Tài liệu môn chăm sóc sức khỏe phụ nữ bà mẹ và gia đình
|
 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH TÂY ===***=== BÀI GIẢNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ BÀ MẸ VÀ GIA ĐÌNH (TÀI LIỆU PHÁT TAY-DÙNG CHO ĐHĐDLTTC) NGƯỜI SOẠN BÀI GIẢNG TTƯT.ThS.GVC. Dương Thị Mỹ Nhân Khoa Điều dưỡng – Trường Đại học Thành Tây NĂM HỌC 2017 NỘI DUNG HỌC PHẦN
BÀI GIẢNG HIỆN TƯỢNG THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG Thời gian: 2 tiết MỤC TIÊU: 1- So sánh được sự phát triển, cấu tạo và đặc điểm của tinh trùng và noãn bào. 2- Trình bày được sự thụ tinh, sự di chuyển và làm tổ của trứng. 3- Trình bày được sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng. 1. SỰ THỤ TINH Sự thụ tinh chỉ xảy ra khi có sự kết hợp giữa 1 tế bào (giao tử) đực (tinh trùng) và 1 tế bào (giao tử) cái (noãn). 1.1. Tinh trùng - Nơi sản sinh: Tinh trùng được sản sinh ra từ tinh hoàn. Sau nhiều lần phân chia (phân bào) trở thành tinh trùng loại 23, X hoặc 23,Y. - Hình thể cấu tạo: có 3 phần. + Đầu: Hình bầu dục, phần trước của đầu có nguyên sinh chất, phần sau là một nhân to có chứa các nhiễm sắc thể. + Thân: giữa có dây trục nằm giữa các dây xoắn ốc, gần đầu có trung thể. + Đuôi: Dài, ở giữa có dây trục. - Tinh trùng được giải phóng ra khỏi đường sinh dục của nam giới trong một chất dịch gọi là tinh dịch. - Đặc điểm của tinh dịch theo tiêu chuẩn của WHO, được coi là bình thường khi: + Số lượng tinh dịch của 1 lần phóng tinh trung bình từ 3 – 5 ml (tối thiểu 2 ml). + Thời gian ly giải (loãng ra): 30 phút. pH: 7,2 - 8,0 + Số lượng khoảng từ 60-120 triệu tinh trùng/1ml tinh dịch (tối thiểu 40. 106/ml) + Chiều dài của tinh trùng: 65 micromet. + Tỷ lệ hoạt động lúc mới phóng tinh > 80% (tối thiểu 75%). + Trong đó: tỷ lệ di chuyển nhanh + chậm 50% + Tốc độ tinh trùng di chuyển mỗi phút từ 1,5 - 2,5mm. + Số lượng bạch cầu trong mỗi ml tinh dịch không được quá 1.106/ml - Thời gian sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào pH của môi trường: có thể sống được 2- 3 ngày. - Dị dạng về hình thể tinh trùng: tỷ lệ dị dạng thường không quá 30%. 1.2. Noãn bào: - Noãn bào được sản sinh ra từ buồng trứng. Từ những tế bào mầm của buồng trứng, noãn nguyên bào (bọc noãn nguyên thủy) được hình thành có 46, XX nhiễm sắc thể, qua nhiều lần phân bào và biệt hoá để trở thành noãn trưởng thành có 23, X nhiễm sắc thể. - Số lượng của noãn nguyên bào giảm dần theo lứa tuổi: + Buồng trứng của 1 em bé gái mới đẻ có từ 1.200.000 -1.500.000 bọc noãn nguyên thủy. + Đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng vài ngàn. Trong số này chỉ có 400- 450 noãn phát triển tới trưởng thành trong các chu kỳ kinh, còn phần lớn các nang noãn sẽ thoái hóa và teo đi trong suốt cuộc đời của người phụ nữ từ khi dậy thì tới khi mãn kinh. - Cấu tạo noãn bào trưởng thành: có đường kính từ 100 -150 micromet. Ngoài cùng là màng trong suốt, giữa có nguyên sinh chất và 1 nhân to lệch sang 1 bên, xung quanh có các tế bào hạt bao bọc. Noãn bào trưởng thành nằm trong bọc noãn gọi là bọc De Graaf. - Đời sống của noãn: Nếu không có thụ tinh noãn chỉ có thể sống được từ 12- 24 giờ sau phóng noãn. 1.3. Sự phóng noãn và thụ tinh: - Vào khoảng ngày 14 của vòng kinh 28 ngày, một noãn bào trưởng thành nằm trong bọc De Graaf. Khi bọc De Graaf vỡ, noãn bào được phóng ra ngoài. Khi đó loa vòi tử cung đã đón sẵn, hứng lấy noãn và noãn sẽ di chuyển dần vào tới 1/3 ngoài của vòi tử cung để gặp tinh trùng. - Tinh trùng sẽ di chuyển về phía cổ tử cung, đến buồng tử cung, ra vòi tử cung để gặp noãn. Hiện tượng thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi tử cung. - Đầu tiên các tinh trùng vây quanh noãn, tiết ra men Hyaluronidaza để phá lớp tế bào hạt và màng trong suốt rồi chui vào trong lòng noãn. - Thường chỉ có 1 tinh trùng duy nhất chui vào noãn, chỉ có đầu tồn tại còn các phần khác sẽ tiêu đi. - Sự kết hợp nhân giữa tinh trùng và noãn sẽ xảy ra. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính Y, tế bào hợp nhất sẽ có cặp nhiễm sắc thể giới tính là XY (Thai trai). Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X, tế bào hợp nhất sẽ có cặp nhiễm sắc thể giới tính là mang XX (thai gái) 2. SỰ DI CHUYỂN CỦA TRỨNG - Noãn sau khi đã thụ tinh gọi là trứng. Trứng từ 1/3 ngoài vòi tử cung di chuyển trong vòi tử cung về làm tổ ở buồng tử cung. Sự di chuyển này chủ yếu nhờ nhu động của vòi tử cung. - Thời gian di chuyển từ 1/3 ngoài vòi tử cung đến buồng tử cung khoảng 4 - 7 ngày. Trong thời gian di chuyển, trứng phân bào rất nhanh. Từ một tế bào mầm, phân chia thành 2, rồi thành 4 tế bào mầm bằng nhau. Sau đó lại phân chia thành 8 tế bào mầm: 4 tế bào mầm to, 4 tế bào mầm nhỏ. Sau 4 lần phân chia sẽ trở thành một khối có 16 tế bào có hình dạng giống quả dâu (phôi dâu) vào ngày thứ 6, thứ 7 kể từ khi phóng noãn. - Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh bao quanh lớp tế bào mầm to tạo thành lá nuôi. Lá nuôi sau này sẽ phát triển thành trung sản mạc có tác dụng nuôi dưỡng thai. - Các tế bào mầm to ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau này sẽ phát triển thành thai nhi. 3. SỰ LÀM TỔ CỦA TRỨNG - Trứng vào đến buồng tử cung, tiếp xúc với niêm mạc tử cung từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 tức là ngày thứ 20 đến 22 của vòng kinh. Lúc ấy niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để chuẩn bị nhận trứng làm tổ. - Trứng tiết ra chất men làm tiêu lớp biểu mô của niêm mạc tử cung, rồi tiến sâu vào niêm mạc. Sau 12 ngày trứng làm tổ xong, trung sản mạc đã biệt hoá thành 2 lớp tế bào (Hội bào, tế bào Langhans) và hình thành những gai rau đầu tiên. - Trứng làm tổ ở đáy của tử cung và mặt sau nhiều hơn mặt trước tử cung. 4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG VÀ PHẦN PHỤ CỦA TRỨNG 4.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức: Được tính từ khi trứng được thụ tinh đến tuần thứ 12 của thai nhi. 4.1.1. Sự hình thành bào thai: Bào thai hình thành từ tế bào mầm to: - Vào ngày thứ 6, thứ 7 (Kể từ khi thụ tinh) lớp tế bào mầm to biệt hoá thành lá thai trong, sau này sẽ hình thành nên hệ tiêu hoá, hệ hô hấp. - Đến ngày thứ 8 tiếp tục biệt hoá thành lá thai ngoài, sau này hình thành hệ thống thần kinh và da. - Vào tuần lễ thứ 3 phát triển thêm lá thai giữa, sau này hình thành nên hệ thống cơ, xương, tuần hoàn, tiết niệu và tổ chức liên kết. - Bào thai cong hình lưng tôm, về phía bụng của bào thai phát sinh ra nang rốn có vai trò dinh dưỡng của bào thai. Từ các cung động mạch của thai, các mạch máu phát ra đi vào nang rốn, lấy các chất dinh dưỡng về nuôi thai, đó là hệ tuần hoàn thứ nhất hay hệ tuần hoàn nang rốn. - Về sau ở phía bụng và đuôi của bào thai lại mọc ra 1 túi khác gọi là nang niệu. Trong nang này có phần cuối của động mạch chủ. Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức tuần hoàn nang niệu chỉ mới bắt đầu hoạt động . 4.1.2. Sự phát triển của phần phụ thai: - Nội sản mạc: Về phía lưng bào thai 1 số tế bào tan đi tạo thành 1 buồng gọi là buồng ối, trong buồng ối có chứa nước ối. Thành buồng ối gọi là nội sản mạc - Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc. Trung sản mạc làm thành các chân giả vây quanh bào thai. Thời kỳ này gọi là thời kỳ rau toàn diÖn. - Ngoại sản mạc: Trong khi trứng phát triển và làm tổ niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung chỉ liên quan với tử cung, ngoại sản mạc trứng chỉ liên quan với trứng, ngoại sản mạc tử cung rau là phần xen giữa lớp cơ tử cung và trứng 4.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: 4.2.1. Sự phát triển của thai: - Trong thời kỳ này bào thai gọi là thai nhi, nó đã có đủ các bộ phận chỉ còn việc lớn là hoàn chỉnh tổ chức. - Cũng trong thời kỳ này hệ tuần hoàn nang rốn teo đi, hệ tuần hoàn nang niệu thay thế, về sau hệ tuần hoàn nang niệu cũng teo, chỉ còn lại các mạch máu đó là động mạch và tĩnh mạch rốn. 4.2.2. Sự phát triển của phần phụ: - Nội sản mạc: Ngày càng phát triển, buồng ối rộng ra và bao quanh khắp thai nhi, thai nhi hoàn toàn nằm trong nước ối. - Trung sản mạc: phần lớn các chân giả sẽ tan đi trung sản mạc trở thành một màng nhẵn, phần liên quan với ngoại sản mạc tử cung - rau phát triển thành các gai rau. Các gai rau đục thủng niêm mạc tử cung làm thành các hồ huyết. Sự trao đổi dinh dưỡng, oxy, cacbonic, các chất cặn bã giữa mẹ và thai nhi diễn ra ở đây. - Ngoại sản mạc: Ngoại sản mạc trứng teo mỏng, ngoại sản mạc tử cung cũng teo mỏng và gần đến đủ tháng 2 lớp này hợp làm 1 và chỉ còn lơ thơ từng đám. Ngoại sản mạc tử cung rau tiếp tục phát triển và bị gai rau đục thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có máu từ các nhánh của động mạch tử cung chảy tới. Sau khi trao đổi dinh dưỡng máu lại theo tĩnh mạch tử cung về tuần hoàn mẹ. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Nêu cấu tạo của tinh trùng. 2. Nêu đặc điểm của tinh dịch theo tiêu chuẩn của WHO. 3. Nêu cấu tạo và đặc điểm của noãn bào. 4. Trình bày sự phóng noãn và thụ tinh. 5. Nêu sự di chuyển của trứng. 6. Trình bày sự làm tổ của trứng. 7. Trình bày sự phát triển của bào thai trong thời kỳ sắp xếp tổ chức. 8. Trình bày sự phát triển phần phụ của thai trong thời kỳ sắp xếp tổ chức. 9. Trình bày sự phát triển của thai trong thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức. 10. Trình bày sự phát triển phần phụ của thai trong thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức.
PHẦN PHỤ CỦA THAI NHI ĐỦ THÁNG MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1- Trình bày được đặc điểm chung, đặc điểm giải phẫu, đặc điểm chu kỳ lưu thông máu trong tuần hoàn rau thai nhi. 2- Trình bày được đặc điểm sinh lý hô hấp, tiêu hoá, bài tiết của thai nhi đủ tháng. 3- Trình bày được tính chất các màng thai, đặc điểm hình thể ngoài, cấu tạo và nhiệm vụ của bánh rau. 4- Trình bày được tính chất và vai trò sinh lý của nước ối. PHẦN 1: THAI NHI ĐỦ THÁNG 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Thai nhi đủ tháng có trọng lượng trung bình 3000gr - Chiều dài trung bình 50cm - Thời gian sống trong buồng tử cung hết tuần 37 đến hết tuần thứ 41. - Lúc đẻ ra trẻ đủ tháng bình thường có da hồng hào, khóc to - Móng tay dài hơn đầu ngón tay - Trên vai, cổ có ít lông tơ - Tóc dài hơn 1cm. - Rốn nằm giữa xương ức và xương mu. - Bộ phận sinh dục phát triển đầy đủ, trẻ trai tinh hoàn đã xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn trùm lên môi nhỏ. 2. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU Về giải phẫu của thai nhi đủ tháng chỉ đề cập đến những phần có liên quan đến sản khoa, đặc biệt đầu là phần quan trọng nhất. 2.1. Đầu Đầu thai nhi đủ tháng là bộ phận cần chú ý trong cơ chế đẻ vì đầu là phần to và rắn nhất, các đường kính khó thu nhỏ lại nhất. Đầu gồm 2 phần: Phần sọ và phần mặt, phần mặt không có gì đặc biệt đối với sản khoa, phần sọ gồm 2 vùng: vùng đáy sọ và vùng đỉnh sọ. 2.1.1. Vùng đáy sọ Gồm một phần của các xương trán, xương thái dương, xương chẩm và các xương bướm, xương sàng. Vùng đáy sọ không thu lại được, vì vậy trong các trường hợp thai chết, đầu khó ra phải dùng kìm để bóp nát đáy sọ. 2.1.2. Vùng đỉnh sọ * Đường kính trước sau: - Đường kính dưới chẩm - thóp trước: dài 9,5 cm, là đường kính lọt của ngôi đầu cúi tốt (ngôi chẩmn). - Đường kính dưới chẩm - trán: dài 11 cm, đầu cúi vừa. - Đường kính chẩm - trán: dài 11,5 cm, đầu không cúi không ngửa. - Đường kính chẩm - cằm: dài 13 cm, đường kính của ngôi thóp trước. - Đường kính trên chẩm - cằm: Là đường kính trước sau lớn nhất, dài 13,5 cm, đường kính của ngôi trán. * Đường kính thẳng đứng: Đường kính dưới cằm - thóp trước: dài 9,5 cm, là đường kính lọt của ngôi đầu ngửa đó là ngôi mặt. * Đường kính ngang: - Đường kính hai đỉnh: dài 9,5 cm, là đường kính ngang lớn nhất. - Đường kính hai thái dương: dài 8 cm. * Các chu vi vòng đầu: - Vòng đầu lớn: Đo qua đường kính trên chẩm - cằm, dài 38 cm. - Vòng đầu bé: Đo qua đường kính dưới chẩm - thóp trước, dài 33 cm. 2.1.4. Các phần khác của thai * Cổ: Nhờ các khớp sống cổ, đầu thai nhi có thể quay 1800, cúi, ngửa và nghiêng một cách dễ dàng. Cổ chịu sức kéo là 50 kg, nếu quá lực đó cột sống cổ có thể bị gãy. * Thân và chi: Có 4 đường kính cần nhớ: - Đường kính hai mỏm vai: dài 12 cm, khi lọt thu hẹp lại còn 9 cm. - Đường kính cùng - chày: dài 8 cm (đường kính lọt của ngôi mông hoàn toàn). - Đường kính cùng - mu: dài 6 cm (đường kính lọt của ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông). - Đường kính hai ụ đùi: dài 9 cm 3. ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH LÝ Thai sống trong tử cung phụ thuộc vào người mẹ, nghĩa là sống nhờ vào mẹ qua hệ tuần hoàn rau. Do đó, các bộ máy hô hấp và tuần hoàn có những đặc điểm khác người lớn. 3.1. Tuần hoàn: Từ cuối tháng thứ 2 trở đi thai nhi sống với hệ tuần hoàn thứ 2 (tức là hệ tuần hoàn rau thai). Đặc điểm hệ tuần hoàn rau thai: - Tim có 4 buồng: 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất, nhưng đặc biệt là hai tâm nhĩ thông với nhau bởi lỗ Botal. - Động mạch chủ thông với động mạch phổi bởi ống động mạch. - Động mạch chủ cho động mạch chậu gốc, từ động mạch chậu cho 2 động mạch rốn đi đến bánh rau để chia ra các mạch nhỏ tới các gai rau, động mạch rốn mang máu đen (máu chứa nhiều CO2). - Từ bánh rau cho tĩnh mạch rốn mang máu đỏ (máu có nhiều O2) đi tới tĩnh mạch chủ dưới và vào gan. * Chu kỳ lưu thông của máu: Máu đỏ từ các mạch gai rau chứa đựng các chất dinh dưỡng và oxy đi vào thai nhi bằng tĩnh mạch rốn. Khi tới tĩnh mạch chủ dưới máu đỏ sẽ pha trộn với máu đen từ nửa dưới cơ thể để cùng đổ về tĩnh mạch chủ, đồng thời một nhánh nữa đi vào gan và đổ về tĩnh mạch chủ trên rồi đổ về tâm nhĩ phải, ở tâm nhĩ phải máu đi theo 2 đường: + Máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải vào động mạch phổi rồi lên phổi, nhưng phổi chưa hoạt động nên chỉ có một ít máu lên phổi để nuôi dưỡng phổi, còn phần lớn máu theo ống động mạch để đi vào động mạch chủ. + Một phần máu qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái, xuống tâm thất trái rồi theo động mạch chủ đi nuôi cơ thể, còn chất cặn bã và CO2 theo động mạch rốn về bánh rau để đào thải và trao đổi. Sau khi đẻ thai ra ngoài, thai được gọi là trẻ sơ sinh. Trẻ bắt đầu thở và hệ tuần hoàn thứ 3 (hệ tuần hoàn vĩnh viễn) cũng bắt đầu từ đó. Lỗ Botal đóng lại, ống động mạch tắc, các mạch máu rốn thôi làm việc, trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn giống như của người lớn. 3.2. Hô hấp - Thai nhi nằm ở trong buồng tử cung, nó sử dụng oxy của mẹ do tĩnh mạch rốn mang đến, còn CO theo động mạch rốn về cơ thể mẹ. Phổi lúc này chưa hoạt động, thai nhi chưa thở nên phổi là một tổ chức đặc, nếu thả xuống nước thì chìm. 3.3. Tiêu hoá - Các chất dinh dưỡng mà thai nhi nhận được là do từ người mẹ truyền đến qua bánh rau. Bộ máy tiêu hoá chưa hoạt động, trong ống tiêu hoá của thai nhi có phân su, đó là một chất dịch đặc sánh, mầu xanh đen, không có vi khuẩn, thành phần gồm có: Các chất nhầy của niêm mạc dạ dày và ruột tiết ra, chất mật do gan tiết ra, một ít thành phần nước ối do thai nhi uống vào, một ít tế bào bong ra từ ống tiêu hoá. - Dung tích dạ dày từ 35- 40 ml, ruột non dài 2m, đại tràng dài 0,5 m. 3.4. Bài tiết - Da bắt đầu bài tiết từ tháng thứ 5: Da tiết ra chất nhờn và các chất bã. - Thận cũng bài tiết ra nước tiểu. Điều này được xác minh vì có nước tiểu trong bàng quang khi thai mới lọt lòng mẹ và trong nước ối cũng có một phần nước tiểu thai nhi bài tiết ra. Một vài trường hợp bệnh lý về thận như thận ứ nước,... sẽ dẫn đến bệnh lý của nước ối (thiểu ối). PHẦN 2: PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG CỦA THAI 1. CÁC MÀNG THAI Gồm có 3 màng, từ ngoài vào là ngoại sản mạc, trung sản mạc và nội sản mạc. 1.1. Ngoại sản mạc - Gồm có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung - rau. - Trong thời kỳ thai đủ tháng ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung kết hợp với nhau thành một màng thống nhất, màng này teo mỏng, màu vàng nhạt, hơi sần sùi. - Ngoại sản mạc tử cung - rau phát triển rất dày và có 3 lớp: lớp đáy, lớp xốp, lớp đặc. Lớp xốp là đường bong của bánh rau sau này 1.2. Trung sản mạc - Trung sản mạc phát triển không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau, phần còn lại teo mỏng chỉ còn là màng bao bọc bên ngoài nội sản mạc. Màng này có tính chất không thấm nước nhưng rất dễ rách. Vì vậy, nước ối thấm qua nội sản mạc bị giữ lại giữa nội và trung sản mạc, khi chuyển dạ lớp trung sản mạc này có thể bị rách, phần nước ối này chảy ra, gọi là vỡ ối nội - trung sản mạc (rỉ ối). 