Ung thư gan nguyên phát là bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu, vấn đề điều trị bệnh lý này đang còn nhiều thách thức. Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ năm 2020, tỉ lệ sống thêm 5 năm của ung thư gan là 18%. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ của ung thư gan với tỉ lệ mắc và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư. Trong những năm gần đây, các quốc gia đều phát triển mạnh mẽ các chương trình sàng lọc nên ngày càng nhiều bệnh nhân ung thư gan được phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm.
Hình 1: Phân loại giai đoạn ung thư gan theo Barcelona
Nguồn: Llovet JM và cộng sự, J Natl Cancer Inst 100:698-711, 2008
Ung thư gan giai đoạn sớm chiếm tỉ lệ khoảng 30-40%. Các bệnh nhân này có tiên lượng tốt hơn các nhóm còn lại với tỉ lệ sống thêm 5 năm từ 30-40%. Riêng nhóm bệnh nhân được ghép gan, tỉ lệ sống thêm 5 năm có thể đạt 60-70%. Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư gan giai đoạn sớm khi có 1 khối u gan với kích thước bất kỳ hoặc không quá 3 khối u, mỗi u có đường kính dưới 3cm.
Các lựa chọn điều trị triệt căn cho ung thư gan giai đoạn sớm bao gồm: phẫu thuật cắt gan, ghép gan và đốt sóng cao tần [RFA]. Trong đó, phẫu thuật là ưu tiên hàng đầu nhưng cũng chỉ phù hợp với 30% bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm do phải đảm bảo các tiêu chuẩn lựa chọn rất chặt chẽ. Bên cạnh đó, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cũng đang là vấn đề chưa có lời giải. Khoảng 70% bệnh nhân tái phát sau mổ một vài năm; đáng chú ý hơn, tỉ lệ tái phát trong vòng 6 tháng cũng khoảng 20%.
RFA được chỉ định cho các bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm không có chỉ định phẫu thuật. Bản chất của RFA là sử dụng nhiệt để phá hủy khối u, có ưu điểm thời gian nằm viện ngắn, chi phí thấp. Tuy nhiên, đây là can thiệp có xâm lấn, lại khó tiến hành khi u nằm ở các vị trí như: sát bao gan, vòm gan, gần mạch máu và đường mật, gần cơ quan tiêu hóa [dạ dày, tá tràng] hoặc u kích thước > 3cm, nhiều vị trí. Ngoài ra, RFA còn có nguy cơ reo rắc tế bào ung thư theo đường can thiệp ra thành ngực.
Xạ trị ngoài đã được ứng dụng trong điều trị ung thư gan từ lâu, song các kỹ thuật xạ trị thường quy trước đây không được chỉ định rộng rãi do không kiểm soát được di động của khối u gan và dễ gây biến chứng suy gan. Trong những năm gần đây, kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân [Stereotactic Body Radiation Therapy - SBRT] là kỹ thuật xạ trị tiên tiến đã khắc phục được các nhược điểm nêu trên và ngày càng được áp dụng thường quy trong điều trị ung thư gan tại nhiều trung tâm xạ trị trên thế giới. Đây là phương pháp điều trị không xâm lấn, sử dụng chùm bức xạ photon để phá hủy khối u. Hơn nữa, do xạ trị SBRT kiểm soát được di động khối u gan và thực hiện dưới hướng dẫn hình ảnh nên cho phép điều trị chính xác khối u trong khi vẫn bảo vệ được các cơ quan lành. Phương pháp này có thể điều trị nhiều khối u cùng một lúc [hình 2] và đặc biệt có ưu thế đối với khối u gan nằm ở những vị trí RFA khó thực hiện. Hơn nữa, xạ trị lập thể định vị thân là phương pháp điều trị an toàn với tác dụng phụ tối thiểu khi được chỉ định đúng và tiến hành ở các trung tâm xạ trị lớn có đội ngũ nhân viên y tế trình độ cao, giàu kinh nghiệm với đầy đủ trang thiết bị cho phép thực hiện kỹ thuật.
