phó với tình trạng ứ trệ tuần hoàn ở chi dưới theo trọng lực như thay đổi từ từ khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang tư thế đứng; tránh đứng bất động lâu; đứng bắt chéo chân, ngồi xổm hoặc căng chủ động chi dưới kéo dài. Những biện pháp đơn giản này hoàn toàn có thể cải thiện tức thời tình trạng HHATT. Ngoài ra có thể sử dụng các thiết bị làm giảm ứ máu tĩnh mạch như tất/vớ ép đùi, ép hông, bó bụng (có thể ép với áp lực 30-40 mmHg lên phần dưới của cơ thể) song các thiết bị này thường khó mặc và không thoải mái khi áp dụng trong đời sống hàng ngày.22Cuối cùng, nên khuyến khích người bệnh áp dụng các biện pháp để nâng cao thể tích dịch lưu hành như ăn thêm muối (có thể tăng từ 6 đến 9 g muối mỗi ngày, thậm chí có thể uống thêm viên 1g muối NaCl trong mỗi bữa ăn nếu cần). Tuy nhiên, ăn thêm muối đơn thuần không đủ để điều trị HHATT mà thường phải phối hợp với fludrocortisone để thúc đẩy quá trình giữ muối. Nên uống thêm nước 2-3 lít mỗi ngày, trong đó uống nước nhanh (khoảng 0,5 lít trong vòng 3-4 phút) có thể dùng như một biện pháp khẩn cấp để tăng huyết áp tâm thu và làm giảm tình trạng HHATT. Hiệu quả lên huyết áp khi uống nước đạt cực đại sau khoảng 30 phút và có thể kéo dài 2 giờ nhờ đáp ứng do kích hoạt thần kinh giao cảm.23Đối với người bệnh có tăng huyết áp, ngủ trên giường dốc đầu cao hoặc kê gối cao 15-20cm là biện pháp có thể áp dụng để ngăn ngừa tình trạng giảm thể tích tuần hoàn vì giảm tác dụng lợi niệu về đêm do huyết áp.24 Nói chung, các biện pháp không dùng thuốc rất có ưu thế về giá thành/hiệu quả và đóng vai trò quan trọng trong chiến lược điều trị HHATT. Các biện pháp dùng thuốc: người HHATT nặng, khi không cải thiện nhờ các biện pháp không dùng thuốc, cần dùng thêm các thuốc (Bảng 2). Thuốc đầu tay để điều trị HHATT ở người không có tăng huyết áp hoặc suy tim là fludrocortisone (liều khởi đầu 0,1mg/ngày, có thể tăng tới 0,3mg/ngày), có tác dụng tăng thể tích tuần hoàn do kích thích tái hấp thu natri ở thận.25 Tác dụng tăng thể tích tuần hoàn do thuốc sẽ thoái triển trong vòng một vài tuần trong khi tác dụng lâu dài của thuốc là kích thích mạch máu tăng nhậy với norepinephrine và angiotensin II. Tác dụng phụ thường gặp của fludrocortisone bao gồm hạ kali máu, đau đầu, suy tim, xuất hiện tăng huyết áp mới. Ở người đã có tăng huyết áp hoặc suy tim, nên dùng các thuốc co mạch tác dụng ngắn trước khi tiến hành các hoạt động ở tư thế đứng thẳng. Hiện tại chỉ duy nhất một thuốc kích thích α1-giao cảm là midodrine được FDA công nhận để điều trị HHATT. Midodrine có thể khởi đầu điều trị với liều đơn 2,5mg/ngày và có thể tăng lên tới 10mg chia 3 lần/ngày. Nên uống midodrine 30-45 phút trước khi phải hoạt động ở tư thế đứng và tác dụng tăng huyết áp duy trì được trong 2-3 giờ. Tuy nhiên, người bệnh nên tránh ngồi hoặc nằm ngửa sau khi uống thuốc; đồng thời nên uống thuốc buổi sáng hoặc đầu giờ chiều để tránh tăng huyết áp khi nằm.25 Ở những bệnh nhân có rối loạn thần kinh tự động nguyên phát, chiến lược điều trị là sử dụng các thuốc khai thác hoạt tính giao cảm tồn dư để gây tăng huyết áp. Atomoxetine, một thuốc ức chế vận chuyển norepinephrine làm tăng huyết áp tư thế (ngồi và đứng), cải thiện triệu chứng HHATT ngay cả khi dùng với liều thấp (18mg) nhờ cơ chế tăng norepinephrine tại synap thần kinh và rất có hiệu quả ở những bệnh nhân teo đa hệ thống của hệ thần kinh trung ương do người bệnh vẫn còn tồn dư nhiều hoạt tính giao cảm.26 Yohimbine, một thuốc đối kháng α2-giao cảm, cũng có tác dụng tăng huyết áp tư thế, giảm các tiền triệu của ngất/thỉu ở bệnh nhân rối loạn thần kinh tự động nhờ cơ chế tăng dẫn truyền giao cảm trung ương và giải phóng norepinephrine từ các tế bào thần kinh