1.3. Nội sản mạc - Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, xung quanh dây rau và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc có tính chất là rất dai nhưng dễ thấm nước. Vì tính chất đặc biệt đó mà nội sản mạc có thể bảo vệ thai, nếu nội sản mạc bị rách tức là vỡ ối, dễ đưa đến nhiễm khuẩn ối và làm thai suy. 2. BÁNH RAU 2.1. Hình thể ngoài - Hình đĩa úp vào mặt trong tử cung, đường kính từ 15- 20 cm, chỗ dầy nhất ở giữa là 2- 3 cm, chỗ mỏng nhất ở xung quanh là 0, 5 cm. - Trọng lượng của bánh rau bằng 1/6 trọng lượng của thai nhi đủ tháng. - Bánh rau có hai mặt: Mặt về phía buồng ối thì nhẵn được nội sản mạc bao phủ và có dây rốn bám vào, còn mặt kia là mặt bám vào tử cung, gồm các múi rau hình đa giác khoảng 15 đến 20 múi cách nhau bằng những rãnh mặt này gọi là mặt ngoại sản mạc. 2.2. Cấu tạo của bánh rau: Cấu tạo của bánh rau gồm 2 phần: phần thuộc về mẹ và phần thuộc về thai. Phần thuộc về mẹ: (ngoại sản mạc tử cung rau): Phần này có 2 lớp: Lớp đặc và lớp xốp được tạo bởi những ống tuyến phì đại có nhiều mạch máu đó là vùng rau bong sau này. Trong lớp đặc có các sản bào, lớp đặc này còn gọi là lá nền, các gai rau khi tới lá nền làm thành những ổ chảy máu, các mạch máu tử cung rau ở người mẹ len giữa các sản bào tới các ổ xung huyết giữa lá nền và lớp đệm ở thai tạo nên những hồ huyết. Phần thuộc về thai: (trung sản mạc) - Phần này bao gồm lớp đệm và gai rau, có 2 loại gai rau: Gai rau bám là gai rau dính vào các lá nền, còn gai rau dinh dưỡng là các gai rau bơi tự do lơ lửng trong các hồ huyết người mẹ. - Gai rau là đơn vị chủ yếu của bánh rau, mỗi gai rau có một trục liên kết có mạch máu và phủ bởi hai lớp tế bào lớp ngoài cùng là lớp hợp bào lớp trong cùng là lớp tế bào langhans. Các lớp này mỏng dần khi thai gần tới đủ tháng. 2.3. Nhiệm vụ của bánh rau Bánh rau có 2 nhiệm vụ chính là trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và thai và nhiệm vụ nội tiết. 2.3.1. Trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và thai Hai hệ thống tuần hoàn giữa mẹ và thai không trực tiếp thông với nhau mà cách nhau bởi thành mao mạch mỏng và biểu mô của gai rau. Diện trao đổi chất rất lớn. Trong những giai đoạn đầu của thời kỳ thai nghén, rau thai phát triển rất mạnh để nuôi dưỡng thai. Nó tham gia chuyển hoá và tổng hợp một số chất dinh dưỡng để dễ dàng qua được gai rau vào thai, đảm bảo cho thai sống và phát triển. Ngoài ra rau thai còn có các vai trò quan trọng khác là: - Vai trò hô hấp: Trao đổi khí: Khi còn nằm trong tử cung mức tiêu thụ oxy của thai tương đối ít vì không có quá trình bốc hơiK, không mất nhiệt và cơ thể hoạt động ít. Máu thai nhận O2 và thải CO2 vào máu mẹ trong hồ huyết. O2 và CO2 khuếch tán qua gai rau nhờ áp suất riêng của từng chất. - Vai trò dinh dưỡng: Trao đổi chất và muối khoáng: các chất cần cho năng lượng và tạo hình thai sẽ được đưa từ mẹ vào thai nhờ hoạt động tích cực của gai rau: + Nước và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu. + Gluxit và các loại Vitamin B, C, D đều qua được rau thai. + Protein không qua được rau thai mà rau phân huỷ Protein thành Axit amin để qua rau, sau đó tổng hợp lại thành Protein đặc hiệu cho thai. + Lipit không qua được rau thai hoặc qua được rất hạn chế vì vậy thai thường thiếu các loại Vitamin tan trong dầu như Vitamin K làm cho trẻ sơ sinh có tình trạng thiếu Protrombin sinh lý. - Vai trò bảo vệ: + Các loại thuốc dùng cho mẹ: Như rượu, các chất kích thích có thuốc phiện, thuốc mê, thạch tín, kháng sinh, đều có thể qua rau thai. Riêng có chất thuỷ ngân bị giữ lại ở các gai rau. + Kháng nguyên và kháng thể: Đều qua được rau thai nên trẻ sơ sinh trong 6 tháng đầu không bị mắc bệnh vì còn kháng thể của mẹ (riêng đối với trường hợp bất đồng giữa máu mẹ và máu con thì kháng thể của mẹ sẽ gây sẩy thai). + Một số vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn: qua rau thai bất cứ giai đoạn nào và gây tác hại xấu đối với thai. Vì vậy người mẹ bị nhiễm các bệnh cấp tính do vi khuẩn có thể dẫn đến thai chết hoặc dị dạng. 2.3.2. Nhiệm vụ nội tiết - Rau thai sản xuất ra nhiều hormon. Từ tháng thứ ba của thai kỳ, rau thai thay thế hoàng thể thai nghén để sản xuất ra estrogen và progesteron. Những nội tiết tố này của bánh rau vào cơ thể mẹ làm cho mẹ thích hợp với tình trạng thai nghén, đây cũng là vai trò quan trọng của bánh rau. - Rau thai còn chế tiết hCG hay còn gọi là Prolan B: đây là một glucoprotein gồm hai chuỗi: và hCG. Chất này tác động giống như LH của tuyến yên. Nó được bài tiết nhiều nhất trong 4 tháng đầu và đạt giá trị cực đại vào tháng thứ 2 (tuần lễ thứ 8). Bình thường có thể lên tới 20.000 đv thỏ. hCG do tế bào Langhans của gai rau tiết ra, hCG là cơ sở để làm xét nghiệm chẩn đoán thai nghén (phản ứng sinh vật, phản ứng miễn dịch). 3. DÂY RAU Là một dây mềm màu trắng dài từ 45 đến 60 cm, nhẵn và trơn, một đầu dây rau bám vào bánh rau, thường bám vào ở giữa, có khi bám vào mép bánh rau hoặc các màng thai, đầu kia dây rau bám vào rốn thai nhi. Cắt ngang dây rau từ ngoài vào: Dây rau được bao bọc bởi nội sản mạc rồi đến chất thạch Wharton, giữa chất thạch có 1 tĩnh mạch rốn mang máu đỏ và 2 động mạch rốn mang máu đen. 4. NƯỚC ỐI 4.1. Tính chất của nước ối: - Trong những tháng đầu nước ối là một dịch trong, khi gần đủ tháng nước ối mầu lờ lờ trắng, khi lẫn phân su nước ối màu xanh. Nếu thai chết lột trong buồng tử cung, nước ối màu hồng. - pH của nước ối là 5,6, vị hơi ngọt, mùi nồng. - Lượng nước ối có tỷ lệ thay đổi tuỳ từng tháng, lúc đầu lượng nước ối nhiều, tới 4 tháng rưỡi lượng nước ối bằng trọng lượng của thai nhi, nhưng sau đó lượng nước ối phát triển chậm hơn so với sự phát triển của thai, khi thai đủ tháng bằng 1/6 trọng lượng của thai nhi. - Thành phần của nước ối: Có các tế bào lớp thượng bì thai bong ra, có lông tơ, chất bã, tế bào đường tiết niệu và các tế bào đường âm đạo của thai nhi gái. Thành phần hoá học của nước ối gồm có các muối như NaCl, ... các chất điện giải HCl, CaCl2, Mg, Albumin, lipit, gluxit và 99 % là nước. 4.2. Sự tái tạo nước ối - Sản sinh nước ối: Trong tử cung, nước ối luôn luôn được sản xuất, một phần từ máu mẹ thấm và lọc qua màng ối vào, một phần chính là do nội sản mạc tiết ra, ngoài ra thai cũng bài tiết vào buồng ối qua da và nước tiểu. - Tiêu thụ nước ối: Thai nhi thường uống nước ối, nước ối thấm qua ruột rồi đến bánh rau trả lại phần lớn cho mẹ qua đường máu. Màng nội sản mạc cũng có hoạt động để tiêu thụ nước ối. Nếu vì một nguyên nhân nào đó làm cho tăng sản xuất nước ối (viêm màng ối) hoặc làm giảm tiêu thụ nước ối (thai vô sọ) thì lượng nước ối sẽ tăng quá mức bình thường trở thành đa ối. 4.3. Vai trò sinh lý của nước ối. - Buồng ối có nhiệm vụ chủ yếu bảo vệ thai, tránh cho thai khỏi sang chấn - Giúp cho ngôi thai bình chỉnh dễ dàng - Khi hình thành đầu ối sẽ giúp cho cổ tử cung xoá và mở - Chống nhiễm trùng, - Thai nuốt nước ối cũng có tác dụng giữ cân bằng nước trong cơ thể thai, nước ối còn có tác dụng nuôi dây rau nhờ thẩm thấu. Sinh lý nước ối còn có nhiều vấn đề phức tạp, nhưng trên thực tế việc bảo vệ ối trong khi chuyển dạ đẻ là rất quan trọng để thai bình chỉnh tốt, tránh suy thai, tránh nhiễm khuẩn. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Kể 8 đặc điểm chung của thai nhi đủ tháng. 2. Kể các đường kính trước sau, thẳng đứng và ngang của đầu thai nhi đủ tháng. 3. Trình bày đặc điểm tuần hoàn rau thai nhi. 4. Trình bày nhiệm vụ trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và thai của bánh rau. 5. Trình bày tính chất và vai trò sinh lý của nước ối.
XÁC ĐỊNH VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN MỤC TIÊU: 1. Trình bày được triệu chứng khám thai 20 tuần đầu. 2. Trình bày được khám thai 20 tuần cuối. 3. Xác định được tuổi thai, dự kiến ngày sinh, dự kiến nơi sinh cho 1 thai phụ. 4. Trình bày được tầm quan trọng của công tác quản lý thai nghén. 5. Trình bày được kế hoạch chăm sóc thai phụ khi có thai. 1. KHÁM XÁC ĐỊNH THAI 20 TUẦN ĐẦU (4,5 THÁNG ĐẦU) 1.1. Triệu chứng lâm sàng 1.1.1. Cơ năng - Chậm kinh (tắt kinh): Là dấu hiệu có giá trị để phát hiện thai nghén, chẩn đoán tuổi thai, dự tính ngày sinh. + Ở người phụ nữ kinh nguyệt đang đều, nếu chậm kinh nhiều khả năng là có thai. + Ở người phụ nữ kinh nguyệt không đều, cần phân biệt với rối loạn kinh nguyệt. - Nghén: là sự thay đổi của người phụ nữ do tình trạng thai nghén gây nên, thường kéo dài trong 3 tháng đầu, biểu hiện: + Thay đổi về thần kinh: Dễ bị kích thích, kích động, mệt mỏi, buồn ngủ, dễ vui, dễ buồn, cáu gắt. + Thay đổi về tiêu hoá: Sợ cơm, thèm ăn thức ăn lạ, buồn nôn, nôn, nhổ vặt tăng tiết nước bọt. + Thay đổi khứu giác: Sợ mùi thơm, thuốc lá... mà bình thường không sợ. 1.1.2 Thực thể - Mặt có thể xuất hiện vết sạm nâu (gương mặt đặc biệt của người mang thai). - Vú: Xuất hiện sớm, có giá trị ở người con so: 2 bầu vú to lên nhanh, xung quanh núm vú quầng thâm, hạt montgomery nổi rõ. - Âm hộ thâm, âm vật tím, âm đạo, cổ tử cung tím, mềm. - Thân tử cung: Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: có giá trị chẩn đoán thai nghén. + Eo tử cung mềm, cổ tử cung (CTC) mềm từ lỗ ngoài đến thân tử cung, khi khám thấy CTC và thân tử cung không dính liền nhau mà là hai khối riêng biệt (dấu hiệu Hegar), nhưng lâm sàng không nên tìm dấu hiệu này vì dễ gây sẩy thai. + Thân tử cung to không đều, to theo đường kính trước sau nhiều hơn so với đường kính ngang, nắn thấy tử cung hình tròn (dấu hiệu Noble). 1.2. Cận lâm sàng 1.2.1. Phản ứng sinh vật - Galli Mainini: Phản ứng sinh vật ếch đực (+) bình thường b < 20.000 đv ếch - Freidman Brouha: Thỏ cái tơ (+) bình thường b < 60.000 đv thỏ. 1.2.2. Phản ứng miễn dịch - WidGeemzell (WG) (+): có thai - Quicksticks (+): có thai 1.2.3. Siêu âm : Hình ảnh túi ối, thai nhi trong buồng tử cung. 2. KHÁM XÁC ĐỊNH THAI 20 TUẦN CUỐI (4,5 THÁNG CUỐI) Khám thai 20 tuần cuối chủ yếu đánh giá sự phát triển thai, xác định ngôi thai và phát hiện yếu tố nguy cơ để xử trí kịp thời. 2.1. Đánh giá sự phát triển thai - Hỏi: thai cựa (đạp) thường xuyên, nhiều ở vùng nào, ta có thể xác định được ngôi, thế của thai. - Nhìn: Hình dáng tử cung. - Đo: Chiều cao tử cung, vòng bụng ước tính tuổi thai, khi thai đủ tháng ước tính trong lượng thai: CCTC + VB P(gam )= x 100 Công thức này có sai số + 300gam 4 ( P: trọng lượng thai; CCTC: chiều cao tử cung; VB: vòng bụng) - Nghe tim thai : bằng ống nghe gỗ sản khoa, tim thai nghe rõ nhất ở mỏm vai, tần số 120-160 l/p, nhịp đều rõ, khi nghe cần phân biệt với động mạch chủ bụng và tiếng thổi của động mạch tử cung bằng cách bắt mạch quay, tiếng này sẽ trùng với mạch của mẹ. 2.2. Khám xác định ngôi thế của thai Rất quan trọng trong khám thai 20 tuần cuối và tiên lượng cuộc đẻ. Xác định ngôi thế dựa vào: - Nhìn: hình dáng tử cung cũng giúp xác định ngôi thai - Sờ nắn cực trên, cực dưới: xác định đầu và mông. Nắn 2 bên mạng sườn xác định lưng, chi của thai để xác định thế của thai nhi - Xác định mỏm vai: nghe tim thai. 2.3- Đánh giá tình trạng toàn thân thai phụ - Thiếu máu: Trong 20 tuần cuối thai phụ thường có biểu hiện thiếu máu do thai nghén thể hiện da xanh, niêm mạc kém hồng. - Phù: Trong 20 tuần cuối, nếu bị phù 2 chi dưới, cần xét nghiệm Protein niệu, nếu âm tính là phù do chèn ép, nếu dương tính là bị (rối loạn tăng huyết áp do thai nghén). - Khó thở: + Trong tháng cuối sản phụ thở kiểu nhanh nông là do tử cung to đẩy cơ hoành lên cao. + Khi có thai nếu nghỉ ngơi cũng khó thở, kèm dấu hiệu tím tái: mẹ mắc bệnh tim. - Cân nặng: Phải cân mỗi khi khám thai 20 tuần cuối, nếu cân nặng thai phụ tăng < 6kg là thai kém phát triển và mẹ thiếu dinh dưỡng, nếu tăng cân nhanh cần đánh giá xem có phù không. - Đo HA: đo 1 tay + Nếu HA tối đa 140mmHg, tối thiểu 90 mmHg ở người chưa đo HA bao giờ. Hoặc HA tối đa tăng trên 30 mmHg, tối thiểu tăng trên 15 mmHg so với HA khi chưa có thai là có tăng huyết áp. - Xét nghiệm nước tiểu: Không thể thiếu được khi mỗi lần khám thai nhằm phát hiện sớm hội chứng tăng HA do thai nghén. - Kiểm tra khung xương chậu, chiều cao thai phụ. - Kiểm tra có bướu cổ và các bệnh lý khác. 3. TÍNH TUỔI THAI, DỰ KIẾN NGÀY SINH, NƠI SINH 3.1- Tính tuổi thai: - Tính tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối cùng: những người có chu kì kinh đều chúng ta có thể: + Dùng lịch tính tuổi thai tính theo tuần. + Tổng số ngày: Tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng đến ngày sản phụ đến khám chia cho 7 sẽ được tuổi thai theo tuần. Ví dụ thai phụ A, ngày kinh cuối cùng 15/4 ngày đến khám là ngày 10/8 chúng ta tính được tổng số ngày 117: 7 =thai tuần thứ 17. - Dựa ngày giao hợp, ngày thai máy: ít thông dụng hơn - Dựa vào chiều cao tử cung: Độ chính xác không cao, có thể dựa vào công thức CCTC T= + 1 (T là tuổi thai theo tháng) 4 - Siêu âm: + Xác định được tim thai sớm khi thai 8 tuần + Đo đường kính hai đỉnh, vòng ngực, vòng bụng. VD: Lưỡng đỉnh 80mm tuổi thai khoảng 32 tuần; Lưỡng đỉnh 90mm tuổi thai khoảng 38 tuần 3.2- Dự kiến ngày sinh Dựa vào ngày đầu của kinh cuối cùng: Hiện nay áp dụng phương pháp này là phổ biến. Tính theo ngày dương lịch: + Ngày sinh = ngày đầu của kì kinh cuối cùng + 7 + Tháng sinh = tháng kinh cuối cùng - 3 hoặc + 9 Tính theo ngày âm lịch: Ngày sinh + 15, tháng sinh tính giống như ngày dương lịch. 3.3- Dự kiến nơi sinh - Thai phụ có nguy cơ phải đến sinh tại những nơi có điều kiện hồi sức và phẫu thuật. - Những thai phụ ở xa hoặc tiên lượng đẻ khó nên đến bệnh viện trước khi chuyển dạ. 4. TẦM QUAN TRỌNG CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ THAI NGHÉN 4.1. Lợi ích của việc đăng ký thai nghén sớm: nếu - Thai ngoài kế hoạch được giải quyết sớm sẽ dễ dàng an toàn. - Thai có nguy cơ xử trí sớm. - Thai trong kế hoạch: Có thời gian chăm sóc theo dõi chu đáo. - Thai phụ đến sớm hay muộn còn tuỳ thuộc vào kết quả giáo dục của cán bộ y tế cơ sở. 4.2. Số lần khám thai Tối thiểu 1 thai phụ khám thai 3 lần, có điều kiện khám thai 5 lần, 3 tháng cuối mỗi tháng khám thai 1 lần. 4.2.1- Khám thai lần 1: Vào tuần lễ thứ 8. + Phân loại để quản lý thai nghén. + Hướng dẫn vệ sinh thai nghén. + Hẹn lần khám thai thứ 2. + Tiêm vắc xin phòng uốn ván AT. 4.2.2- Khám thai lần 2: Vào tuần lễ 20. + Xác định và đánh giá sự phát triển thai. + Đánh giá toàn thân. + Phát hiện thai không bình thường. + Hướng dẫn khám thai lần sau, vệ sinh thai nghén. + Kiểm tra tiêm phòng AT. + Thai có nguy cơ: Xử trí nguy cơ. 4.2.3- Khám thai lần 3: Tuần 36 hoặc có điều kiện mỗi tháng khám 1 lần, tháng thứ 9 khám 2 lần. 5. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Chị Trần Thị Thanh Tâm 25 tuổi, có thai lần 1, vào viện với lý do: thai 2 tháng, nôn nhiều, không ăn uống được. Qua nhận định thấy: chị rất mệt mỏi, không ăn uống được vì nôn nhiều, ngày nôn 6-8 lần, kinh cơm sợ mùi thơm, không ngủ được, rất lo lắng về tình trạng thai nghén, không đau bụng; dịch âm đạo ra hơi nhiều; đại tiểu tiện bình thường; da hơi xanh, mạch 85l/phút, huyết áp 100/60 mmHg; khám âm đạo: âm hộ, âm đạo tím, có nhiều dịch âm đạo, cổ tử cung tím, mềm, thân tử cung mềm tương xứng với tuổi thai, phần phụ hai bên bình thường; siêu âm: thấy tim thai hoạt động. Bác sỹ chẩn đoán là thai 8 tuần nghén nhiều. ® Hãy lập KHCS cho chị Tâm. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày triệu chứng lâm sàng của thai nghén 20 tuần đầu. 2. Nêu cách đánh giá sự phát triển của thai nghén 20 tuần cuối. 3. Nêu cách tính tuổi thai và dự kiến ngày sinh. 4. Trình bày tầm quan trọng của công tác quản lý thai nghén. 5- Lập kế hoạch chăm sóc cho thai phụ khi có thai. BÀI GIẢNG XÁC ĐỊNH NGÔI - THẾ - KIỂU THẾ - ĐỘ LỌT Thời gian: 1 tiết MỤC TIÊU: 1. Trình bày được định nghĩa, phân loại ngôi thai. 2. Trình bày được định nghĩa, phân loại thế của thai. 4- 3. Trình bày được định nghĩa, phân loại độ lọt của ngôi thai. 1. NGÔI THAI 1.1. Định nghĩa Ngôi thai là phần thai nhi trình diện trước eo trên của khung chậu của người mẹ trong khi có thai và khi chuyển dạ. Khi chuyển dạ ngôi sẽ lọt qua eo trên để sổ ra ngoài. 1.2. Phân loại: 2 loại ngôi thai. 1.2.1. Ngôi dọc: là trục của khối thai trùng với trục của tử cung. * Ngôi dọc đầu ở dưới. + Ngôi chẩm: là ngôi đầu cúi tốt, điểm mốc của ngôi là thóp sau, đường kính lọt của ngôi là dưới chẩm - thóp trước dài 9, 5cm. Đây là ngôi hay gặp, và thường đẻ được đường dưới. + Ngôi mặt: - Là ngôi đầu ngửa hẳn, điểm mốc của ngôi là mỏm cằm. - Đường kính lọt của ngôi là dưới cằm - thóp trước dài 9,5cm. - Ngôi mặt chỉ đẻ được khi ngôi ngôi mặt sổ theo kiểu cằm vệ + Ngôi trán: - Là ngôi đầu ở tư thế lưng chừng, điểm mốc của ngôi là gốc mũi. - Đường kính lọt của ngôi là trên chẩm - cằm dài 13,5cm. - Ngôi trán không có cơ chế đẻ, không đẻ được đường dưới. + Ngôi thóp trước: là ngôi đầu ở tư thế lưng chừng, không cúi tốt, không ngửa tốt. - Điểm mốc của ngôi là thóp trước - Đường kính lọt của ngôi: chẩm - cằm dài 13cm, ngôi thóp trước không đẻ được đường dưới. * Ngôi dọc đầu ở trên còn gọi là ngôi mông hay ngôi ngược, chia làm 2 loại. + Ngôi mông hoàn toàn: gồm khối mông và 2 chân trình diện trước eo trên. - Điểm mốc của ngôi là đỉnh xương cùng - Đường kính lọt cùng chày 8cm nhưng đường kính lớn của ngôi là đường kính hai ụ đùi dài 9, 5cm sẽ lọt theo đường kính chéo của khung chậu người mẹ. + Ngôi mông không hoàn toàn có 3 loại: - Ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông: khối mông trình diện trước eo trên, hai chân vắt ngược lên, đường kính lọt của ngôi là cùng - vệ dài 6 cm. - Ngôi mông không hoàn toàn kiểu đầu gối: thai nhi quì trong buồng tử cung (ít gặpÝ) - Ngôi mông không hoàn toàn kiểu bàn chân: thai nhi đứng trong buồng tử cung (ít gặp). 1.2.2. Ngôi ngang - Là trục của thai vuông góc với trục của tử cung. Thai thường nằm chếch ngang, đầu nằm ở một bên hố chậu còn mông ở hạ sườn bên đối diện. - Điểm mốc ngôi là mỏm vai. - Là ngôi không đẻ được khi thai đủ tháng, vì vậy không có cơ chế đẻ. 2. THẾ 2.1. Định nghĩa Là sự tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên phải hay bên trái khung chậu của người mẹ. 2.2. Phân loại: mỗi ngôi thai có hai thế là thế trái và thế phải - Thế trái: ký hiệu T, mốc của ngôi thai từ 12h- 6h theo chiều kim đồng hồ. - Thế phải: ký hiệu P, mốc của ngôi thai từ 6h- 12h theo chiều kim đồng hồ. 3. KIỂU THẾ 3.1. Định nghĩa: là sự tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với phía trước hay phía sau khung xương chậu của người mẹ. 3.2. Phân loại - Kiểu thế trước: điểm mốc của ngôi thai nằm trên dải chậu lược trái và phải. - Kiểu thế ngang: điểm mốc của ngôi nằm chính giữa gờ vô danh phải và trái. - Kiểu thế sau: điểm mốc của ngôi nằm hai khớp cùng chậu phải hay trái. - Ngôi chẩm có 6 kiểu thế là: + Chẩm chậu trái trước ( CCTT) + Chẩm chậu phải trước ( CCPT) + Chẩm chậu trái ngang ( CCTN) + Chẩm chậu phải ngang ( CCPN) + Chẩm chậu trái sau ( CCTS) + Chẩm chậu phải sau ( CCPS) - Ngôi ngược có 4 kiểu thế là: + Cùng chậu trái trước ( CgCTT ) + Cùng chậu phải trước ( CgCPT) + Cùng chậu trái sau ( CgCTS) + Cùng chậu phải sau ( CgCPS) - Khi ngôi thai đã xuống eo dưới có thể xác định kiểu sổ của thai. + Ngôi chẩm: có 2 kiểu sổ là chẩm vệ và chẩm cùng + Ngôi mặt: có 1 kiểu sổ là cằm vệ + Ngôi ngược: có 2 kiểu sổ là cùng chậu trái ngang và cùng chậu PN. - Đối với ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi ngang thai đủ tháng không đẻ được. 4. ĐỘ LỌT VÀ KIỂU LỌT (VD: CHO NGÔI CHỎM) 4.1. Độ lọt: 6 mức độ lọt + Cao lỏng + Chúc + Chặt + Lọt cao + Lọt trung bình + Lọt thấp 4.2. Kiểu lọt: 2 kiểu lọt. + Lọt đối xứng: 2 bướu đỉnh cùng xuống 1 lúc. + Lọt không đối xứng: 1 bướu đỉnh xuống trước, 1 bướu đỉnh xuống sau. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày định nghĩa, phân loại ngôi dọc đầu ở dưới. 2. Trình bày định nghĩa, phân loại ngôi dọc đầu ở trên. 3. Nêu định nghĩa, phân loại thế của thai. 4. Trình bày định nghĩa, cách phân loại kiểu thế. 5. Trình bày định nghĩa, phân loại độ lọt và kiểu lọt của ngôi chẩm. BÀI GIẢNG SINH LÝ CHUYỂN DẠ Thời gian: 2 tiết MỤC TIÊU: 1- Trình bày được đặc điểm, chức năng cơn co tử cung khi chuyển dạ. 2- Trình bày được dấu hiệu lâm sàng chuyển dạ, thời gian chuyển dạ. 3- Lập được kế hoạch chăm sóc một thai phụ chuyển dạ đẻ. 1. CƠN CO TỬ CUNG KHI CHUYỂN DẠ (là động lực chính của chuyển dạ) 1.1. Đo áp lực cơn co tử cung Đo áp lực cơn co tử cung bằng tay hoặc bằng máy. Một số khái niệm cơ bản về cơn co tử cung hay được đề cập đến: - Đơn vị tính: áp lực tính bằng mm Hg. - Trương lực cơ tử cung: là áp lực thấp nhất lúc không có cơn co tử cung. - Cường độ cơn co tử cung là số đo áp lực cao nhất khi có cơn co tử cung. - Tần số cơn co tử cung: là số đo cơn co tử cung trong 10 phút. - Hoạt độ cơn co tử cung: là tích số giữa tần số và cường độ, đơn vị tính bằng Montevideo ( M). 1.2. Đặc điểm cơn co tử cung: - Ngoài ý muốn của sản phụ. - Gây đau khi cường độ trên 25 mmHg. - Cơn co tử cung xuất hiện trước khi có cảm giác đau và mất đi sau cảm giác đau - Cơn co tử cung trong một vài tuần cuối thời kỳ thai nghén là cơn co Hicks. - Cơn co tử cung xuất phát từ 1 sừng của tử cung thường là sừng phải, lan tỏa từ sừng tử cung xuống dưới, cường độ và áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, đến lỗ ngoài cổ tử cung áp lực = 0, áp lực buồng ối dao động từ 35 - 55 mmHg. - Cơn co tử cung nhịp nhàng tăng dần: + Lúc mới chuyển dạ ngắn khoảng 15- 30 giây, sau đó tăng dần và đạt tới thời gian 40 - 60 giây ở giai đoạn sổ thai. + Khoảng cách giữa hai cơn co: lúc đầu thưa thời gian từ 10 – 15 phút đến khi cổ tử cung mở hết và lúc sổ thai khoảng cách này chỉ còn 1 – 2 phút. + Cường độ lúc đầu yếu sau mạnh. 2. CƠN CO THÀNH BỤNG - Cơn co thành bụng xuất hiện khi ngôi thai đè vào đáy chậu tạo nên sức rặn của sản phụ - Giai đoạn sổ thai: cơn co tử cung kết hợp với cơn co thành bụng để đẩy thai ra ngoài. Người ta đo được áp lực trong buồng ối lúc rặn đẻ lên tới 120-150 mmHg, trong đó áp lực của cơn co thành bụng đạt tới 60- 90 mmHg. 3. TÁC DỤNG CỦA CƠN CO TỬ CUNG VÀ CƠN CO THÀNH BỤNG 3.1. Về phía mẹ *Thành lập đoạn dưới: do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra từ 0,5 cm đến 10 cm. * Xoá mở cổ tử cung + Xóa là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung giãn dần, ống cổ tử cung ngắn lại. Xoá hết không còn ống cổ tử cung mà chỉ còn lỗ ngoài cổ tử cung. + Mở cổ tử cung là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn dần từ 0 đến 10cm. Khi đó, buồng tử cung thông thẳng với âm đạo. * Thay đổi đáy chậu, âm hộ, âm đạo - Khi ngôi thai xuống thấp nằm trong âm đạo làm âm đạo giãn, thai nhi đè vào đáy chậu tạo nên cảm giác mót rặn. - Khi thai nhi chuẩn bị sổ, ngôi thai đè và tầng sinh môn làm tầng sinh môn giãn mỏng, dài ra nên âm hộ hướng lên trên giãn to và hé mở. - Hậu môn xoá hết các nếp nhăn và mở rộng. 3.2. Thay đổi về phía thai và phần phụ của thai * Thành lập đầu ối - Khi cổ tử cung mở màng ối bong ra, áp lực buồng tử cung tăng lên nên nước ối dồn xuống chỗ thấp tạo nên đầu ối (túi ối). - Có 3 loại đầu ối: ối dẹt ; ối phồng ; ối quả lê: * Hiện tượng uốn khuôn: (chồng xương) Thường rõ rệt ở ngôi đầu là hiện tượng thay đổi ngôi thai làm cho ngôi thai thích hợp với đường sinh dục bằng cách ngôi thu hẹp các đường kính lọt của ngôi thai. * Bướu huyết thanh - Là hiện tượng thẩm thấu thanh huyết ở vùng thấp nhất của ngôi thai, ở vị trí cổ tử cung mở, bưới huyết thanh thường chỉ xuất hiện khi ối đã vỡ được một thời gian và ngôi thai phải tỳ sát vào cổ tử cung. - Bướu huyết thanh càng lớn chứng tỏ chuyển dạ càng lâu. 4. MỘT SỐ THAY ĐỔI KHÁC 4.1. Về phía mẹ - Trọng lượng người mẹ sau sổ rau giảm 1/ 10- 1/12 trọng lượng cơ thể. - Nhịp thở khi có cơn co tử cung chậm lại, hết cơn co tử cung sản phụ thở bình thường. - Vị trí bàng quang thay đổi: bàng quang bị kéo lên cao tuỳ theo mức độ xuống của ngôi thai làm nước tiểu trong bàng quang căng cản trở hiện tượng lọt của ngôi thai. Sau đẻ gây liệt bàng quang làm sản phụ bí đái hoặc có thể gây rò bàng quang. Vì vậy khi sản phụ chuyển dạ đẻ phải hướng dẫn sản phụ đi tiểu trươc khi lên bàn đẻ. - Khối lượng tuần hoàn: một cuộc đẻ lượng máu mất khoảng 150 - 300ml. Nếu mất máu >500 ml là có thể gây shock. 4.2. Về phía thai. Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp, sau đó chậm lại trong cơn co tử cung, ngoài cơn co tử cung tim thai dần dần trở lại bình thường. Nếu tim thai biến đổi bất thường (chậm đi hoặc nhanh lên hoặc không đều) là thai có biểu hiện suy. 5. DẤU HIỆU CHUYỂN DẠ 5.1. Triệu chứng tiền chuyển dạ: trước đẻ có một giai đoạn tiền chuyển dạ. - Là do giảm áp lực phần trên ổ bụng và tăng áp lực phần dưới ổ bụng nên sản phụ có cảm giác tức bụng dưới, dễ thở hơn, đau tức vùng thắt lưng hoặc mỏi lưng. - Ra nhầy ở âm đạo. - Thăm âm đạo: cổ tử cung mềm, ngắn lại và có cảm giác cổ tử cung xoá, giai đoạn tiền chuyển dạ thường là quá trình diễn ra từ 24 - 48 giờ trước chuyển dạ đẻ thực sự. 5.2. Chuyển dạ thực sự - Cơ năng: + Đau bụng từng cơn. + Ra chất nhầy hồng âm đạo, có thể lẫn vài giọt máu đỏ hoặc ra nước âm đạo khi ối vỡ sớm. - Thực thể: + Xuất hiện cơn co tử cung thực sự, nghĩa là cơn co tử cung phải đều đặn nhịp nhàng chiều hướng tăng, thời gian cơn co tử cung dài ra, khoảng cách hai cơn co ngắn lại. + Cổ tử cung xoá mở. + Đầu ối thành lập rõ rệt. + Ngôi thai tiến triển rõ rệt trong mỗi cơn co tử cung 5.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ - Giai đoạn 1: xoá mở cổ tử cung + 1a: cổ tử cung mở từ 0- 3 cm, giai đoạn này chiếm khoảng 2/3 thời gian chuyển dạ (khoảng từ 12-16 giờ). + 1b: cổ tử cung mở từ 4 - 10 cm, giai đoạn này cổ tử cung mở nhanh, thời gian mất 4- 6 giờ. - Giai đoạn 2: cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ. + Con so: thời gian không quá 50 phút. + Con rạ: thời gian không quá 30 phút. - Giai đoạn 3: là giai đoạn sổ rau được tính từ khi thai sổ đến khi rau sổ, thời gian trung bình từ 30- 60 phút. - Giai đoạn 4: sau sổ rau 2 giờ, trong giai đoạn này dễ bị băng huyết sau đẻ do đờ tử cung. - Thời gian chuyển dạ: + Con so: 16 - 22 giờ (trung bình khoảng 18 giờ) + Con rạ: 8 - 12 giờ (trung bình khoảng 10 giờ) Tóm lại: thời gian chuyển dạ nói chung cho cả con so và con rạ không quá 24h. 6. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Sản phụ Trần Thị Thanh 25 tuổi, có thai lần 1, vào viện với lý do thai 9 tháng đau bụng, ra nước ối. Hiện tại chị đang chuyển dạ đẻ giờ thứ 6. Qua nhận định thấy: chị rất mệt mỏi, khó chịu, không ăn được, lo lắng về tình trạng thai và cuộc chuyển dạ; da niêm mạc bình thường, mạch 80l/p, HA: 110/70 mmHg, tº 38ºC; không phù; tim thai 165 lần/phút nghe nhỏ; cơn co tử cung 30’’ cách nhau 7 phút; cổ tử cung dầy mở 2cm; ối vỡ hoàn toàn, nước ối ra nhiều màu xanh lẫn phân su và có mùi hôi; ngôi đầu cao; Siêu âm: nước ối rất ít. Chị Thanh được Bác sỹ chẩn đoán là: thai 38 tuần chuyển sinh con lần 1 ngôi đầu cao, ối vỡ sớm giờ thứ 6, suy thai. ® Hãy lập KHCS cho sản phụ Thanh. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Nêu đặc điểm của cơn co tử cung. 2. Trình bày tác dụng của cơn co tử cung về phía mẹ. 3. Trình bày tác dụng của cơn co tử cung về phía thai. 4. Nêu các yếu tố thay đổi khác về phía mẹ và thai dưới tác động của cơn co tử cung. 5. Trình bày dấu hiệu tiền chuyển dạ và chuyển dạ thực sự. 6. Nêu các giai đoạn của cuộc chuyển dạ. 7. Lập kế hoạch chăm sóc cho một sản phụ khi chuyển dạ đẻ. BÀI GIẢNG CƠ CHẾ ĐẺ - ĐỠ ĐẺ NGÔI CHỎM Thời gian: 2 tiết MỤC TIÊU: 1- 1- Trình bày được các hiện tượng xảy ra khi đẻ ngôi. 2- 2- Mô tả cơ chế đẻ ngôi chẩm kiểu thế: chẩm chậu trái trước. 3- 3- Chuẩn bị được dụng cụ để đỡ đẻ một trường hợp bình thường. 