Hình 2: Xạ trị SBRT điều trị đồng thời 3 khối u gan - Nguồn: Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện TƯQĐ 108
Các nghiên cứu điều trị SBRT ung thư gan giai đoạn sớm có tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 2 năm từ 75% đến 95%, đây là kết quả đầy hứa hẹn gần tương đương như phẫu thuật. Kết quả các nghiên cứu so sánh còn cho thấy xạ trị SBRT có tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tương đương với RFA, thậm chí tốt hơn RFA với khối u gan trên 2cm. Chính vì vậy, xạ trị SBRT có thể coi là phương pháp điều trị triệt căn cho ung thư gan giai đoạn sớm.
Hình 3: Khối u gan đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị SBRT - Nguồn: Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện TƯQĐ 108
Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 được trang bị hệ thống máy xạ trị - xạ phẫu hiện đại, đa chức năng TrueBeam có khả năng thực hiện kỹ thuật SBRT với hiệu quả và an toàn cao cho các bệnh nhân ung thư gan. Đặc biệt, trong thời gian vừa qua với sự trợ giúp của Cơ quan Năng lượng nguyên tử Quốc tế, đội ngũ nhân viên của khoa đã được chuyển giao và thực hiện kỹ thuật SBRT điều trị thành công cho nhiều bệnh nhân ung thư gan. Kỹ thuật này là một trong những kỹ thuật xạ trị tiên tiến và phức tạp nhất với giá 15.000 – 20.000 đô la Mỹ cho một lần điều trị tại nước ngoài [Mỹ, Nhật, Hàn Quốc]. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108, nhờ sự đầu tư hỗ trợ của Nhà nước, Bộ Quốc phòng và bệnh viện nên người bệnh chỉ phải chi trả 50 – 70 triệu cho một lần điều trị SBRT, chỉ bằng 1/5 so với chi phí tại nước ngoài. Trong một lần điều trị kéo dài khoảng 30 phút, người bệnh chỉ cần nằm im thoải mái thư giãn thưởng thức âm nhạc, hít thở nhẹ nhàng, không đau đớn, không khó chịu, không chảy máu. Sau đó, bệnh nhân có thể về nhà nghỉ ngơi và theo dõi, không cần cách ly với mọi người xung quanh. Có bệnh nhân đã phát biểu cảm tưởng một lần điều trị SBRT giống như là một lần đi spa thư giãn.
Hình 4: Chuyên gia Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế đến chuyển giao kỹ thuật SBRT cho Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 tháng 12/2018 - Nguồn: Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện TƯQĐ 108
Với ưu điểm là phương pháp điều trị không can thiệp với độ an toàn cao, SBRT là lựa chọn điều trị thay thế đối với bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm không có chỉ định phẫu thuật [bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh kết hợp, không có nguyện vọng phẫu thuật] hoặc vị trí không thuận lợi cho RFA. Vì vậy, xạ trị lập thể định vị thân [SBRT] sẽ là vũ khí mới mang lại niềm hy vọng cho bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm.
Hình 5: Bệnh nhân ung thư gan được điều trị bằng kỹ thuật SBRT tại Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 tháng 12/2018
Nguồn: Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện TƯQĐ 108
Bệnh nhân ung thư gan có nhu cầu tư vấn điều trị bằng kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân xin vui lòng liên hệ Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Viện Ung thư, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Số 1 Trần Hưng Đạo, Hai Bà Trưng, Hà Nội. Điện thoại: 024.62784163.
Website: //benhvien108.vn/gioi-thieu-khoa-xa-tri-xa-phau.html
Facebook: //www.facebook.com/xatri108.
Bác sỹ. Nguyễn Đình Châu
Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Viện Ung thư – Bệnh viện Trung ương quân đội 108
Biên dịch: Le Kame
Hiệu đính: BS.TS. Phạm Nguyên Quý
Xạ trị là việc sử dụng tia X năng lượng cao hoặc các loại tia khác để tiêu diệt các tế bào ung thư. Phác đồ xạ trị thường bao gồm một vài lần điều trị cụ thể, thực hiện trong một khoảng thời gian nhất định.
Mục tiêu của xạ trị
Các bác sĩ chuyên khoa xạ trị ung thư sử dụng phương pháp điều trị này để tiêu diệt các tế bào ung thư và làm chậm sự phát triển của khối u mà không làm tổn hại các mô khỏe mạnh gần đó.