sau hạch giao cảm. Tương tự như atomoxetine, tác dụng vận mạch của yohimbine được khuếch đại ở các bệnh nhân MSA.27 Các amine giống giao cảm như pseudoephedrine (30mg) cũng có hiệu quả ở bệnh nhân rối loạn thần kinh tự động.28Pyridostigmine (60mg), một chất ức chế cholinesterase, thúc đẩy dẫn truyền thần kinh qua hệ cholinergic ở hạch giao cảm, được ưa chuộng do thuốclàm tăng huyết áp tư thế đứng và cải thiện triệu chứng HHATT song không làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp ở tư thế nằm.29 Tuy nhiên tác dụng của pyridostigmine khá nhẹ và có thể không hiệu quả ở bệnh nhân rối loạn thần kinh tự động nặng.27Octreotide, một chất tương tự somatostatin (12,5–25μg, tiêm dưới da) cũng rất có hiệu quả để điều trị HHATT do co mạch các tạng và phòng ngừa hiện tượng ứ máu ở tĩnh mạch. Hiệu quả ngắn hạn của octreotide cũng tương đương với midodrine song ít được sử dụng do phải dùng đường tiêm và có những tác dụng phụ như tăng đường máu, đau bụng và ỉa lỏng.30 Ở những bệnh nhân không đáp ứng với một thuốc đơn thuần, có thể phải phối hợp thuốc. Liều thấp fludrocortisone phối hợp với midodrine có hiệu quả để cải thiện các triệu chứng HHATT song lại gây tăng huyết áp ở tư thế nằm ngửa nên cần theo dõi sát. Các thuốc kích thích giao cảm như midodrine và ephedra alkaloids có tác dụng cộng hưởng làm tăng huyết áp khi uống nhanh cùng 0,5 lít nước. Phối hợp giữa yohimbine và atomoxetine tác dụng cộng hưởng làm tăng huyết áp khi ngồi, cải thiện triệu chứng HHATT và cơ năng khi đứng ở những bệnh nhân có rối loạn thần kinh tự động ngoại vi.31 Hạ huyết áp tư thế đứng và hạ huyết áp sau ăn:ở bệnh nhân rối loạn các phản xạ tự động thường gặp tình trạng hạ huyết áp sau ăn, được định nghĩa là tình trạng tụt huyết áp tâm thu ³ 20mmHg trong vòng 2giờ sau khi ăn.32 Tình trạng sụt giảm huyết áp thường bắt đầu trong vòng 15 phút kể từ khi bắt đầu bữa ăn, đạt cực điểm sau 30-60phút và kéo dài 2giờ. Hạ huyết áp sau ăn thường kèm theo một số triệu chứng khác, ngay cả ở tư thế ngồi, như chóng mặt, buồn ngủ và có xu hướng xảy ra đồng thời với HHATT làm tăng nguy cơ ngất và ngã quỵ.33 Bệnh nhân rối loạn thần kinh tự động nguyên phát thường biểu hiện bằng những đáp ứng quá mức sau khi ăn, với mức tụt huyết áp tâm thu có thể lên tới 50mmHg. Nguyên nhân gây tụt áp sau ăn thường do nhiều yếu tố, trong đó bao gồm việc giải phóng các peptid đường tiêu hoá và tuỵ sau một bữa ăn giàu tinh bột (như polypeptide ở tuỵ, neurotensin, enteroglucagon) gây giãn mạch.32Những thuốc đối kháng với việc giải phóng các peptides đó như octreotide hay caffeine (đối kháng với adenosine) sẽ giúp điều trị hiệu quả hội chứng này.34 Acarbose hay các thuốc ức chế α-glucosidase, làm giảm hấp thu glucose ở ruột non, sẽ ngăn ngừa hiện tượng tụt huyết áp sau ăn nếu được uống 20 phút trước bữa ăn ở những bệnh nhân rối loạn thần kinh thực vật nguyên phát.35 Người cao tuổi có tăng huyết áp: đối với người tăng huyết áp, HHATT thường khiến người bệnh dừng uống thuốc hạ huyết áp để hạn chế cơn HHATT và giảm nguy cơ ngã quỵ, nhưng đây là điều rất sai lầm. Trong số các thuốc hạ áp, nhóm lợi tiểu và giãn mạch ngoại vi (chẹn α giao cảm) làm nặng thêm HHATT còn nhóm chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine không liên quan rõ rệt với HHATT.8 Ngược lại, nhóm ức chế hệ renin-angiotensin (ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1) và nhóm chẹn β giao cảm có hoạt tính kích thích giao cảm nội sinh sẽ không làm nặng tình trạng HHATT vì thế phù hợp hơn để kiểm soát huyết áp ở người cao tuổi.36 Đối với người cao tuổi <80, mức huyết áp kiểm soát bằng thuốc < 140/90mmHg làm giảm nguy cơ tử vong và biến chứng do bệnh tim mạch. Hơn nữa, tần suất HHATT và nguy cơ ngã quỵ thường thấp hơn nhiều ở nhóm được kiểm soát huyết áp so với nhóm không điều trị huyết áp.37Có thể lý giải điều này doviệc điều trị hạ áp lâu dài, đặc biệt là khi dùng nhóm ức chế men chuyển, làm tăng dòng máu lên não và khả năng giãn của động mạch cảnh.36 Hơn thế nữa, bệnh nhân tăng huyết áp không điều trị thường có tình trạng lợi tiểu về đêm do huyết áp cao, làm giảm thể tích tuần hoàn và làm trầm trọng thêm tình trạng HHATT. Do vậy, dùng thuốc hạ huyết áp hợp lý rất quan trọng đối với những đối tượng người cao tuổi, với nguyên tắc khởi đầu với liều thấp, theo dõi sát tình trạng HHATT và các tác dụng phụ khi tăng liều thuốc hạ áp. Người rối loạn thần kinh tự động nguyên phát kèm tăng huyết áp khi nằm ngửa: 50% các trường hợp rối loạn thần kinh tự động nguyên phát có biểu hiện tăng huyết áp kịch phát khi nằm ngửa, với huyết áp tâm thu ³ 150mmHg hoặc huyết áp tâm trương ³ 90mmHg.38 Tuy nhiên, tăng huyết áp khi nằm thường hay bị bỏ sót do huyết áp chủ yếu chỉ được đo ở tư thế ngồi. Hiện tượng tăng huyết áp khi nằm ngửa khiến việc dùng các thuốc hoạt mạch (để chữa HHATT) bị hạn chế, tăng tổn thương cơ quan đích và nguy cơ xuất hiện các biến cố cấp tim mạch, cũng như gây ra tình trạng lợi niệu về đêm khiến HHATT đầu buổi sáng trở nên càng trầm trọng. Do mức độ nặng của tăng huyết áp khi nằm liên quan chặt chẽ với mức độ HHATT, nên đối với nhóm bệnh nhân này, tiêu chuẩn để chẩn đoán HHATT là sự giảm sút huyết áp tâm thu ³ 30mmHg.1Điều trị tăng huyết áp hiệu quả nhất ở những bệnh nhân rối loạn thần kinh tự độngvào buổi sáng là tránh tư thế nằm ngửa, nhất là khi sử dụng các thuốc hoạt mạch hoặc thiết bị ép bụng/chi dưới(để điều trị HHATT) trong khi đa số bệnh nhânchỉ cần dùng thuốc hạ áp vào ban đêm.39 Theo dõi huyết áp 24 giờ giúp hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ở tư thế nằm, do huyết áp có thể rơi xuống mức bình thường trong đêm ở khá nhiều bệnh nhân. Các biện pháp bảo tồn không dùng thuốc để điều trị tăng huyết áp khi nằm bao gồm ăn nhẹ trước khi đi ngủ (để gây hạ huyết áp thoáng qua sau ăn) và nâng cao đầu giường 15-20 cm khi ngủ để hạ huyết áp và giảm tác dụng lợi niệu do tăng huyết áp trong đêm. Với những bệnh nhân có tăng huyết áp dai dẳng, có thể sử dụng các thuốc có tác dụng ngắn lúc đi ngủ như miếng dán nitroglycerin, sildenafil, nifedipine, clonidine và losartan.40Tất cả các thuốc này đều cho thấy hiệu quả giảm được huyết áp khi nằm ở bệnh nhân rối loạn thần kinh tự động song không một thuốc nào trong số các thuốc nói trên cải thiện được tình trạng HHATT đầu buổi sáng. Tóm lại, hạ huyết áp tư thế đứng là bệnh cảnh lâm sàng quan trọng, có tỷ lệ biến chứng/tử vong không nhỏ, đặc biệt đối với người cao tuổi. Để phát hiện sớm tình trạng HHATT, tất cả bệnh nhân có tiền triệu ngấtnặng lên khi thay đổi tư thế; có tiền sử thỉu/ngất hoặc ngã quỵ cần được đánh giá đầy đủ về huyết áp/nhịp tim theo các tư thế khi thăm khám lâm sàng thường quy. Nếu giảm đáng kể huyết áp khi đứng (> 30mmHg) mà bù trừ tăng nhịp tim không đủ (<15 chu kỳ/phút) thì người bệnh nên được gửi đi làm các xét nghiệm đánh giá chức năng thần kinh tự động. Xử trí HHATT cần tiến hành từng bước trong đó lựa chọn đầu tiên luôn là các biện pháp không dùng thuốc, tiếp theo mới là dùng thuốc, khi đó lựa chọn thuốc nào cụ thể tuỳ theo tình trạng bệnh nền. Không nên dùng fludrocortisonecho bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp hoặc suy tim. Mục tiêu cơ bản của điều trị là nhằm vào việc cải thiện triệu chứng cũng như khôi phục khả năng sinh hoạt của bệnh nhân hơn là nhằm vào việc nâng huyết áp. Đánh giá đầy đủ và điều trị HHATT hợp lý sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ ngất, ngã quỵ hay gãy xương. |