1. CƠ CHẾ ĐẺ NÓI CHUNG 1.1. Đại cương - Nội dung bài này chỉ nói đến cơ chế đẻ cho ngôi chỏm đẻ được đường dưới. - Muốn ra ngoài ngôi thai phải lần lượt qua 3 đoạn của khung chậu: eo trên, eo giữa (lòng tiểu khung), eo dưới. - Thai phải qua 3 giai đoạn đẻ của 3 cực: đầu, vai, mông. Mỗi cực của ngôi phải qua 4 giai đoạn: lọt, xuống, quay và sổ là hiện tượng chính của đẻ ngôi. Trên lâm sàng các giai đoạn này có thể trùng nhau: hiện tượng lọt đồng thời với giai đoạn xuống, quay và sổ có thể xẩy ra cùng một lúc. 1.2. Các hiện tượng chính khi đẻ ngôi *Hiện tượng lọt - Khi đường kính lớn nhất của ngôi đi qua mặt phẳng của eo trên, đi qua một trong hai đường kính chéo của eo trên là hai đường kính lớn nhất của eo trên. - Ngôi có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng *Hiện tượng xuống Ngôi đi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới. Khi ngôi xuống hết (chỗ thấp nhất của ngôi tỳ vào đáy chậu) làm cho tầng sinh môn giãn căng, hậu môn mở, ngôi lọt theo đường kính nào thì xuống theo đường kính đó *Hiện tượng quay - Thai sổ ra ngoài theo đường kính trước sau của eo dưới, trong khi đó, ngôi lại xuống theo hướng chéo muốn ra ngoài thì ngôi phải quay, điểm mốc của ngôi quay ra phía khớp mu (phần lớn) hoặc quay về phía xương cùng (ít gặp hơn). - Đối với ngôi đầu có thể quay 450 hoặc 1350 tuỳ theo kiểu thế để cho đường kính lớn nhất của ngôi trùng với đường kính trước sau của eo dưới, còn với ngôi mông thì dù ở kiểu thế nào ngôi cũng chỉ cần quay 450 để về tư thế sổ. *Hiện tượng sổ Khi các ngôi đi qua diện của eo dưới, nếu là ngôi chỏm thì sổ chia làm 2 giai đoạn: - Giai đoạn cúi: đầu cúi tiếp, cúi kết thúc khi hạ chẩm tỳ dưới khớp vệ. - Giai đoạn ngửa: ngôi ngửa từ từ để các bộ phận của ngôi sổ ra từ từ. 1.3. Các hiện tượng phụ khi đẻ ngôi *Thu nhỏ các đường kính của ngôi - Ngôi đầu: thu nhỏ bằng cách: + Cúi, càng cúi tốt thì đường kính càng nhỏ lại. + Chồng khớp sọ (uốn khuôn). - Vai: co 2 vai lại từ 12 cm còn 9 cm. *Khi ngôi thai ra ngoài Phải quay về thế cũ như khi lọt. 2. CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU CHẨM CHẬU TRÁI TRƯỚC 2.1. Đẻ đầu 2.1.1. Giai đoạn lọt và xuống * Chuẩn bị lọt: - Dưới tác động của cơn co tử cung đầu cúi dần để giảm kích thước để cho đường kính dưới chẩm thóp trước hướng theo đường kính chéo trái của eo trên để lọt. * Lọt chính thức: - Đường kính dưới chẩm thóp trước trùng với mặt phẳng của eo trên, nghĩa là hai bướu đỉnh đã qua eo trên (ngang mức gai hông) khám lâm sàng 2 bướu đỉnh đã nằm trong âm đạo, có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng: + Lọt đối xứng: hai bướu đỉnh xuống cùng một lúc. + Lọt không đối xứng: từng bướu đỉnh lọt, nếu là lọt không đối xứng sau thì bướu đỉnh sau lọt trước và ngược lại. - Sau khi lọt, xuống theo hướng của đường kính lọt. 2.1.2. Giai đoạn quay và sổ: hiện tượng quay có thể xẩy ra riêng biệt, nhưng thường quay và sổ sẩy ra cùng một lúc. - Đầu phải cúi hơn nữa để phù hợp với eo dưới và vùng đáy chậu. - Dưới tác động của cơn co tử cung ngôi bắt đầu quay từ trái sang phải 450 để cho đường kính dưới chẩm - thóp trước trùng với đường kính trước - sau của eo dưới. - Quay kết thúc, thai nhi chuyển sang thì sổ có 2 giai đoạn: + Giai đoạn cúi: đầu cúi thêm cho tới khi dưới chẩm tỳ dưới khớp mu. + Giai đoạn ngửa: đầu ngửa dần để cho mũi, mồm lần lượt sổ ra ngoài. đầu có thể nghiêng sang trái hoặc sang phải để cho từng bướu đỉnh sổ. - Khi đầu sổ ra ngoài, đầu quay 450 từ phải sang trái về kiểu lọt cũ. 2.2. Đẻ vai 2.2.1. Giai đoạn lọt và xuống * Chuẩn bị lọt: Vai thu hẹp đường kính 2 mỏm vai từ 12 cm còn 9 cm để cho cả 2 vai lọt, vai có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng. * Lọt chính thức: - Đường kính hai mỏm vai trùng với mặt phẳng eo trên. - Đường kính hai mỏm vai lọt theo đường kính chéo phải. - Sau khi lọt, xuống theo hướng của đường kính lọt, xuống kết thúc khi vai làm phồng căng tầng sinh môn. 2.2.2. Giai đoạn quay và sổ - Đường kính 2 mỏm vai quay 450 từ phải qua trái để trùng với đường kính trước sau của eo dưới. - Quay xong vai bắt đầu sổ, dưới tác động của cơn co tử cung và sức rặn của sản phụ: + Vai trước: sổ đến bờ dưới cơ delta tỳ dưới khớp mu thì dừng lại + Vai sau: sổ từ từ và hướng lên trên, khi vai sau sổ hết thì vai trước cũng sổ luôn. 2.3. Đẻ mông Hầu như không có cơ chế vì sau khi đẻ vai mông lọt, xuống, quay, sổ rất nhanh về lý thuyết giống như đẻ vai vì đường kính 2 ụ đùi song song với đường kính 2 mỏm vai, nghĩa là 2 ụ đùi lọt theo đường kính chéo phải, xuống theo đường kính chéo phải, quay 450 từ phải sang trái, khi sổ: mông trước sổ trước, mông sau sổ sau, nhưng thực tế sau đỡ vai thì mông cũng sổ. 2.4. Hiện tượng uốn khuôn - Các xương sọ chồng lên nhau. - Thành lập bướu thanh huyết ở phía sau xương đỉnh trước. 2.5. Tiến triển và tiên lượng Thời gian chuyển dạ cho các ngôi chỏm kiểu thế trước nhanh hơn, người con so từ 12-18 giờ, con dạ 6-8 giờ. Tiên lượng tốt, 96 % đẻ thường, còn 4 % phải can thiệp. 3. CHUẨN BỊ CHO MỘT CUỘC ĐẺ 3.1. Chuẩn bị 3.1.1. Chuẩn bị dụng cụ * Dụng cụ sạch: - Trụ cắm kẹp kose sạch; Trụ cắm kẹp kose vô khuẩn. - Ca bông vô khuẩn; 3 cốc Inox. - Ấm nhôm, khay hạt đậu. - Ống nghe tim thai; Thước dây, đồng hồ bấm dây. - Nhiệt kế, thuốc nhỏ mắt; Thước đo khung xương chậu ngoài. - Huyết áp kế, ống nghe tim phổi. - Áo, tã, mũ, khăn bông cho trẻ sơ sinh - Áo, váy, khăn sạch cho sản phụ. - Máy hút nhớt. - Cân, lò sưởi * Dụng cụ vô khuẩn: - 5 kẹp kose: 3 cái có mấu, 2 cái không mấu. - 4 kéo (trong đó có 1 kéo thẳng đầu tù). - 2 phẫu tích: 1 có mấu, 1 không mấu. - 1 kìm kẹp kim; Bơm kim tiêm, kim bấm ối. - Gạc lau miệng, băng rốn, chỉ, gạc làm rốn sơ sinh. - Chỉ, kim khâu tầng sinh môn. - 7 săng vô khuẩn, 3 đến 5 đôi găng 3.1.2. Chuẩn bị sản phụ - Vệ sinh vô khuẩn: rửa vùng âm hộ, tầng sinh môn, sát khuẩn, trải săng. - Tư thế: cho sản phụ nằm tư thế sản khoa. - Tư tưởng: động viên, giải thích cho thai phụ yên tâm thực hiện theo hướng dẫn của thầy thuốc, hướng dẫn cách rặn cho thai phụ. 3.1.3. Chuẩn bị cho người đỡ đẻ - Vô khuẩn: mặc áo, mũ, khẩu trang, rửa tay đúng quy cách, mang găng vô khuẩn trước khi đỡ đẻ. - Tư thế: đứng hơi chếch về phía tay giữ tầng sinh môn, trước hai đùi sản phụ. * Điều kiện để đỡ đẻ - Cổ tử cung mở hết. - Ngôi lọt. - ối đã vỡ. - Thai phụ mót rặn. - Hậu môn nở tròn. - Âm hộ mở 3- 5 cm 3.2. Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước sổ kiểu chẩm vệ: 3.2.1. Đỡ đầu * Giúp cho đầu cúi tốt. - Thai phụ chỉ rặn khi có cơn co, khi có cơn rặn, một tay giữ tầng sinh môn có gạc (hoặc săng) đệm ở phía dưới, giữ bằng ô mô cái hoặc ô mô trỏ. Tay kia chụm lại nhẹ nhàng giữ chỏm bằng các đầu ngón 2,3, 4 cho tới khi dưới chẩm tỳ dưới khớp mu. * Giúp cho đầu ngửa: thì này hướng dẫn sản phụ thở và không rặn nữa. - Tầng sinh môn giãn nở kém ta có thể cắt tầng sinh môn hoặc nghiêng cho từng bướu đỉnh sổ. - Một tay vẫn giữ tầng sinh môn cho trán sổ từ từ để tầng sinh môn có đủ thời gian giãn nở theo, tay kia hướng cho trán và mặt ngửa lên. - Sau khi mặt sổ hết nới lòng bàn tay để đầu tự quay 450 từ phải qua trái về kiểu lọt cũ, phối hợp quay tiếp 450 nữa để chẩm ở vị trí 3 giờ mặt nghiêng về bên, dùng gạc lau nhớt, nước ối ở mũi, miệng trẻ. 3.4.2. Đỡ vai Trước khi đỡ vai kiểm tra dây rau có quấn cổ không nếu có dây rau quấn cổ một vòng thì nới dây rau qua vai trên, nếu không nới được hoặc quấn 2 vòng trở lên, kẹp cắt dây rau trước khi đỡ vai. *Đỡ vai trước: Một tay áp đỉnh gò má trên, tay áp đỉnh gò má dưới kéo đầu xuống dưới cho vai trước sổ đến bờ dưới cơ Delta ở dưới khớp mu thì dừng lại. * Đỡ vai sau: Một tay giữ tầng sinh môn, tay kia đỡ vào vùng gáy thai nhi, hướng thân thai nhi dần lên trên để vai sau sổ hết, khi vai sau đã sổ tay giữ tầng sinh môn tiếp đỡ thân thai nhi 3.4.3. Đỡ mông: thông thường sau khi đỡ vai sau, đỡ thân thì mông sổ theo, trường hợp mông to ta tiến hành đỡ mông. Nâng thân thai nhi lên cho mông sau sổ trước, hạ thai nhi xuống dưới cho mông trước sổ sau, tay đỡ thân thai nhi chuyển giữ hai cổ chân, giữ cho thân thai nhi nằm ngang, mặt nghiêng về một bên, đầu hơi thấp trường hợp sơ sinh ngạt cần nhanh chóng kẹp và cắt rốn, chuyển thai nhi ra bàn làm rốn và chăm sóc. Người phụ cho thai phụ nằm đầu thấp và theo dõi thời kỳ bong rau. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Trình bày các hiện tượng chính khi đẻ ngôi. 2. Nêu các hiện tượng phụ khi đẻ ngôi. 3. Trình bày cơ chế đẻ đầu của ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước, sổ kiểu chẩm vệ. 4. Trình bày cơ chế đẻ vai và mông của ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước, sổ kiểu chẩm vệ. 5. Nêu hiện tượng uốn khuôn và tiến triển tiên lượng của cuộc chuyển dạ. 6. Nêu cách chuẩn bị dụng cụ cho một cuộc đẻ. 7. Trình bày chuẩn bị sản phụ và chuẩn bị cho người đỡ đẻ. 8. Kể 6 điều kiện đỡ đẻ ngôi chỏm. 9. Trình bày kỹ thuật đỡ đầu trong đỡ đẻ ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước sổ kiểu chẩm vệ. 10. Trình bày kỹ thuật đỡ vai và mông trong đỡ đẻ ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước sổ kiểu chẩm vệ.m chậu trái trước?
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CỦA CHUYỂN DẠ MỤC TIÊU: 1. Trình bày được 5 hiện tượng thay đổi giải phẫu sinh lý trong thời kỳ hậu sản. 2. Trình bày được 4 hiện tượng lâm sàng trong thời kỳ hậu sản. 3. Trình bày được chỉ định, tầm quan trọng, cách xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ. PHẦN A: HẬU SẢN THƯỜNG 1. NHỮNG HIỆN TƯỢNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ SAU ĐẺ 1.1. Thay đổi ở tử cung - Thân tử cung: là nơi có nhiều thay đổi rõ nhất với 3 tính chất: + Sự co cứng: sau sổ rau, tử cung co cứng lại tạo thành một khối hình cầu, mật độ chắc để thực hiện tắc mạch sinh lý gọi là khối cầu an toàn. Khối này tồn tại liên tục trong khoảng 2 giờ đầu. + Sự co bóp: sau co cứng tử cung có những cơn co bóp để tống sản dịch ra ngoài. Vì vậy, thỉnh thoảng sản phụ thấy có cơn đau được gọi là cơn đau sinh lý và sau mỗi cơn đau có ít máu, sản dịch bị tống ra ngoài. + Sự co hồi: sau đẻ, đáy tử cung cao trên vệ khoảng 13 cm đến 15cm sau đó co dần lại, trung bình mỗi ngày co nhỏ lại 1cm, ngày đầu co nhanh hơn ngày sau. - Cơ tử cung: sau đẻ, lớp tử cung rất dày nhưng dần dần mỏng đi do sự đàn hồi, co rút và thoái hoá của các sợi cơ. 1.2. Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung - Sau đẻ, đoạn dưới tử cung xếp lại như đèn xếp và trở lại thành eo tử cung vào ngày thứ 4 đến thứ 5 sau đẻ. - Ống cổ tử cung được tái lập, lỗ trong đóng vào ngày thứ 5, lỗ ngoài đóng vào ngày thứ 10 đến thứ 12 sau đẻ. 1.3. Thay đổi ở phúc mạc tử cung và niêm mạc tử cung - Sau đẻ tử cung co lại, phúc mạc tử cung nhăn nhúm nhưng nhanh chóng trở lại bình thường. - Niêm mạc tử cung bong ra sẽ dần dần được tái tạo, sau khoảng 6 tuần, niêm mạc tử cung được tái tạo hoàn toàn và có thể thực hiện chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên sau đẻ. 1.4. Thay đổi ở âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn - Âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn giãn ra trong khi đẻ dần co lại trở về bình thường sau 15 ngày. 1.5. Thay đổi ở vú - Hai vú to lên, các tuyến sữa phát triển để chế tiết sữa, trên lâm sàng gọi là hiện tượng xuống sữa. 2. NHỮNG HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG TRONG THỜI KỲ SAU ĐẺ 2.1. Sự thu hồi tử cung - Tử cung co lại mỗi ngày khoảng 1cm, ngày đầu nhanh hơn những ngày sau. Sau 13 đến 15 ngày không sờ thấy tử cung trên khớp vệ nữa. 2.2. Sản dịch - Là chất dịch trong đường SD thoát ra ngoài trong khoảng 2 tuần đầu sau đẻ. - Thành phần: Máu loãng, máu cục; Niêm mạc của tử cung và đường sinh dục; Dịch tiết. - Số lượng: Ra nhiều ngày đầu, giảm nhanh và hết sau khoảng 2 tuần, không quá 3 tuần. - Màu sắc: Ngày đầu đỏ, loãng, lẫn ít máu cục; Hai ngày sau nhạt hơn ngày đầu; Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 màu lờ lờ máu cá; Từ ngày 8 trở đi chỉ là một ít thanh dịch trong. 2.3. Sự xuống sữa - Ngay sau đẻ hai vú đã tiết sữa non với số lượng ít, sau một vài ngày sữa trưởng thành tiết nhiều. - Ở người con so sữa xuống chậm hơn người con dạ - Khi xuống sữa, trên lâm sàng thấy hai vú căng tức, các tuyến sữa phát triển nhiều, phồng to, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ. Sản phụ có thể có sốt nhẹ (dưới 380). Khi sữa xuống thực sự hiện tượng sốt sẽ hết. 2.4. Các hiện tượng khác - Cơn rét run sinh lý sau đẻ: sau đẻ sản phụ có thể có cơn rét run nhưng chỉ thoáng qua. Mạch, huyết áp, nhiệt độ vẫn ổn định. - Sút cân: mẹ có thể sút cân trong tuần đầu do tăng bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch, giảm phù (không kể sút cân do trọng lượng thai, rau, ối, chảy máu). PHẦN B: XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CỦA CHUYỂN DẠ Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ đẻ tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp rau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa chảy máu sau đẻ. 1. CHỈ ĐỊNH Cho mọi trường hợp đẻ đường dưới, khi thai vừa mới sổ ra ngoài và chắc chắn không còn thai nào trong tử cung. 2. CÁCH TIẾN HÀNH 2.1- Chuẩn bị: * Tư vấn: Giải thích công việc sẽ tiến hành để lấy rau sau khi thai ra ngoài cho sản phụ yên tâm và hợp tác với nhân viên y tế. * Phương tiện, dụng cụ: Ngoài các dụng cụ, thuốc men, đồ vải và các vật liệu vô khuẩn cần thiết cho đỡ đẻ và kiểm tra rau, cần có thêm oxytocin 10 đv, chuẩn bị trong bơm tiêm để sẵn trên bàn dụng cụ đỡ đẻ. * Cán bộ y tế: Đầy đủ áo, mũ, khẩu trang và phương tiện bảo hộ 2.2. Qui trình thực hiện. Bước 1: Nắn tử cung ngay sau khi thai sổ ra ngoài để chắc chắn trong tử cung không còn thai nào nữa. Bước 2: Tiêm bắp oxytocin vào mặt trước đùi cho sản phụ 10 đv oxytocin đã chuẩn bị trư¬ớc. Bước 3: Cặp và cắt dây rốn ở gần sát âm hộ bà mẹ để khi kéo dây rốn dễ dàng hơn (không nên vội vàng cắt rốn ngay). Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát. Kiểm tra sự co hồi của tử cung: một tay giữ căng dây rốn chờ đợi tử cung co lại, tay còn lại đặt trên bụng sản phụ đánh giá tử cung đã co tốt. Đỡ rau: một tay người đỡ đẻ đặt trên bụng sản phụ, phía trên x¬ương mu, ấn nhẹ vào mặt trước đoạn d¬ưới tử cung, đẩy nhẹ lên phía xương ức tránh tử cung bị kéo xuống dưới khi kéo dây rốn. Tay kia giữ kẹp dây rốn, kéo dây rốn nhẹ nhàng và liên tục dọc theo ống đẻ, kéo như vậy trong vòng 2 - 3 phút, nếu rau không sổ trong giai đoạn này, dừng lại 5 phút rồi kéo lại. Màng rau: hạ thấp bánh rau xuống để lợi dụng sức nặng của bánh rau kéo màng ra. Cũng có thể dùng hai bàn tay đỡ bánh rau và xoay nhẹ để màng rau ra hết. Xoa nắn tử cung: sau khi rau sổ, xoa ngay đáy tử cung qua thành bụng đến khi tử cung co tốt. - Kiểm tra rau: khi đã chắc chắn tử cung co tốt và không thấy chảy máu mới tiến hành kiểm tra bánh rau, màng rau, dây rốn như¬ th¬ường lệ + Quan sát màng rau và đánh giá xem đủ hay thiếu. + Quan sát vị trí lỗ rách ối, vị trí bám của dây rốn, mặt cắt của dây rốn, Đo độ dài dây rốn, Tìm xem có bị thắt nút (nút thật). + Quan sát các mạch máu từ chân dây rốn đi ra đến tận bờ mép bánh rau để phát hiện múi rau phụ. + Quan sát kĩ các múi rau từ trung tâm ra xung quanh xem có múi nào bị khuyết không + Đánh giá chất lượng bánh rau: có các ổ nhồi máu, các ổ lắng đọng calci, tình trạng rau có bị xơ hóa hay không. + Kết thúc phần kiểm tra, thông báo kết quả cho sản phụ biết và giải thích những điều cần thiết nếu có những bất thường cần phải xử trí tiếp. + Giúp sản phụ đóng khăn vệ sinh và mặc váy, áo. - Theo dõi sản phụ sau đẻ: xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong vòng 2 giờ đầu cho đến khi chắc chắn tử cung đã co hồi tốt. 2.3. Khó khăn và cách xử trí: - Kéo dây rốn nhưng bánh rau không bong và không xuống dần trong tử cung: không được kéo giật, không được kéo mạnh, chờ đợi một lát rồi tiếp tục kéo lại. Nếu vẫn không kết quả, chờ cho rau bong tự nhiên rồi đỡ ra. Nếu rau vẫn không bong: Tuyến xã: • Nếu chảy máu: bóc rau nhân tạo tại chỗ. • Nếu không chảy máu: chuyển tuyến trên. Tuyến huyện trở lên có thể đặt 1 - 4 viên misoprostol (200 - 800 mcg) ngậm dưới lưỡi, sau 15 phút nếu rau không bong tiến hành bóc rau nhân tạo. - Trường hợp dây rốn bị đứt trong khi kéo: thực hiện bóc rau nhân tạo (tuyến xã cũng chuyển bệnh viện). - Sau khi xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ mà vẫn chảy máu : + Nếu rau ra mà vẫn băng huyết thì : Kiểm soát tử cung rồi cho thuốc co tử cung và kháng sinh và hồi sức (nếu cần) tại tất cả các tuyến. + Trường hợp sót rau hoặc sót nhiều màng rau (trên 1/3 màng bị sót). * Nếu không băng huyết: + Tại tuyến xã, phường: chuyển sản phụ lên tuyến trên. + Tại các tuyến trên: kiểm soát tử cung lấy rau và màng bị sót rồi tiêm thuốc co tử cung và kháng sinh. * Nếu có băng huyết: tiến hành hồi sức, cầm máu cơ học, kiểm soát tử cung, tiêm thuốc co tử cung và dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Trình bày thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở tử cung sau đẻ. 2. Trình bày những thay đổi về hiện tượng lâm sàng của tử cung, sản dịch và sự xuất tiết sữa trong thời kỳ sau đẻ. 3. Trình bày mục đích, chỉ định của xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ. 4. Trình bày qui trình thực hiện xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ. 5. Nêu những khó khăn xảy ra và cách xử trí khi thực hiện qui trình.