Trong một số trường hợp, các bác sĩ thường khuyên nên xạ trị ngay, trước khi tiến hành các phương pháp điều trị khác. Trong một số trường hợp khác, bệnh nhân có thể được khuyên nên xạ trị sau mổ hoặc sau hóa trị. Lúc này, xạ trị được xem như là cách điều trị bổ trợ, nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại sau các biện pháp điều trị ban đầu.
Khi không thể tiêu diệt hết tế bào ung thư, bác sĩ cũng có thể sử dụng xạ trị nhằm thu nhỏ kích thước khối u và giảm triệu chứng. Cách này được gọi là liệu pháp xạ trị giảm nhẹ. Xạ trị giảm nhẹ có thể làm giảm đau và các triệu chứng khác, nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Hơn một nửa số bệnh nhân ung thư được chỉ định xạ trị trong toàn bộ quá trình điều trị của mình. Đối với một số loại ung thư, chỉ cần xạ trị cũng có thể đem lại hiệu quả lớn. Với các loại ung thư khác, xạ trị sẽ hiệu quả hơn khi sử dụng kết hợp với các phương pháp điều trị khác. Chẳng hạn như xạ trị kết hợp với phẫu thuật, hóa trị hoặc liệu pháp miễn dịch.
Xạ trị ngoài
Đây là loại xạ trị phổ biến nhất, trong đó máy phát tia xạ được đặt bên ngoài cơ thể. Trong trường hợp cần thiết, người ta có thể chiếu xạ một vùng rộng của cơ thể bệnh nhân.
Một thiết bị [có tên là máy gia tốc tuyến tính] sẽ tạo ra chùm tia X hoặc chùm hạt photon sử dụng trong xạ trị. Phần mềm máy tính đặc biệt sẽ điều chỉnh kích thước và hình dạng của chùm tia, nhằm chiếu xạ vào khối u nhưng hạn chế tối đa việc chiếu vào các mô khỏe mạnh gần kề.
Việc xạ trị được tiến hành hầu như hàng ngày trong khoảng một vài tuần. Trong trường hợp xạ trị ở một số vị trí đặc biệt như đầu, cổ hoặc não, người ta thường sử dụng các gá hoặc mặt nạ nhựa để giữ cố định các bộ phận này của bệnh nhân trong suốt quá trình chiếu xạ.
Các loại xạ trị bằng chùm tia từ bên ngoài bao gồm
Kỹ thuật xạ trị ba chiều theo hình dạng khối u [Three-dimensional conformal radiation therapy, 3D-CRT]: Đối với loại xạ trị này, hình ảnh 3 chiều chi tiết của khối u được xác định, thường là từ thông tin của chụp cắt lớp vi tính [CT] hoặc chụp ảnh cộng hưởng từ [MRI]. Việc sử dụng các hình ảnh này cho phép lên kế hoạch xạ trị chính xác hơn. Bác sĩ cũng có thể yên tâm xạ với liều đủ cao mà vẫn đảm bảo hạn chế tác dụng phụ. Ví dụ, sau khi xạ trị cho ung thư ở đầu và cổ bệnh nhân thường cảm thấy khô miệng nhưng kỹ thuật 3D-CRT có thể hạn chế ảnh hưởng tia xạ lên tuyến nước bọt, nhờ đó giảm hiện tượng khô miệng.
Xạ trị điều biến liều [Intensity modulated radiation therapy, IMRT]: Đây là một biến thể phức tạp từ kỹ thuật 3D-CRT. Không giống như 3D-CRT thông thường trong đó cường độ các chùm tia là không đổi, trong kỹ thuật IMRT, cường độ xạ trị trong mỗi chùm tia được thay đổi. Kỹ thuật IMRT nhắm chùm tia bức xạ vào khối u và tránh các mô lành tốt hơn so với kỹ thuật 3D-CRT thông thường.