CHĂM SÓC SẢN PHỤ VÀ TRẺ SƠ SINH SAU ĐẺ MỤC TIÊU: 1- Trình bày các biểu hiện sinh lý của sản phụ thời kỳ sau đẻ. 2- Mô tả các công việc chăm sóc và theo dõi cho sản phụ sau đẻ. 3- Kể 7 biến cố dễ gặp ở sản phụ trong thời kỳ sau đẻ. 4- Trình bày chăm sóc, theo dõi trẻ sơ sinh khỏe mạnh sau đẻ. PHẦN 1: CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU ĐẺ 1. NHỮNG BIỂU HIỆN SINH LÝ CỦA SẢN PHỤ SAU ĐẺ 1.1. Ngày đầu sau đẻ (24h đầu sau đẻ) - Khối cầu an toàn: xuất hiện trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ - Sự co bóp của tử cung có thể gây nên hiện tượng đau bụng từng cơn - Tắc mạch sinh lý ở diện rau bám - Sản dịch ra nhiều, có thể làm cho bà mẹ có cảm giác lo lắng, hoảng sợ, lúng túng... - Tiết sữa non - Rét run sau đẻ 1.2- Những tuần đầu sau đẻ - Sự co hồi tử cung - Sự co bóp của tử cung - Sản dịch - Xuống sữa và tiết sữa thực sự - Vết khâu tầng sinh môn (nếu có) đau và có thể sưng nề, gây khó khăn cho sản phụ trong việc đi lại, vệ sinh, chăm sóc con,.. - Sự thay đổi về trọng lượng cơ thể - Đại tiểu tiện có thể bị rối loạn - Có thể xuất hiện kinh non - Có thể có nhu cầu về KHHGĐ. Các dấu hiệu sau đẻ có thể thay đổi tùy thuộc ở mỗi người. Thông thường các dấu hiệu này sẽ giảm dần và trở về bình thường. 2. CÁC BIẾN CỐ DỄ GẶP TRONG THỜI KỲ SAU ĐẺ 2.1. Ngay sau đẻ - Shock (choáng): do đau, mất máu, gắng sức trong quá trình đẻ, do các bệnh lý có sẵn,… - Do đờ tử cung, sót rau. - Chấn thương đường sinh dục khi đẻ: rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung, máu tụ đường sinh dục,… 2.2. Những ngày sau đẻ - Thiếu máu: do mất máu, ăn uống kém, nhiễm khuẩn,… - Nhiễm khuẩn: ở tầng sinh môn, âm đạo, chỗ khâu các vết cắt hoặc rách của bộ phận sinh dục, nhiễm khuẩn ở tử cung, phần phụ,… - Sót rau: gây chảy máu, nhiễm khuẩn - Các bệnh lý tại vú 3. CHĂM SÓC BÀ MẸ THỜI KỲ SAU ĐẺ 3.1. Ngày đầu sau đẻ (24h sau đẻ ) - Chăm sóc về tinh thần: Sinh đẻ là một biến động lớn về giải phẫu và tâm sinh lý, đặc biệt là tâm lý khi sinh con không như ý muốn. Cần phải giải thích những hiện tượng sẩy ra sau đẻ, động viên cho sản phụ một cách tế nhị nhất. - Cho bà mẹ nằm đầu thấp trong 2 giờ đầu sau đẻ, sau đó thay đổi tư thế, có thể ngồi dậy từ từ. - Cho sản phụ nằm nghỉ tại phòng đẻ trong 6 giờ đầu sau đẻ, hướng dẫn vận động nhẹ sau 6 giờ. Sau đó đưa sản phụ về phòng sau đẻ. Sau 6 giờ dậy dần dần đi lại nhẹ nhàng trong phòng. - Đảm bảo giấc ngủ: Tạo điều kiện cho bà mẹ ngủ nhiều hơn bình thường. - Cho trẻ nằm cạnh mẹ. - Chế độ vệ sinh: Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thay băng vệ sinh tại gường - Vệ sinh vú: Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ cho con bú, cách chăm sóc vú; hướng dẫn bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ, - Chế độ ăn uống: giúp đỡ bà mẹ ăn uống, người mẹ cần phải ăn thêm ít nhất bằng 125% khẩu phần bình thường và tăng lượng rau quả, tránh các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá...đặc biệt là các chất gây nghiện. - Điều kiện sinh hoạt: phòng ở yên tĩnh, thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông, tránh gió lùa trực tiếp. - Hướng dẫn cách tự theo dõi khối cầu an toàn và sự co hồi tử cung sau đẻ. Nếu thấy tử cung mềm, cần tự xoa nhẹ trên thành bụng để kích thích tử cung co lại. - Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc trẻ, theo dõi chảy máu rốn và các dấu hiệu bất thường khác ở trẻ: không khóc, không thở, tím tái, không bú,… - Hướng dẫn cách tự nhận biết các dấu hiệu bất thường: đau bụng, chảy máu nhiều, nhức đầu, chóng mặt, choáng, khó thở, mệt lả, mót rặn, bí đái,… 3.2- Tuần đầu sau đẻ - Cho sản phụ nằm nghỉ tại phòng sau đẻ . - Cho trẻ nằm cạnh mẹ. - Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ cho con bú, cách chăm sóc vú: rửa đầu vú trước và sau khi cho trẻ bú, bú từng bên, vắt hết sữa thừa,… - Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ ăn uống: ăn đủ chất, no, uống nước đầy đủ, tránh kiêng khem vô lý, tránh các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá...đặc biệt là các chất gây nghiện. - Nên bố trí phòng ở yên tĩnh, thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông. - Trong thời kỳ hậu sản không đi bộ nhiều, ngồi xổm nhiều và đặc biệt là lao động sớm dễ dẫn tới sa sinh dục. - Tạo điều kiện cho bà mẹ ngủ nhiều hơn bình thường, tránh thức khuya, tránh suy nghĩ buồn phiền. - Không giao hợp trong thời kỳ hậu sản vì dễ gây nhiễm trùng, sang chấn... - Mặc rộng rãi, thoải mái, sạch sẽ, nên dùng vải mềm, thoáng, tốt nhất là dùng hàng vải sợi bông, không nên đeo nịt vú. - Hướng dẫn cách tắm rửa, vệ sinh thân thể: nên tắm rửa hàng ngày bằng nước ấm, tắm bằng dội nước, tránh ngâm mình trong bồn tắm, ao hồ... - Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ thay băng vệ sinh. Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày: 3lần/ ngày bằng nước đun sôi để nguội - Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ chăm sóc vết khâu TSM (nếu có): sau mỗi lần đại tiểu tiện phải rửa sạch âm hộ, thấm khô, cắt chỉ ngày thứ năm sau đẻ, nếu có nhiễm khuẩn thì phải cắt chỉ sớm. - Hướng dẫn cách tự theo dõi sự co hồi tử cung sau đẻ. Nếu thấy tử cung mềm, cần tự xoa nhẹ trên thành bụng để kích thích tử cung co lại. - Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc trẻ, theo dõi chảy máu rốn và các dấu hiệu bất thường khác ở trẻ: không khóc, không thở, tím tái, không bú,… - Hướng dẫn cách tự nhận biết các dấu hiệu bất thường: đau bụng, chảy máu nhiều, nhức đầu, chóng mặt, choáng, khó thở, mệt lả, mót rặn, bí đái,… - Tư vấn các biện pháp KHHGĐ. 4. THEO DÕI SẢN PHỤ SAU ĐẺ 4.1. Theo dõi toàn trạng - Quan sát màu sắc da, niêm mạc, sắc mặt, tinh thần - Hai giờ đầu sau đẻ lấy mạch huyết áp 15 đến 30 phút /1 lần, 6 giờ sau lấy mạch, huyết áp 1giờ/1 lần ghi phiếu theo dõi. - Những ngày sau lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp ngày 2 - 3 lần /ngày. 4.2. Theo dõi sự thu hồi tử cung và sản dịch - Ngay sau đẻ xác định khối cầu an toàn trong 2 giờ, sau 2 giờ đánh giá thu hồi tử cung, đánh giá lượng huyết ra âm đạo. - Những ngày sau đẻ: + Thu hồi tử cung là khối chắc: mật độ, độ di động, đau ở tử cung hàng ngày. Hướng dẫn bà mẹ cách tự xoa đáy tử cung và tự theo dõi sự co hồi tử cung. + Sản dịch: số lượng, màu sắc, mùi, tính chất hàng ngày. - Vết khâu TSM hàng ngày, phát hiện sớm các nhiễm khuẩn tại chỗ. 4.3. Theo dõi đại tiểu tiện - Thường sau 6 giờ sản phụ tự đi tiểu tiện được và sau 24 giờ sản phụ tự đi đại tiện được (trước đẻ đã thụt, thông đái). - Nếu sau 12 giờ chưa tự đi tiểu và có cầu bàng quang là bí đái phải kích thích bằng cách cho sản phụ ngồi dậy, đi lại, xoa vùng hạ vị. Nếu không được phải thông rửa bàng quang bằng nước muối sinh lý, sau đó bơm và lưu lại trong bàng quang khoảng 10ml đến 20ml dung dịch glyxêrin boricque 15% để kích thích sự co bóp của bàng quang và sát khuẩn. - Nếu sau 72 giờ (3 ngày) chưa tự đại tiện được là táo bón, nên cho ăn nhiều rau quả, thức ăn nhuận tràng, hoặc thụt tháo phân. - Theo dõi các dấu hiệu khác... - Theo dõi sự biến động tâm lý của bà mẹ sau đẻ. Thời kỳ sau đẻ Về phương diện giải phẫu sau 2 tuần là các cơ quan sinh dục đã trở về trạng thái bình thường, trừ tuyến vú nhưng phương diện sinh lý phải 6 tuần sau mới trở lại hoạt động bình thường. Bởi vậy thời kỳ hậu sản theo quy định là 6 tuần sau đẻ. PHẦN 2: CHĂM SÓC TRẺ TRONG THỜI KỲ SƠ SINH 1. ĐẠI CƯƠNG Thời kỳ sơ sinh bắt đầu từ khi thai sổ đến 4 tuần đầu sau đẻ, là thời kỳ đứa trẻ thích nghi với cuộc sống mới lạ bên ngoài tử cung. Trẻ mới đẻ với cơ thể non nớt, các chức năng chưa hoàn chỉnh (nhất là hệ thần kinh) đã phải trải qua những sự thay đổi phức tạp và khó khăn (hô hấp, tuần hoàn, tiêu hoá…), vì vậy, sự chăm sóc của người thầy thuốc trong thời kỳ này của trẻ là rất quan trọng. 2. CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH KHỎE MẠNH 2.1. CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ 2.1.1. Hút (hoặc lau) dịch miệng. - Thông thường, trẻ khoẻ mạnh không cần hút dịch cho trẻ. Trong trường hợp miệng trẻ nhiều dịch hoặc có phân su thì phải hút. - Thời điểm: trước khi đỡ vai trước, khi đầu đã ở tư thế quay ngang. - Cách làm: Nếu trẻ khoẻ mạnh bình thường không cần hút, có thể dùng gạc mềm quấn vào đầu ngón tay út, lau nhẹ trong miệng. Nếu miệng trẻ có nhiều dịch hoặc phân su, dùng ống hút hút nhẹ dịch trong miệng - Mục đích: tránh khi bắt đầu thở, trẻ hít phải dịch trong miệng. 2.1.2. Cắt rốn lần 1 (nếu cắt rốn 2 thì). - Ngay khi đỡ trẻ ra, nên đặt trẻ cạnh mẹ theo phương pháp da áp da và phủ vải mềm hoặc chăn. - Thời điểm: Bình thường cắt rốn sau khi thai sổ vài phút, dây rốn hết đập hoặc ngay sau khi thai sổ hoàn toàn nếu trẻ có nguy cơ bị ngạt. - Cách làm: + Kẹp thứ nhất cách gốc rốn 15 - 20 cm + Kẹp thứ 2 đặt sát ngoài kẹp 1 sau đó vuốt ra khoảng 2cm rồi kẹp lại + Cắt rốn giữa 2 kẹp. Nếu có người phụ thì việc cắt rốn đơn giản. Nếu chỉ có một mình, nên đặt bé nằm cạnh mẹ trước khi kẹp cắt. Khi không có chỗ đặt nằm thuận tiện có thể một tay giữ hai chân bé, tay kia lần lượt các thao tác kẹp cắt (cần rất thận trọng không để tuột tay). 2.1.3. Đặt trẻ nằm, lau khô, ủ ấm. * Đặt nằm: đặt bé nằm lên bàn chăm sóc. Trên bàn này đã sắp sẵn khăn lau khô và cạnh bàn là phương tiện ủ ấm (khi trời lạnh). Một phương tiện ủ ấm mà hầu hết các cơ sở đỡ đẻ có thể làm là một bóng điện 150 W. Trên bàn cũng đã sắp sẵn mũ áo, tã lót để theo thứ tự, dùng trước đặt ở trên. * Lau khô: dùng khăn mềm sạch lần lượt lau: mặt, đầu, gáy, ngực, bụng, lưng, tay, nách, chân, mông, bộ phận sinh dục và hậu môn * Ủ ấm: thay khăn ướt bằng khăn khô; Trời lạnh, có thể đội mũ và mặc áo trước khi làm rốn. áo cũng là ủ ấm. 2.1.4. Làm rốn. (không dùng lại dụng cụ của hộp cắt rốn) - Đặt một miếng gạc vô khuẩn lên bụng, phía trên rốn. - Sát khuẩn cuống rốn từ gốc ra một đoạn chừng 5cm. - Nếu dùng chỉ: + Buộc sợi 1 cách gốc rốn 2cm. Buộc chặt, 3 lần nút (nút dẹt). Cắt chỉ cách nút buộc 1cm. + Buộc sợi hai cách sợi một 1cm. Chưa cắt chỉ (đầu chỉ này còn dùng để nâng mỏm cắt rốn). + Dùng một kẹp thẳng kẹp rốn ngoài sợi thứ hai khoảng 1.5cm. + Cắt rốn giữa kẹp và sợi hai, để lại mỏm cắt dài 1cm. + Cầm đầu chỉ sợi 2 nâng mỏm cắt. + Thay gạc trên bụng: dùng gạc mới thay, nặn sạch máu đầu mỏm cắt (không chạm tay vào mỏm cắt, dù sau đỡ đẻ đã thay găng mới để làm rốn). + Chấm cồn I -ốt mỏm cắt. + Bọc mỏm cắt bằng gạc sạch mới. Cắt chỉ (sợi 2). + Băng rốn: có thể dùng băng cuộn hoặc băng thun. Nếu băng cuộn, bắt đầu đặt băng từ rốn vòng quanh bụng bé 3 lần và gài đầu băng ở phía bên sườn. - Nếu dùng kẹp rốn nhựa: + Kẹp rốn ở vị trí cách gốc rốn 2cm. + Đặt kẹp theo hướng trên dưới - không đặt ngang (trẻ khó chịu hơn). + Cắt rốn sát mặt ngoài kẹp. + Sát khuẩn mỏm cắt. + Bọc gạc. + Băng rốn bằng băng mỏng, có thể không cần băng rốn nếu điều kiện chăm sóc trẻ vô khuẩn. 2.1.5. Quan sát dị tật. Quan sát nhanh từ đầu đến thân và các chi. Đặc biệt xem có lỗ hậu môn không? 2.1.6. Mặc áo, quấn tã. 2.1.7. Cân đo. Cân trọng lượng sơ sinh. Thì này để sau mặc quần áo, thuận lợi cho giữ ấm mà không làm mất chính xác của số đo vì các thứ sẽ mặc cho bé đã được cân trước. Cân phải được chỉnh thăng bằng trước. Đo chiều cao. 2.1.8. Chăm sóc mắt. Thuốc tra mắt phải để ở vị trí riêng với đúng quy chế nhãn, để không nhầm với các thuốc khác. 2.1.9. Tiêm hoặc uống Vitamin K1 2.1.10. Trao bé cho gia đình. Hướng dẫn đặt nằm cạnh mẹ và cho bú sớm. ở những nơi sơ sinh đông, cần có biện pháp đánh dấu để tránh nhầm con. 2.2. CHĂM SÓC SƠ SINH NHỮNG NGÀU SAU ĐẺ 2.2.1- Đánh giá tình trạng trẻ hàng ngày - Mầu da: mới lọt lòng da đỏ, sau chuyển hồng, sau vài ngày có mầu hồng vàng (vàng da sinh lý). - Nhịp thở: bình thường 40-60 lần /phút, dưới 40 hay trên 60 đều là bất thường phải xem xét tìm nguyên nhân. - Nhịp tim: bình thường 120 - 140 lần /phút. - Kiểm tra thân nhiệt hàng ngày. - Đánh giá tình trạng trẻ bú mẹ. 2.2.2- Chăm sóc ăn uống - Sau đẻ cho trẻ bú mẹ càng sớm càng tốt, những ngày sau hướng dẫn bà mẹ cách cho con bú: trước khi cho con bú, dùng khăn mềm lau đầu vú và xoa đầu vú cho mềm rồi ngồi thoải mái bế trẻ đầu hơi cao, đầu và thân trẻ thẳng, quay vào vú mẹ cho trẻ ngậm hết quầng thâm của vú, bế trẻ một lát khi trẻ ợ hơi, mới được đặt nằm. - Nếu trẻ không bú mẹ được thì phải cho trẻ ăn bằng thìa: đồ dùng của trẻ như cốc thìa phải rửa sạch, luộc nước sôi trước khi dùng. 2.2.3- Chăm sóc rốn Chăm sóc rốn là một quá trình liên tục, phải làm từ ngay sau khi đẻ tới khi rụng lên sẹo khô. Phải đảm bảo vô khuẩn như khi cắt rốn và làm rốn. * Cách chăm sóc rốn: - Nếu rốn bình thường: dùng Glutaraldelhyd (hoặc cồn iode 3%) lau cuống rốn. Cuống rốn sẽ rụng tự nhiên sau 6 - 8 ngày. - Nếu rốn hôi, rỉ máu, quanh rốn nổi mẩn hay ẩm ướt, chậm rụng: Vẫn dùng cồn iod, không rắc bột kháng sinh vào rốn. - Nếu thấy loét quanh rốn, rửa nhẹ bằng nước muối sinh lý ngày 2 lần, để thoáng. - Trường hợp rốn đã rụng nhưng còn lõi rốn, u rốn sẽ tiết dịch vàng có thể gây nhiễm khuẩn, xử trí bằng chấm Nitrat bạc 5% hoặc 10% vào u hạt, nếu u hạt lớn phải chuyển trẻ đến nơi có khả năng đốt điện. - Nếu rốn có biểu hiện nhiễm khuẩn, rụng sớm, trẻ bú kém hoặc bỏ bú: cần nghĩ đến uốn ván rốn. - Rốn mới rụng phải gữi chân rốn khô, sạch cho tới khi lên sẹo. - Trường hợp chảy máu rốn khi rốn chưa rụng, cần được buộc lại ngay bằng chỉ vô khuẩn. Nếu chảy máu sau khi rốn rụng không cầm thì chấm bằng Nitrat bạc. nếu vẫn không cầm. nên tiêm bắp vitamin K 5mg hoặc chuyển tuyến trên. - Đối với các trường hợp đẻ ngoài cơ sở y tế, điều kiện vô khuẩn không đảm bảo, người Điều dưỡng cần tiếp cận và hỗ trợ chăm sóc rốn cho trẻ càng sớm càng tốt. Những trường hợp này phải tiêm huyết thanh chống uốn ván (SAT 1500 đơn vị, tiêm bắp). 2.2.4- Chăm sóc da - Vệ sinh thân thể, tắm cho trẻ vào ngày thứ 2 sau đẻ, mùa đông lạnh thì có thể lau người cho trẻ. Khi tắm hoặc lau người cho trẻ, phải chống lạnh, chống gió lùa, mỗi lần tắm không quá 5 phút. Nước tắm để ấm 360C-370C. Sau khi tắm lau khô mặc áo, đội mũ cho trẻ. - Trường hợp viêm da mụn phỏng: triệu chứng: trên da xuất hiện các mụn phỏng, lúc đầu nước trong, sau hơi đục. Tổn thương khu trú ở phần thượng bì của da, ở bất kỳ vùng nào trên cơ thể. Khi mụn phỏng vỡ để lại vết trợt đỏ. Xử trí: rửa mụn nhẹ nhàng bằng nước muối loãng, thấm khô bằng gạc sạch. Bôi tím Gentian 0,5% hoặc xanh Methilen 2% vào các mụn mủ. Trường hợp nặng cần dùng thuốc kháng sinh. 2.2.5- Giữ ấm, giữ sạch - Phòng trẻ nằm phải ấm (28 - 300C), thoáng, không có gió lùa, khi tã, áo ướt phải thay ngay, cho trẻ cùng nằm với mẹ. - Khi chăm sóc trẻ phải rửa tay sạch, áo, tã của trẻ phải sạch sẽ, khô và ấm. 2.2.6- Theo dõi toàn thân, vàng da, sụt cân sinh lý - Quan sát màu da để đánh giá mức độ vàng da nhiều hay ít. Cân trẻ để phát hiện sụt cân sinh lý và ghi chép vào biểu đồ theo dõi. - Theo dõi hàng ngày trẻ đi ngoài như thế nào, tính chất của phân, theo dõi trẻ đi tiểu nhiều hay ít. Nếu trẻ không đi ngoài, đi tiểu thì kiểm tra xem có dị tật bẩm sinh không, nếu có, báo bác sỹ xử trí. - Đo nhiệt độ ngày hai lần, ghi vào phiếu theo dõi. - Theo dõi nhịp thở: bình thường 40 - 60 lần /phút, dưới 40 hay trên 60 lần /phút đều là bất thường phải xem xét tìm nguyên nhân. 2.2.7- Phòng bệnh - Tiêm phòng lao BCG, tiêm phòng viêm gan B - Uống vacxin phòng bại liệt... - Tránh để trẻ bị quá nóng hoặc quá lạnh dễ có nguy cơ viêm phổi. 2.2.8- Một số tình huống có thể xẩy ra và hướng dẫn xử trí * Ngày đầu sau đẻ: - Nếu trẻ chưa được bú mẹ: khuyến khích bà mẹ cho bú ngay - Trẻ lạnh hoặc phòng lạnh: ủ ấm, sưởi ấm. Chú ý để tránh gây bỏng cho trẻ. - Khó thở, tím tái: hồi sức thở, hồi sức tim hoặc chuyển tuyến trên xử trí kịp thời. - Chảy máu rốn: Làm rốn lại. - Nếu không có phân su: Khám xem có hậu môn không. * Tuần đầu sau đẻ: - Sốt cao, nhiễm khuẩn rốn: dùng kháng sinh hoặc chuyển tuyến. - Vàng da sớm trong hai ngày đầu sau sinh hoặc vàng da đậm: chuyển tuyến trên ngay. - Chảy máu rốn: tuỳ theo mức độ mà xử trí thích hợp: nếu rỉ máu chỉ thấm khô, gữi sạch hoặc chấm Nitrat bạc. Nếu chảy máu nặng, buộc hoặc khâu cầm máu. - Nếu trẻ bị lạnh, li bì, không bú được, khó thở: xử trí hoặc chuyển tuyến trên. - Nếu trẻ không có gì bất thường: hẹn ngày tiêm phòng, ghi nhận xét vào phiếu. * Trong 6 tuần đầu sau đẻ: - Hướng dẫn bà mẹ và người nhà, nếu trẻ có biểu hiện gì bất thường cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay để trẻ được chẩn đoán và xử trí sớm. - Nếu trẻ không tăng cân: đánh giá bữa bú và tư vấn bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ. - Nếu trẻ bình thường: hướng dẫn vệ sinh, cho bú, chăm sóc giấc ngủ, theo dõi tăng trưởng, tiêm chủng, ghi phiếu theo dõi. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Trình bày những biểu hiện sinh lý của sản phụ ngày đầu sau đẻ . 2. Trình bày những biến cố dễ gặp trong thời kỳ sau đẻ. 3. Trình bày chăm sóc bà mẹ 24 h đầu sau đẻ. 4. Kể tên trình tự 10 bước chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ. 5. Trình bày cách chăm sóc rốn trẻ sơ sinh những ngày sau đẻ.
CHĂM SÓC THAI SUY, HỒI SỨC SƠ SINH MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1- Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, xử trí thai suy. 2- Trình bày được nguyên chính, các dấu hiệu để nhận biết ngạt sơ sinh 3- Thực hiện được các bước hồi sức sơ sinh. 4- Lập được kế hoạch chăm sóc một trường hợp sơ sinh bị ngạt sau đẻ 1. THAI SUY 1.1. Đại cương: - Khái niệm: suy thai (ST) là một quá trình bệnh lý do thiếu oxy trong máu hoặc ở mô của thai khi thai còn nằm trong tử cung gây nên. 2.2- Nguyên nhân: - Do mẹ: Giảm lưu lượng máu đến tử cung - rau hoặc độ bão hoà oxy trong máu mẹ thấp: + Cơn co tử cung (CCTC) bất thường: làm giảm lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết trong Cơn co tử cung. + Các bệnh mạn tính: bệnh tim (bẩm sinh hoặc mắc phải), bệnh phổi (hen, lao, giãn phế quản,...), Tăng huyết áp, bệnh thận, thiếu máu, nhiễm độc thai nghén,… + Mắc các bệnh cấp tính: mất máu nhiều (rau tiền đạo, rau bong non, chấn thương,…), nhiễm khuẩn, sốt, choáng,…. + Hiệu ứng Poseiro: tụt huyết áp ở tư thế nằm ngửa: do tử cung to đè vào động mạch chủ bụng. - Do phần phụ thai: + Bất thường của bánh rau: viêm, thoái hoá, xơ hoá,…rau bong non, rau tiền đạo. + Truyền máu giữa các thai trong đa thai. + Sa dây rau, dây rau quấn cổ, thắt nút, xoắn vặn,… + Nhiễm khuẩn ối, màng ối - Do thai: đa thai, Thai non tháng, thai quá ngày sinh, Thai suy dinh dưỡng, thiếu máu, bệnh, tật bẩm sinh, nhiễm khuẩn bẩm sinh,… - Do thầy thuốc: dùng thuốc co bóp tử cung không đúng chỉ định. 2.3- Triệu chứng: 2.3.1- Biến đổi nhịp tim thai (NTT) - Nhịp tim thai bình thường nghe bằng ống nghe gỗ: 120 - 160 l/p, cường độ rõ, nhịp độ đều. - Suy thai : nhịp tim thai > 160l/p hoặc <140l> 100 lần/phút <140l>Tốt, khóc Vận động tốt Khóc to Toàn thân hồng Tổng điểm của 5 nội dung trên được gọi là chỉ số Apgar - Nếu chỉ số Apgar 8-10 điểm là bình thường: không cần hồi sức. Chỉ cần làm thông đường thở, kích thích qua xúc giác, giữ ấm và quan sát giai đoạn chuyển tiếp sát sao. - Nếu chỉ số Apgar 4 - 7 điểm là ngạt nhẹ: hồi sức thở.
- Nếu chỉ số Apgar 0 - 3 điểm là ngạt nặng: hồi sức thở Phải đánh giá chỉ số Apgar ở phút thứ nhất, phút thứ 5 - Apgar sau 1 phút cho biết có cần hồi sức sơ sinh không? - Apgar sau 5 phút cho biết tiên lượng về sơ sinh và là cơ sở để gửi vào phòng dưỡng nhi hoặc cho về với mẹ. - Trong bảng Apgar, tim được để lên hàng đầu. Nếu không thấy nhịp tim thì phải hồi sức ngay, không đánh giá các nội dung khác nữa. Có thể dùng một chỉ số khác, tính nhanh hơn. Đó là chỉ số Sigtuna Nội dung 2 1 0 Nhịp thở Thở đều Thở không đều Không thở Nhịp tim > 100 lần /phút < 100 lần /phút Không nghe thấy + Nếu chỉ số Sigtuna là 4 điểm: bình thường + Nếu chỉ số Sigtuna là 3 điểm: ngạt nhẹ. + Nếu chỉ số Sigtuna là 2 điểm: ngạt vừa. + Nếu chỉ số Sigtuna là 1 điểm: ngạt nặng. + Nếu chỉ số Sigtuna là 0 điểm: chết lâm sàng. Trong các yếu tố đó có 3 yếu tố chính đó là: động tác thở, tình trạng của nhịp tim thai và màu sắc da. Chỉ số Apgar không được sử dụng để đưa ra chỉ định ở thời điểm nào thì cần thiết phải làm các động tác hồi sức hoặc để đưa ra các quyết định phù hợp trong quá trình hồi sức. Chỉ số Apgar tuy nhiên vẫn còn là một phương tiện khách quan để đánh giá đứa trẻ ở phút thứ nhất và phút thứ 5 sau đó có thể phút thứ 10, 15 và 20 và như vậy chính nó là phương tiện hữu hiệu để đánh giá hiệu quả của hồi sức sơ sinh. 2.3. Điều trị ngạt sơ sinh hay các bước hồi sức sơ sinh (HSSS): 2.3.1. Nguyên tắc HSSS: * Là cấp cứu khẩn cấp, đòi hỏi nhanh chóng, tính từng giây, chính xác từng động tác nhỏ. * Đạt được ba điều cần thiết trong HSSS: - Thông đường thở - Giúp thở hiệu quả - Bảo đảm tuần hoàn * Ba nguy cơ cần tránh: - Tránh sang chấn cho trẻ - Vô khuẩn tuyệt đối tránh nhiễm khuẩn - Không để trẻ nhiễm lạnh * Tiến hành theo 4 bước: A; B; C; D. 2.3.2. Các bước HSSS: *Bước 1: (Airway): Làm thông đường thở - Tư thế: Trẻ nằm trong tư thế đầu ngửa, kê một gối mỏng dưới vai. - Lau khô, ủ ấm - Hút dịch: + Tay trái của người làm để trên mặt của trẻ để giữ cho nó có tư thế đúng, thay phải cầm ống sonde hút hướng đầu sonde đi theo ý muốn (hoặc ngược lại với người thuận tay trái) + Đầu tiên là hút ở miệng: 3-5 lần đưa sonde vào 3-5cm tình từ môi đứa trẻ bằng sonde 8 hoặc 10 Fr đảm bảo sự giải phóng của hầu họng. Thứ 2 là mũi: Một lần duy nhất ở mỗi một lỗ mũi, đưa sonde vào 3-5cm bằng sonde 8 hoặc 10 Fr đảm bảo giải phóng được hầu họng. Các tiêu chuẩn đánh giá tính hiệu quả: + Hô hấp đều đặn không nghe thấy tiếng lọc sọc + Trẻ trở lên hồng hào - Kích thích xúc giác: xoa lưng, búng chân *Bước 2: Breathing support: Hỗ trợ hô hấp (thông khí áp lực dương) +Bóp bóng: - Chỉ định: Ngạt. Nhịp tim chậm dưới 100 nhịp /phút. Không khóc, không thở, thở nấc. - Thư thế: Đầu ở tư thế trung gian - Dụng cụ: + Bóng tự giãn với túi dự trữ oxy. Lưu lượng oxy phải là từ 4-6l/phút + Mặt nạ cỡ 0 đối với trẻ dưới 2000 g + Mặt nạ cỡ 1 đối với trẻ trên 2000g + Phương pháp: - Áp mặt nạ sao cho nó phủ kín mũi và miệng trẻ để tránh các khe hở, cỡ của mặt nạ phải phù hợp - Nâng hàm dưới lên trong quá trình thông khí. Tay trái của người hồi sức phải giữ cho mặt nạ áp sát vào mặt trẻ đồng thời nâng hàm dưới lên. Ngón cái và ngón chỏ ở mỗi bên của mặt nạ. Ngón giữa giữ lấy hàm trẻ ở vị trí của cằm để áp sát mặt nạ vào mặt trẻ. Ngón đeo nhẫn và ngón út đặt ở dưới hàm để giữ cho hàm dưới được nâng lên. - Áp lực ấn bóng bằng hai ngón tay - Tần số bóp 40-60 lần /phút Sau 30 giây đánh giá : nếu nhịp tim > 60 lần/phút tiếp tục thông khí áp lực dương. Nếu nhịp tim < 60lần/phút chuyển bước 3. *Bước 3: (Circulation support) Hỗ trợ tuần hoàn: Phối hợp ép tim và thông khí áp lực dương. - Tần số ép tim: 120-140lần/phút: bóng/tim = 1/3 - Chỉ định: Tần số tim dưới 60 nhịp/phút, sau 15-30 giây làm thông khí nhân tạo một cách đầy đủ và hiệu quả. - Tư thế: Đặt trẻ nằm ngửa trên một nền cứng. - Dụng cụ: Người làm chỉ sử dụng hai bàn tay của mình - Phương pháp: Có hai kỹ thuật cho phép thực hiện việc xoa bóp tim ngoài lồng ngực ở trẻ sơ sinh. Trong cả hai kỹ thuật thì vị trí ấn là ở giữa, nằm ở 1/3 dưới của xương ức khoảng 1 cm dưới đường liên núm vú + Kỹ thuật 2 ngón tay: Người làm cắm hai ngón tay chỏ và ngón giữa của một tay thẳng góc với thành ngực của trẻ, ở 1/3 dưới của xương ức. Có thể sử dụng tay còn lại đặt ở dưới lưng của trẻ để đảm bảo điều đánh giá áp lực ấn xuống của hai ngón tay. + Kỹ thuật 2 tay: Hai tay của người làm thủ thuật ôm lấy lồng ngực của đứa trẻ ở hai bên, hai ngón tay cái gặp nhau ở 1/3 dưới của xương ức, áp lực ấn được thực hiện ở đầu của hai ngón tay cái. Ở trẻ non tháng, bàn tay của người làm lớn hơn rất nhiều lồng ngực của trẻ trong trường hợp này các ngón cái phải bắt chéo nhau ở 1/3 duới của xương ức. Trong cả hai trường hợp áp lực ấn phải được làm đến mức mà làm cho xương ức của trẻ lõm xuống 1,5 - 2 cm. Tần số ấn lên xương ức phải đạt đến 120 lần/phút - Sau 60 giây ngừng để kiểm tra lại nếu nhịp tim vẫn < 60lần/phút thì cân nhắc đặt nội khí quản, đặt ống thông tĩnh mạch rốn * Bước 4: (Drug): Sử dụng thuốc +Adrenaline. - Chỉ định: Ngừng tim mạch. Nhịp chậm nặng nhịp tim dưới 60 nhịp/phút - Đường sử dụng: đường nội khí quản là nhanh nhất, khi bơm thuốc vào nội khí quản cần thiết phải ngừng xoa bóp tim ngoài lồng ngực ít nhất là 10 giây. Hoặc tiêm tĩnh mạch rốn. - Liều lượng: 100 micro gam/Kg cân nặng của trẻ hoặc là trong trường hợp bơm vào nội khí quản thì liều lượng sẽ là 1ml/Kg cân nặng với dung dịch pha loãng 1/10.000: 1 ống adrenaline 1 ml thêm đủ thành 10 ml và như vậy 1 ml dung dich này chứa 100 micro gam + Dd Natri bicacbonat 42‰: 4-5ml/1kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch rốn + Dd Glucose 10% 3-5ml/1kg cân nặng/1giờ, truyền tĩnh mạch + Thở Oxy. 2.4. Đánh giá sau khi hồi sức sơ sinh: - Những trẻ mà sự phục hồi hoàn toàn: cho con nằm với mẹ và cho trẻ bú mẹ. - Những trẻ mà sự phục hồi không hoàn toàn: Sự thở khó khăn, tím tái, giảm trương lực cơ. Tất cả các trường hợp này cần phải chuyển trẻ đến một đơn vị sơ sinh đặc biệt để đánh giá và theo dõi. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ: 1- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí suy thai 2- Trình bày các nguyên chính dẫn đến ngạt sơ sinh 3- Trình bày các dấu hiệu để nhận biết ngạt sơ sinh 4- Trình bày các bước hồi sức sơ sinh. 5- Lập kế hoạch chăm sóc một trường hợp sơ sinh bị ngạt sau đẻ
MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng chảy máu sau đẻ 2. Trình bày được cách xử trí chảy máu sau đẻ 3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho sản phụ bị chảy máu sau đẻ. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Khái niệm Chảy máu sau đẻ là trường hợp chảy máu qua đường âm đạo sau khi sổ thai với số lượng nhiều hơn bình thường, ảnh hưởng đến các dấu hiệu sinh tồn thường qui định là trên 300 ml. 1.2. Phân loại - Nguyên phát: xảy ra trong thời kỳ sổ rau và sau khi sổ rau 24h. - Thứ phát: xảy ra sau đẻ 24h. 2. CHẢY MÁU NGUYÊN PHÁT 2.1. Chảy máu khi rau chưa sổ ra ngoài 2.1.1. Nguyên nhân * Rau bong non, rau bong sớm: Màng rau dày dính; Rau tiền đạo; Dây rau ngắn; Đẩy đáy tử cung khi rặn đẻ; Các thủ thuật lấy thai. * Đờ tử cung: Chuyển dạ kéo dài; Tử cung căng dãn quá mức (đa ối, đa thai...); Con dạ đẻ nhiều lần; U xơ tử cung. * Rau bám chặt, cài răng lược, rau cầm tù. * Lộn tử cung cấp. * Rối loạn yếu tố đông máu. * Chấn thương đường sinh dục. 2.1.2. Dấu hiệu phát hiện - Ra máu đường âm đạo - Toàn thân: phụ thuộc vào mức độ mất máu: Nếu ra máu nhiều có dấu hiệu sốc: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, mệt lả... - Tại chỗ: tuỳ theo nguyên nhân. + Đờ tử cung: không thấy tử cung co chắc, tử cung mềm không có khối cầu an toàn, ấn đáy tử cung thấy nhiều máu đỏ lẫn máu cục chảy ra ngoài. + Rau bong sớm, rau bám chặt, cầm tù: máu chảy ra ngoài âm đạo tuỳ mức độ. Tử cung vẫn co chắc, làm nghiệm pháp bong rau, rau chưa bong. + Lộn tử cung cấp: không thấy tử cung trên vệ, sản phụ đau nhiều có thể shock. + Rối loạn yếu tố đông máu: máu chảy ra ngoài không có máu cục. + Chấn thương đường sinh dục, kiểm tra bằng tay hoặc bằng van âm đạo, phát hiện thấy tổn thương. 2.2. Chảy máu ngay sau sổ rau 2.2.1. Nguyên nhân - Đờ tử cung nguyên phát hoặc thứ phát. - Sót rau. - Lộn tử cung khi đỡ rau. - Rối loạn yếu tố đông máu. - Chấn thương đường sinh dục. 2.2.2. Dấu hiệu phát hiện - Chảy máu qua đường âm đạo, chảy ra ngoài hoặc đọng lại trong buồng tử cung. - Toàn thân: tuỳ thuộc mức độ mất máu. - Tại chỗ: tuỳ theo từng nguyên nhân. + Đờ tử cung nguyên phát sau sổ rau, tử cung không co lại, mềm không có khối cầu an toàn, nắn đáy tử cung ra nhiều huyết đỏ, huyết cục. + Đờ tử cung thứ phát: sau khi TC đã co lại tạo khối cầu an toàn sau đó tử cung lại mềm đáy tử cung bị đẩy lên cao, ấn đáy tử cung ra nhiều huyết cục, huyết loãng. + Sót rau: kiểm tra bánh rau thiếu hoặc đờ TC nguyên phát, thứ phát. + Lộn tử cung sau sổ rau, không thấy khối TC trên vệ tuỳ mức độ lộn tử cung. + Chấn thương đường sinh dục, lúc đầu tử cung vẫn co tốt, có khối cầu an toàn nhưng thấy máu vẫn chảy ra ngoài, kiểm tra bằng van âm đạo phát hiện tổn thương. + Rối loạn yếu tố đông máu: máu chảy ra ngoài loãng không có cục. 2.3. Xử trí. 2.3.1. Nguyên tắc Nhanh chóng cầm máu bằng cách một tay xoa đáy tử cung, một tay chẹn động mạch chủ bụng để giảm tức thời lượng máu mất đồng thời tìm nguyên nhân. - Trong trường hợp rau chưa bong theo dõi nếu: + Không chảy máu : xử trí tích cực giai đoạn III. + Chảy máu nhiều : bóc rau nhân tạo. - Trong trường hợp rau đã bong thì tiến hành kiểm soát tử cung. 2.3.2. Điều trị chung - Chống sốc: nằm đầu thấp, ủ ấm, thở Oxy, truyền dịch, điện giải, máu tươi... - Kháng sinh chống nhiễm khuẩn. - Nâng cao thể trạng: đạm, vitamin, ăn uống... - Điều trị tích cực các bệnh khác kèm theo. 2.3.3. Điều trị nguyên nhân - Đờ tử cung: bóc rau, kiểm soát tử cung, tăng co bóp tử cung. - Chấn thương đường sinh dục: khâu phục hồi theo đúng giải phẫu. - Lộn tử cung: đặt lại tư thế tử cung hoặc mổ cắt tử cung. - Nếu rối loạn yếu tố đông máu truyền EAC, sinh sợi huyết, máu tươi... - Mổ cắt tử cung bán phần khi máu vẫn chảy nhiều. 