Xạ trị bằng chùm proton [Proton beam therapy]: Phương pháp này sử dụng các chùm hạt proton chứ không sử dụng tia X. Một proton là một hạt tích điện dương. Với năng lượng cao, tia proton có thể tiêu diệt các tế bào ung thư. Không giống như tia X, xạ trị bằng chùm proton không bức xạ ra ngoài khối u nên hạn chế ảnh hưởng lên mô lành tốt hơn. Hiện nay, các bác sĩ sử dụng liệu pháp xạ trị proton để điều trị một số loại ung thư nhất định. Phương pháp này còn tương đối mới và đòi hỏi thiết bị đặc biệt nên chưa được triển khai ở tất cả các trung tâm y tế.
Xạ trị dựa trên hình ảnh [Image-guided radiation therapy, IGRT]: Liệu pháp này cho phép bác sĩ chụp hình bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị. Những hình ảnh này sau đó có thể được so sánh với những hình ảnh ban đầu sử dụng khi lên kế hoạch điều trị. Nó cho phép xác định khối u mục tiêu và giúp hạn chế thiệt hại lên mô lành tốt hơn.
Liệu pháp xạ trị lập thể [Stereotactic radiation therapy, còn hay được gọi là Gamma Knife radiosurgery]: Liệu pháp này có thể hướng một lượng tia xạ lớn chính xác đến một vùng u nhỏ. Bệnh nhân phải được giữ nguyên vị trí trong khi xạ trị. Người ta có thể sử dụng khung gá đầu hoặc khuôn cơ thể để hạn chế xê dịch. Liệu pháp này thường được thực hiện 1 lần hoặc một số ít lần và có chỉ định nghiêm ngặt.
Xạ trị trong
Xạ trị trong sử dụng bức xạ từ các nguồn phóng xạ nhỏ đặt bên trong cơ thể. Nguồn bức xạ có thể trông giống như một hạt gạo nhỏ, một viên thuốc hoặc một sợi dây. Bác sĩ sẽ cấy ghép vào bên trong hoặc xung quanh khối u. Nếu cần thiết bác sĩ sẽ gây mê bệnh nhân hoặc gây tê vùng cần thiết trong khi cấy ghép hệ thống phóng xạ. Mặc dù bức xạ gần tế bào đích và không phóng xa khỏi khu vực đó, một vài tế bào bình thường vẫn có thể bị phá hủy và một số tác dụng phụ vẫn có thể xảy ra.
Nguồn xạ trong sẽ được cấy/đặt tạm thời hoặc vĩnh viễn/dài lâu. Sau khi kết thúc, nguồn bức xạ sẽ biến mất và những gì còn sót lại hoàn toàn vô hại với bệnh nhân.
Các loại xạ trị bên trong bao gồm
Cấy vĩnh viễn: Các viên nang vỏ thép, chứa hoạt chất phóng xạ có kích thước nhỏ cỡ hạt gạo được cấy ghép vào cơ thể để tạo ra bức xạ xung quanh khu vực cấy ghép. Tuy nhiên, một số bức xạ có thể thoát ra ngoài cơ thể bệnh nhân. Vì thế, cần có các biện pháp an toàn để bảo vệ người khác khỏi tiếp xúc với bức xạ. Theo thời gian, các viên nang cấy ghép sẽ không còn phát xạ nữa mặc dù vẫn được giữa nguyên trong cơ thể.
Cấy tạm thời: Dạng này được thực hiện theo một trong những cách sau:
- Sử dụng kim.
- Sử dụng ống thông/catheter.
- Sử dụng một số dụng cụ đặc biệt khác.
Bức xạ sẽ được duy trì trong cơ thể từ vài phút đến vài ngày. Hầu hết bệnh nhân nhận xạ trị loại này trong vài phút. Đôi khi, bệnh nhân được xạ trị trong trong thời gian lâu hơn. Khi đó, họ cần được cách ly trong một phòng riêng để giúp người khác hạn chế tiếp xúc với nguồn xạ.
Một số liệu pháp trị xạ khác
Liệu pháp xạ trị trong phẫu thuật [IORT]: Phương pháp này tiến hành xạ trị vào khối u trong ca mổ, bằng cách sử dụng chùm tia ngoài hoặc xạ trị bên trong. Các bác sĩ phẫu thuật sẽ có thể di chuyển các mô khỏe mạnh ra xa khối u trước khi xạ trị vào chúng. Điều trị này đặc biệt hữu ích khi các cơ quan quan trọng nằm gần với khối u.
Liệu pháp xạ trị toàn thân: Bệnh nhân uống hoặc được tiêm chất phóng xạ nhắm vào các tế bào ung thư. Chất phóng xạ sẽ đi ra khỏi cơ thể qua tuyến nước bọt, mồ hôi và nước tiểu. Những chất thải này có tính phóng xạ. Vì thế, những người tiếp xúc gần với bệnh nhân nên thực hiện các biện pháp an toàn do nhóm chăm sóc sức khỏe khuyến cáo.
Liệu pháp phóng xạ miễn dịch [Radioimmunotherapy]: Đây cũng là một dạng xạ trị toàn thân, sử dụng các kháng thể đơn dòng giúp mang bức xạ trực tiếp đến tế bào ung thư. Liệu pháp này cung cấp liều xạ thấp, trực tiếp tới khối u và không ảnh hưởng đến các tế bào không phải ung thư.
Thuốc radiosensitizers [tăng cảm xạ] và radioprotectors [giảm cảm xạ]. Đây là các phương pháp mới đang được nghiên cứu. Radiosensitizers như fluorouracil [5-FU, Adrucil] và cisplatin [Platinol] là những thuốc làm cho tế bào khối u nhạy hơn với xạ trị. Kết hợp xạ trị với radiosensitizers có thể tiêu diệt tế bào khối u tốt hơn. Radioprotectors như amifostine [Ethyol] là những thuốc chống phóng xạ, chúng bảo vệ các mô lành gần vùng xạ trị.
An toàn cho bệnh nhân và gia đình
Trong hơn 100 năm qua, các bác sỹ đã tiến hành các phương pháp xạ trị để điều trị ung thư một cách an toàn và hiệu quả.
Mặc dù xạ trị có thể làm tăng nhẹ nguy cơ mắc một loại ung thư khác, đối với nhiều người, phương pháp này vẫn cần thiết vì giúp loại bỏ/ kiểm soát ung thư hiện tại. Lợi ích này rõ ràng lớn hơn tác hại gây ung thư khác vì nguy cơ này thấp và chỉ xảy ra trong tương lai xa.
Khi xạ trị bằng nguồn xạ từ bên ngoài, bệnh nhân KHÔNG trở thành một nguồn phóng xạ, và mọi bức xạ thực hiện trong phòng điều trị. Tuy nhiên, khi xạ trị bằng nguồn đặt bên trong cơ thể, bệnh nhân trở thành một nguồn phát xạ. Do đó, người thân và khách đến thăm nên tuân theo các biện pháp an toàn sau:
- Không đến thăm bệnh nhân nếu bạn đang mang thai hoặc dưới 18 tuổi.
- Đứng cách giường của bệnh nhân ít nhất 2 mét [> 6 feet].
- Hạn chế thời gian tiếp xúc với bệnh nhân dưới 30 phút/ngày.
Nếu dùng phương pháp cấy nguồn xạ lâu dài trong cơ thể, bệnh nhân sẽ vẫn phát phóng xạ sau khi rời viện. Vì thế, trong vòng 2 tháng sau đó, bệnh nhân không nên tiếp xúc hoặc ở gần trẻ em hoặc phụ nữ mang thai quá 5 phút.
Ngoài ra, những bệnh nhân đã qua xạ trị toàn thân nên sử dụng biện pháp phòng ngừa an toàn. Trong vài ngày đầu sau điều trị, bênh nhân nên lưu ý:
- Rửa tay kỹ sau khi đi vệ sinh.
- Sử dụng dụng cụ và khăn tắm riêng.
- Uống nhiều nước để thải chất phóng xạ còn lại ra khỏi cơ thể.
- Tránh quan hệ tình dục.
- Giảm thiểu tiếp xúc với trẻ sơ sinh, trẻ em và phụ nữ mang thai.
Tài liệu tham khảo
//www.cancer.net/navigating-cancer-care/how-cancer-treated/radiation-therapy/understanding-radiation-therapy