3. CHẢY MÁU THỨ PHÁT 3.1. Nguyên nhân: Đờ tử cung thứ phát: ngoài nguyên nhân như trên còn do: Dùng nhiều thuốc tăng co; Nhiễm khuẩn. - Sót rau ; Chấn thương đường sinh dục bị bỏ sót, các tổn thương đã khâu phục hồi bị hoại tử. 3.2. Dấu hiệu phát hiện - Chảy máu qua đường âm đạo. - Toàn thân: tuỳ mức độ mất máu. - Tại chỗ: theo nguyên nhân. + Đờ tử cung: tử cung co kém, ấn đáy tử cung ra nhiều huyết. + Sản dịch kéo dài có máu đỏ tươi. + Tụ máu đường sinh dục, tổn thương đường sinh dục hoại tử. 3.3. Xử trí: tuỳ theo nguyên nhân. - Tăng co tử cung, kháng sinh. - Nạo buồng tử cung. - Phục hồi tổn thương. - Cắt tử cung bán phần. - Hồi sức, nâng cao thể trạng. Tóm lại: Chảy máu sau đẻ là 1 trong 5 tai biến và là một cấp cứu sản khoa thường gặp. Đây là tai biến nguy hiểm, nhanh chóng ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe và tính mạng người bệnh. Chảy máu sau đẻ có rất nhiều nguyên nhân, dù nguyên nhân gì nhưng khi đã chảy máu mà không được xử trí cầm máu kịp thời sẽ dẫn đến rối loạn đông máu do giảm sinh sợi huyết (Fibrinogen), như vậy chảy máu sẽ tiếp tục nặng nề hơn, nhanh chóng dẫn đến tử vong. Bởi vậy, trong chuyển dạ và sau đẻ, sản phụ cần được theo dõi sát, phát hiện sớm để xử trí kịp thời tránh những biến cố nặng nề. 4. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC. TÌNH HUỐNG: Sản phụ Nguyễn Thị Thanh Hải 36 tuổi, có thai 5 lần, đẻ 2 lần, nạo phá thai 2 lần, lần này đẻ con thứ 3, đẻ thường, con nặng 3500g, kiểm tra bánh rau và màng rau đủ, máu ra âm đạo ít. Sau đẻ 5phút có hiện tượng khó chịu, mệt mỏi, da xanh tái, không đau bụng; qua nhận định thấy: tử cung mật độ mềm, cao trên khớp mu 19cm, không có khối cầu an toàn, ấn tử cung thấy có nhiều máu đỏ tươi lẫn cục ra ở bỉm; đo huyết áp 90/60 mmHg; mạch 90 lần/phút. Chị Hải được Bác sỹ chẩn đoán là: Chảy máu nguyên phát sau đẻ do đờ tử cung. ® Hãy lập KHCS cho sản phụ Hải. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1- Nêu khái niệm, phân loại chảy máu sau đẻ? 2- Trình bày nguyên nhân, dấu hiệu phát hiện và hướng xử trí chảy máu sau đẻ? 3. Lập kế hoạch chăm sóc cho sản phụ bị chảy máu sau đẻ. BÀI GIẢNG CHĂM SÓC NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ Thời gian: 2 tiết MỤC TIÊU: 1- Trình bày được định nghĩa và nguyên nhân của nhiễm khuẩn sau đẻ. 2- Trình bày được các hình thái nhiễm khuẩn sau đẻ và cách phòng bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ. 3- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ. 1. ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn sau đẻ là những trường hợp nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục hay gặp nhất là từ vùng rau bám trong thời kỳ hậu sản (6 tuần đầu sau đẻ 6). Là một biến chứng sau đẻ gây tử vong cho sản phụ rất cao. Đây là một trong 5 tai biến sản khoa, có thể phòng tránh được vì nguyên nhân đã biết. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Do vi khuẩn - Aí khí: Liên cầu, Tụ cầu, Trực khuẩn E.coli,…( Gram âm và Gram dương). - Kỵ khí: Clostridium, Bacteroide, mủ xanh, …đều có thể gây nhiễm khuẩn hậu sản. 2.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn - Vi khuẩn vào cơ thể qua vùng rau bám ở tử cung: nhất là khi sót rau, sót màng. - Từ niêm mạc tử cung: nhất là khi bế sản dịch. - Từ vết thương đường sinh dục: rách, cắt tầng sinh môn, rách âm đạo, cổ TC. 2.3. Yếu tố thuận lợi - Thể trạng mẹ kém: thiếu máu, nhiễm độc thai nghén, suy dinh dưỡng hoặc bị mệt mỏi trong khi chuyển dạ,… - Do vô khuẩn sản khoa không tốt như: dụng cụ, rửa tay, bông băng gạc, săng, … thăm khám trước trong và sau khi đẻ không đảm bảo vô khuẩn, thăm khám nhiều lần. - Do thiếu vệ sinh trong công tác chăm sóc trước, trong và sau đẻ. - Các thủ thuật sản khoa làm không đúng chỉ định và không vô khuẩn tốt (Bóc rau, kiểm soát tử cung, cắt tầng sinh môn,…). - Những trường hợp ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài không được xử trí kịp thời. - Những trường hợp đẻ rơi, đỡ đẻ tại nhà do các bà mụ vườn không được đào tạo chính quy. - Mẹ bị nhiễm khuẩn từ trước. 3. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ 3.1. NHIỄM KHUẨN ÂM HỘ, TSM, ÂM ĐẠO, CỔ TỬ CUNG 3.1.1. Nguyên nhân - Mẹ bị nhiễm khuẩn từ trước. - Do rách, cắt tầng sinh môn, rách âm đạo. - Cổ tử cung không được khâu hoặc khâu không đúng kỹ thuật, chăm sóc sau đẻ không tốt. - Quên gạc, mèche trong âm đạo. 3.1.2. Triệu chứng - Xuất hiện sau đẻ 3- 4 ngày. - Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn nhẹ: mệt mỏi, sốt nhẹ 38-38,5ºC. - Tại chỗ: thấy rõ chỗ rách hoặc chỗ khâu bị viêm tấy, sưng, nóng, đỏ, đau, chảy dịch vàng hoặc mủ. - Sản dịch bình thường, tử cung co tốt. - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng, Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng,… - Siêu âm loại trừ các nhiễm khuẩn tại tử cung, phần phụ và các bệnh lý khác. 3.1.3. Xử trí - Dinh dưỡng tốt - Vệ sinh tại chỗ bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. - Cho kháng sinh toàn thân. - Cho thuốc tăng co để nhanh hết sản dịch. - Cắt chỉ sớm. 3.2. NHIỄM KHUẨN TỬ CUNG 3.2.1. Viêm niêm mạc tử cung * Nguyên nhân - Nhiễm khuẩn từ trước. - Nhiễm khuẩn ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài. - Sót rau, sót màng rau. - Bế sản dịch. - Làm các thủ thuật, phẫu thuật không vô khuẩn. - Quên gạc, mèche trong tử cung khi mổ. * Triệu chứng - Xuất hiện sau đẻ 3- 4 ngày. - Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: mệt mỏi, khó chịu, sốt 38,5-390C, mạch nhanh. - Sản dịch hôi, lẫn mủ, có thể ra máu đỏ tươi kéo dài, cổ tử cung hở, thân tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. - Có thể có nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm đạo kèm theo. - Cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng,… + Siêu âm có thể thấy rau trong tử cung, cấy sản dịch có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. * Xử trí - Dinh dưỡng tốt. - Vệ sinh tại chỗ bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. - Cho kháng sinh toàn thân và kết hợp. Cho thuốc tăng co. - Tư vấn rồi chuyển tuyến (nếu ở tuyến cơ sở). 3.2.2. Bế sản dịch: * Nguyên nhân - Do tư thế tử cung. - Do sản phụ không vận động sau đẻ. - Sau những trường hợp mổ đẻ chủ động. - Co thắt cổ tử cung do nguyên nhân tâm lý. * Triệu chứng Giống như viêm niêm mạc tử cung, nhưng sản dịch ra rất ít hoặc không ra. Khám thấy cổ tử cung chít chặt. Khi nong cổ tử cung và kích thích tử cung sẽ thấy sản dịch trào ra mùi hôi, lẫn máu, mủ. * Xử trí - Như viêm nội mạc tử cung, chú ý nong cổ tử cung hàng ngày giúp sản dịch thoát ra. - Tư vấn rồi chuyển tuyến (nếu ở tuyến cơ sở). 3.2.3. Viêm tử cung toàn bộ * Nguyên nhân Ít gặp nhưng là một hình thái nhiễm khuẩn hậu sản nặng, viêm tử cung toàn bộ là cả niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc tử cung bị nhiễm khuẩn. Là biến chứng của viêm nội mạc tử cung hoặc bế sản dịch không được điều trị. * Triệu chứng - Xuất hiện sau đẻ 5- 7 ngày. - Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, sốt cao 39-400C, sốt dao động. - Tại chỗ: Sản dịch hôi, thối, lẫn mủ, có thể màu đen bẩn (hoại tử). Tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, …Siêu âm có thể thấy rau trong tử cung, ổ hoại tử xuất huyết trong cơ tử cung, cấy sản dịch có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. - Tiến triển có thể thủng tử cung gây viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết. * Xử trí - Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng, nên kết hợp giữa ăn & truyền tĩnh mạch. - Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. - Dùng kháng sinh toàn thân và kết hợp liều cao, tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, cho thuốc tăng co. - Chuyển lên tuyến trên (nếu ở tuyến cơ sở). - Tuyến có phẫu thuật: cắt tử cung loại bỏ ổ nhiễm khuẩn. 3.3. NHIỄM KHUẨN QUANH TỬ CUNG 3.3.1. Nguyên nhân - Do các viêm nhiễm phía dưới không được điều trị lan lên. - Do tổn thương tử cung trong đẻ. 3.3.2.Triệu chứng - Xuất hiện muộn sau đẻ 8- 10 ngày. - Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, sốt cao 39- 400C, dao động. - Đau vùng hạ vị và hai bên hố chậu. - Tại chỗ: sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi, tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. Khám cạnh tử cung có khối mềm, không rõ ranh giới, di động hạn chế, ấn rất đau. - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng, … siêu âm thấy khối viêm cạnh tử cung, cấy sản dịch có thể thấy gây bệnh. - Tiến triển có thể gây viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, áp - xe. 3.3.3. Xử trí - Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng, nghỉ tuyệt đối. - Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. - Kháng sinh toàn thân và kết hợp liều cao, cho thuốc tăng co, chống viêm, chống phù nề. - Chườm đá vùng hố chậu. - Chuyển lên tuyến trên (nếu ở tuyến cơ sở). - Nếu khối viêm tiến triển apxe hoá chích dẫn lưu ổ apxe qua túi cùng sau âm đạo. 3.4. VIÊM PHÚC MẠC 3.4.1. Viêm phúc mạc tiểu khung * Nguyên nhân - Do các viêm nhiễm phía dưới không được điều trị hoặc điều trị không kết quả. - Do tổn thương tử cung trong đẻ gây tụ máu trong tiểu khung. * Triệu chứng - Xuất hiện muộn sau đẻ 7- 15 ngày. - Toàn thân & cơ năng: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, sốt cao 39-400 C, dao động. Đau vùng hạ vị, hai bên hố chậu. - Buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện hay hội chứng giả lỵ, bụng vùng hạ vị chướng nhẹ, có phản ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng vùng hạ vị. - Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi. Tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau, cổ tử cung mở. - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, …cấy sản dịch có nguyên nhân gây bệnh. - Tiến triển có thể gây viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm khuẩn huyết, áp xe tiên lượng nặng. * Xử trí: Chuyển tuyến (nếu ở tuyến cơ sở) - Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, nghỉ tuyệt đối. - Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. - Kháng sinh toàn thân và kết hợp dùng bằng nhiều đường, chống rối loạn nước và địên giải, chống viêm, chống phù nề. Cho thuốc tăng co. - Phẫu thuật cắt tử cung bán phần. 3.4.2. Viêm phúc mạc toàn thể * Nguyên nhân - Do các viêm nhiễm phía dưới, viêm phúc mạc tiểu khung không được điều trị hoặc điều trị không kết quả. - Mổ lấy thai để nước ối vào ổ bụng trong nhiễm khuẩn ối, mổ lấy thai khâu không kín hoặc rách tử cung, quên gạc, chạm vào ruột, vỡ tử cung. * Triệu chứng - Xuất hiện muộn sau đẻ 7- 15 ngày, có thể sớm sau đẻ vài ngày. - Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, nhiễm độc nặng, sốt cao 40- 410C, dao động. - Đau khắp bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy phân khắm, bụng chướng, có phản ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng. - Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi, tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau, cổ tử cung mở, ấn các túi cùng đau. - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, …cấy sản dịch có nguyên nhân gây bệnh, tiên lượng nặng. * Xử trí: như viêm phúc mạc tiểu khung. 3.5. NHIỄM KHUẨN HUYẾT 3.5.1. Nguyên nhân - Là hình thái nhiễm khuẩn nặng nhất sau đẻ, có tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề, vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu vàng tan huyết. - Sau mổ lấy thai bị biến chứng, sau vỡ tử cung, sau nhiễm khuẩn hậu sản khác điều trị không triệt để. 3.5.2. Triệu chứng - Xuất hiện muộn sau đẻ 7- 15 ngày, có thể sớm sau đẻ vài ngày. - Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng: sốt cao, dao động, rét run, thể trạng suy sụp, vẻ mặt hốc hác. Có thể có sốc nhiễm khuẩn: mạch nhanh nhỏ, vã mồ hôi, tụt huyết áp, hôn mê,… - Hội chứng tan huyết: da xanh, thiếu máu, đi tiểu nước tiểu màu hồng, đỏ, có Hb trong nước tiểu, xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu giảm hoặc tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính. Hội chứng rối loạn nước và điện giải: toan máu. - Hội chứng nhiễm khuẩn hậu sản: tử cung to, mật độ mềm, ấn đau, sản dịch hôi, lẫn máu mủ. - Có thể có các ổ áp xe nhỏ ở gan, phổi, não. Cấy máu, sản dịch tìm nguyên nhân gây bệnh. Cần làm các xét nghiệm để đánh giá đầy đủ các bệnh lý kể trên. 3.5.3. Xử trí - Chuyển lên tuyến trên. - Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng bằng đường ăn và truyền tĩnh mạch, nghỉ tuyệt đối. - Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng các dung dịch sát khuẩn. - Kháng sinh toàn thân và kết hợp dùng bằng nhiều đường tốt nhất điều trị theo kháng sinh đồ, hồi sức tích cực chống rối loạn nước và địên giải, chống viêm, chống phù nề. Cho thuốc tăng co. - Phẫu thuật cắt tử cung. 3.6. VIÊM TẮC TĨNH MẠCH CHI 3.6.1. Nguyên nhân - Chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, mất máu nhiều. - Sau đẻ nằm nhiều, không vận động. - Cơ địa: máu tăng đông (do tăng tiểu cầu, Fibrinogen). - Bệnh mạch máu có sẵn, béo phì, đái đường,… 3.6.2. Triệu chứng - Hiếm gặp ở Việt Nam, hay gặp ở tĩnh mạch chi dưới. - Xuất hiện muộn sau đẻ 12- 15 ngày, sốt nhẹ 38- 38,50C. - Đau ở bắp chân, bàn chân, đau tăng lên khi vận động, bóp vào bắp chân sản phụ rất đau, có cảm giác kiến bò, tê, cắn ở chân, khám chân bên đau to hơn, mới đầu da có mầu đỏ tím, hệ tĩnh mạch dưới da màu tím sẫm nổi rõ, sau da chuyển màu trắng nóng, phù to dần, đau dọc theo thân tĩnh mạch đùi, chân mất vận động (không nhấc khỏi giường được). Dễ gây viêm tắc động mạch phổi dẫn đến tử vong đột ngột. 3.6.3. Xử trí - Chuyển lên tuyến trên. - Kê cao chân và bất động chi viêm bằng nẹp hoặc băng. - Chườm lạnh, phong bế Novocain 1 % vào thần kinh giao cảm vùng thắt lưng, kháng sinh toàn thân, chống phù nề. 4. PHÒNG BỆNH - Quản lý thai nghén tốt để phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ. - Đảm bảo vô khuẩn, khử khuẩn trong thăm khám, đỡ đẻ và làm các thủ thuật, phẫu thuật khi chuyển dạ. - Không thăm khám âm đạo nhiều lần trong theo dõi chuyển dạ nhất là khi ối đã vỡ. - Những trường hợp ối vỡ non, ối vỡ sớm nên cho kháng sinh sớm, đặc biệt khi ối vỡ trên 6 giờ. - Nếu nghi ngờ sót rau phải kiểm soát tử cung. - Theo dõi chăm sóc hậu sản tốt, phát hiện sớm các nhiễm khuẩn nhẹ, điều trị sớm triệt để tránh các biến chứng nặng lên. 5. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Sản phụ Lưu Thị Thu Thanh 30 tuổi, đẻ con lần 1, hiện tại sau đẻ ngày thứ 4; Qua nhận định thấy: chị mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, đau vết khâu tầng sinh môn, ăn ngủ kém, chị rất lo lắng về tình trạng bệnh; da niêm mạc kém hồng, sốt 390C, mạch nhanh 90 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg; ấn tử cung đau chói, thân tử cung co hồi kém mật độ mềm cao trên khớp vệ 15cm; vết khâu tầng sinh môn sưng nề, chân chỉ có mủ; cổ tử cung hở, sản dịch ra màu thâm đen, lẫn mủ và rất hôi; siêu âm thấy buồng tử cung có nhiều dịch, Chị Thanh được BS chẩn đoán là bị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ. Hãy lập KHCS cho sản phụ Thanh. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Nêu nguyên nhân nhiễm khuẩn sau đẻ. 2. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung. 3. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn viêm niêm mạc tử cung. 4. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí bế sản dịch sau đẻ. 5. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn tử cung toàn bộ. 6. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn quanh tử cung. 7. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí viêm phúc mạc sau đẻ. 8. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn huyết. 9. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí viêm tắc tĩnh mạch chi. 10. Trình bày cách phòng bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ. 11. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ BÀI GIẢNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẢY MÁU NỬA ĐẦU THAI KỲ (THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG - SẨY THAI CHỬA NGOÀI TỬ CUNG - CHỬA TRỨNG Thời gian: 3 tiết MỤC TIÊU: 1- Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân thai chết trong tử cung, sẩy thai, chửa ngoài tử cung, chửa trứng. 2-Trình bày được triệu chứng, tiến triển, biến chứng và xử trí của thai chết trong tử cung, sẩy thai, chửa ngoài tử cung, chửa trứng. 3- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh thai chết trong tử cung, sẩy thai, chửa ngoài tử cung, chửa trứng. PHẦN 1: THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG 1. ĐỊNH NGHĨA Thai chết trong tử cung là thai chết khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên nằm lại trong buồng tử cung ít nhất 48 giờ trước khi chuyển dạ. 2. NGUYÊN NHÂN Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết trong tử cung, tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp thai chết trong tử cung không tìm được nguyên nhân. 2.1. Nguyên nhân từ mẹ - Mẹ bị các bệnh lý mạn tính: bệnh tim, huyết áp cao, viêm thận, viêm gan, thiếu máu, lao phổi... - Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, đái tháo đường, thiểu năng tuyến giáp, thiểu năng hay cường năng tuyến thượng thận. - Mẹ bị nhiễm độc thai nghén. - Mẹ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn (giang mai, viêm gan, cúm, sởi...), nhiễm ký sinh trùng (sốt rét). - Mẹ bị nhiễm độc mạn tính hay cấp tính, bị nhiễm tia xạ. - Một số yếu tố thuận lợi làm cho thai chết trong tử cung là: tuổi mẹ trên 40, dinh dưỡng kém, lao động vất vả, đời sống khó khăn. 2.2. Nguyên nhân từ phía thai - Rối loạn nhiễm sắc thể: là nguyên nhân chủ yếu gây thai chết trong tử cung dưới 3 tháng đặc biệt là ở các bà mẹ trên 40 tuổi. - Thai dị dạng: não úng thuỷ, vô sọ, bụng cóc. - Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con: yếu tố Rh, bất đồng nhóm máu ABO . - Thai già tháng: thai chết do bánh rau bị thoái hoá, không đảm bảo dinh dưỡng cho thai. - Đa thai: thai có thể bị chết trong trường hợp truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị chết trong tử cung. 2.3. Nguyên nhân từ tử cung và phần phụ của thai - Tử cung: tử cung dị dạng, tử cung đôi, tử cung 2 sừng. - Phần phụ của thai: + Dây rốn: dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn tuyệt đối, dây rốn quấn cổ, dây rốn bị chèn ép, dây rốn bị xoắn. + Bánh rau: bánh rau xơ hóa, bánh rau bị bong, phù gai rau, rau tiền đạo + Nước ối: đa ối hoặc thiểu ối. Tuy nhiên có từ 20% - 50% các trường hợp thai bị chết mà không tìm thấy nguyên nhân. 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Thai chết khi tuổi thai dưới 22 tuần - Bệnh nhân có biểu hiện có thai sống: chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG trong nước tiểu dương tính, siêu âm đã thấy thai và tim thai hoạt động. - Thai chết: + Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, không đau bụng, máu đỏ sẫm hay nâu đen. Đây là dấu hiệu phổ biến của thai chết trong tử cung dưới 22 tuần. + Hết nghén, vú căng tiết sữa. + Bụng bé đi hay không to lên. + Thăm khám thấy thể tích tử cung bé hơn tuổi thai. + Xét nghiệm hCG trong nước tiểu âm tính sau khi thai đã chết trên 1 tuần. + Siêu âm là phương pháp có giá trị phát hiện sớm và chính xác thai chết trong tử cung: • Không thấy âm vang thai hoặc âm vang thai rõ nhưng không thấy tim thai hoạt động. • Túi ối rỗng, méo mó bờ không đều. 3.2. Thai chết khi tuổi thai trên 22 tuần Triệu chứng thường rõ ràng, nhờ vậy cũng dễ dàng xác định thai đã chết. - Người bệnh đã có dấu hiệu có thai sống, đặc biệt là như thai máy, sờ thấy phần thai, nghe thấy tiếng tim thai. - Dấu hiệu thai chết: + Người bệnh không thấy thai máy nữa, hai vú tiết sữa non tự nhiên. + Ra máu âm đạo là dấu hiệu hiếm gặp đối với thai chết lưu trên 20 tuần. + Người bệnh cảm thấy bụng không to lên, thậm chí bé đi nếu thai chết quá lâu. + Người bệnh có một số bệnh kèm theo như nhiễm độc thai nghén, bệnh tim...thì bệnh sẽ thuyên giảm, người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn. + Thăm khám thấy: - Tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi qua các lần đo khác nhau. - Khó sờ thấy phần thai, đôi khi sờ thấy đầu thai nhi ọp ẹp. - Không nghe thấy tiếng tim thai. - Khi chuyển dạ sờ thấy đầu ối hình quả lê. Nếu ối vỡ, nước ối có màu đỏ hồng, đôi khi lẫn nhiều phân su. + Siêu âm không thấy thai và tim thai hoạt động. + Xét nghiệm máu Fibrinogen giảm. 5. XỬ TRÍ 5.1. Thai chết trong tử cung chưa sẩy hoặc chưa chuyển dạ đẻ - Nếu thai nhỏ: nạo gắp thai bằng dụng cụ. - Nếu thai to: gây chuyển dạ đẻ bằng truyền dung dịch Oxytocin hoặc đặt thuốc vào cùng đồ sau của âm đạo (Prostine, Nalador, Cytotec...). 5.2. Sẩy thai hoặc đẻ thai chết - Nếu thai nhỏ: nạo kiểm soát buồng tử cung bằng dụng cụ. - Nếu thai to: kiểm soát buồng tử cung bằng tay sau đẻ. kháng sinh chống nhiễm khuẩn. - Sau nạo, sau sẩy hoặc sau đẻ thai chết trong tử cung cần chú ý theo dõi sát để phát hiện sớm và xử trí kịp thời biến chứng chảy máu. 6. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Chị Nguyễn Thị Hồng 25 tuổi, có thai lần 1, vào viện với lý do: thai 2 tháng, ra máu màu nâu đen. Qua nhận định thấy: chị rất mệt mỏi, ăn uống kém, không ngủ được, rất lo lắng về tình trạng thai và bệnh, không đau bụng, vú căng tiết sữa; da hơi xanh, mạch 85l/phút, huyết áp 100/60 mmHg; cổ tử cung hở có máu nâu đen theo tay số lượng ít, thân tử cung bé hơn so với tuổi thai; siêu âm: không thấy tim thai hoạt động, túi ối rỗng méo mó bờ không đều; xét nghiệm máu: Fibrinogen 2,5g/lit; nước tiểu: hCG (-). Chị Hồng được Bác sỹ chẩn đoán là: thai 2 tháng bị chết trong tử cung. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Hồng. PHẦN 2: SẨY THAI 1. ĐẠI CƯƠNG - Định nghĩa: sẩy thai là hiện tượng thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung trước thời gian thai có thể sống được, tính theo tuổi thai dưới 21 tuần, từ tuần 22 trở lên gọi là sinh non. - Phân loại: có 2 loại sẩy thai: + Sẩy thai tự nhiên. + Sẩy thai liên tiếp: số lần sẩy thai 2 lần liên tiếp trở lên. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Sẩy thai tự nhiên * Do mẹ: + Sang chấn: với chấn thương một lần, dù mạnh cũng rất ít gây sẩy thai. Ngược lại những chấn thương dù nhỏ nhưng liên tục dễ gây sẩy thai hơn. + Nhiễm trùng cấp tính do virus, vi khuẩn, ký sinh trùng như cúm, thương hàn, sốt rét, trực khuẩn coli…Tình trạng nhiễm trùng làm thân nhiệt tăng cao kích thích tử cung co bóp và gây sẩy thai. + Do nhiễm độc: thường xảy ra ở những phụ nữ làm nghề độc hại (chì, thuỷ ngân...) hoặc nghiện rượu. * Do trứng: trứng làm tổ bất thường (ở góc hay ở eo tử cung), hoặc sinh đôi, chửa trứng cũng là những nguyên nhân dễ gây sẩy thai. 2.2. Sẩy thai liên tiếp * Do tử cung - Tử cung kém phát triển: tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ và dài. - Tư thế tử cung bất thường: tử cung gập đôi và đổ ra sau. - Tử cung có khối u: u xơ tử cung to hay nhiều nhân xơ. - Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung 2 sừng, vách ngăn tử cung, dính buồng tử cung, hở eo tử cung. - Hở eo tử cung là nguyên nhân thường gặp trong sẩy thai liên tiếp (do thiểu sản lỗ trong cổ tử cung, hoặc bị chấn thương trong lần đẻ trước...). * Các bệnh toàn thân - Bệnh tim mạch, bệnh thận, các bệnh máu (thường gây đẻ non hơn sẩy thai). - Các nhiễm khuẩn: đặc hiệu như giang mai. Giang mai thường gây sẩy thai vào tháng thứ tư, tháng thứ 5. - Bệnh nội tiết: đái tháo đường. - Bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và thai. * Nội tiết - Giảm Estrogen và Progesteron riêng biệt hoặc đồng bộ. - Ngoài ra Hormon tuyến giáp có vai trò phát triển của thai. Nếu cường tuyến giáp đặc biệt là thiểu năng tuyến giáp dễ gây sẩy thai. 2.3. Một số nguyên nhân khác - Rối loạn nhiễm sắc thể (số lượng, cấu trúc) đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây sẩy thai, thường sẩy thai trong tuần đầu tiên. 3. TRIỆU CHỨNG Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra theo 2 giai đoạn: dọa sẩy và sẩy thai thực sự. 3.1. Doạ sẩy thai * Cơ năng - Ra huyết: là triệu chứng chính, huyết thường ra ít một liên tiếp, màu đỏ tươi hay đỏ sẫm, thường lẫn với dịch nhày. Ra máu từng đợt và tái phát. - Đau bụng, thường chỉ có cảm giác tức nặng vùng hạ vị. Đau mỏi vùng thắt lưng và chậu hông. Nếu đau nhiều, liên tục, nghĩa là có cơn co tử cung thì tiên lượng xấu, đã chuyển sang giai đoạn xẩy thai sự. * Thực thể - Các triệu chứng có thai. - Không có cơn co tử cung, tử cung tương xứng tuổi thai. - Thăm âm đạo: cổ tử cung còn dài, đóng kín, có huyết ra theo tay. * Cận lâm sàng - Test hCG hay phản ứng sinh vật còn dương tính. - Siêu âm: thai tuần thứ sáu thấy bờ túi ối rõ, hình ảnh phôi thai, thai tuần thứ 8 có nhịp tim thai. 3.2. Sẩy thai thực sự * Cơ năng - Ra huyết: huyết ra nhiều, đỏ tươi lẫn huyết cục, có khi băng huyết. - Đau bụng: đau vùng hạ vị từng cơn, tăng dần do cơn co tử cung. * Thực thể - Toàn thân có biểu hiện thiếu máu ở các mức độ khác nhau. + Có cơn co tử cung. + Cổ tử cung xoá mỏng, hé mở. Đoạn dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như con quay. Đôi khi qua lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy đầu ối, thai và rau. 4. BIẾN CHỨNG Biến chứng thường xảy ra khi sẩy thai từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 6, các biến chứng hay gặp là: - Băng huyết khi thai đang sẩy. - Băng huyết sau sẩy do sót rau. - Nhiễm khuẩn: thường là do sót rau, đôi khi do thủ thuật nạo sẩy không đảm bảo vô khuẩn. 5. XỬ TRÍ 5.1. Doạ sẩy - Người bệnh được nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn thức ăn dễ tiêu tránh táo bón. - Thực hiện y lệnh thuốc: + Giảm co: Papaverin, Spasmagin, Spasmonal. + Nội tiết: Progesteron. - Xử trí nguyên nhân: tìm nguyên nhân để xử trí.
5.2. Sẩy thai thực sự - Hồi sức chống sốc nếu chảy máu nhiều. - Thực hiện y lệnh thuốc sau nạo: kháng sinh, tăng co. - Nếu sẩy thai nhiễm khuẩn: trước hết điều trị kháng sinh liều cao để nhịêt độ giảm sau 6 giờ mới nạo. 5.3. Phương hướng xử trí đối với sẩy thai liên tiếp Để xác định nguyên nhân phải sử dụng các phương pháp thăm dò và xét nghiệm như: định lượng Hormon, xét nghiệm về giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc thể đồ, chụp buồng tử cung.... Tùy theo nguyên nhân mà điều trị. - Phẫu thuật: bóc nhân xơ, cắt vách ngăn tử cung. - Khâu vòng cổ tử cung. Gỡ dính buồng tử cung. - Sử dụng nội tiết tố: Estrogen và Progesteron... 6. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Chị Lê Thị Hoa 27tuổi, vào viện với lý do thai 2 tháng, đau bụng, ra máu. Hiện tại đang điều trị ngày thứ 2, chị ăn uống kém, không ngủ được, rất lo lắng về tình trạng thai, còn đau bụng từng cơn; toàn trạng: da hơi xanh, mạch 85lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg; cổ tử cung hở có máu đỏ tươi theo tay số lượng vừa; thân tử cung tương xứng với tuổi thai; siêu âm có túi ối và thai trong buồng tử cung. Chị Hoa được BS chẩn đoán là: thai 2 tháng sẩy thai. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Hoa. PHẦN 3: CHỬA NGOÀI TỬ CUNG (CNTC) 1. KHÁI NIỆM Là hiện tượng trứng làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung. 2. NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng thường là do biến dạng ở vòi tử cung thường gặp trong các trường hợp: + Viêm vòi tử cung, nạo hút thai nhiều lần dễ dẫn đến viêm phần phụ. + Hẹp vòi tử cung sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng. + Vòi tử cung bị chèn ép do khối u tại vòi tử cung hoặc do khối u ở ngoài chèn vào. + Vòi tử cung bị co thắt và có nhu động bất thường. + Do trứng phát triển quá nhanh. 3. CÁC VỊ TRÍ CNTC Chửa ngoài tử cung thường xảy ra ở vòi tử cung, đôi khi ở buồng trứng hoặc trong ổ bụng, hãn hữu có trường hợp chửa ở ống cổ tử cung. Nếu chửa ở vòi tử cung, có thể gặp ở những vị trí sau: + Chửa ở đoạn loa vòi. + Chửa ở đoạn eo. + Chửa ở đoạn bóng. + Chửa ở đoạn kẽ. 4. TRIỆU CHỨNG 4.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ * Cơ năng - Chậm kinh: có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt. Một số trường hợp có biểu hiện như nghén (buồn nôn, nôn...). - Ra huyết âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất, thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra huyết âm đạo với tính chất: ra ít, màu nâu đen, có khi lẫn màng, số lượng và màu sắc không giống như hành kinh. - Đau bụng: là triệu chứng hay gặp với đặc điểm: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi đau thành cơn, sau mỗi cơn đau lại ra ít huyết âm đạo. - Ngất là triệu chứng hiếm gặp trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ, nhưng nếu có thì rất có giá trị. Người bệnh thấy choáng váng muốn ngất hoặc ngất đi là do bệnh nhân quá đau. * Thực thể Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy: - Cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn tuổi thai. - Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, nắn đau. Thăm túi cùng sau âm đạo lúc đầu túi cùng sau còn mềm mại, không đau. Nếu có máu chảy vào túi cùng sau, đụng vào túi cùng sau bệnh nhân rất đau (tiếng kêu Douglas). * Xét nghiệm - Phản ứng sinh vật, phản ứng miễn dịch. + HCG dương tính nếu phôi thai còn sống. + HCG âm tính nếu phôi thai đã chết >7 ngày. - Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ. Túi cùng sau không có dịch, nếu có ít dịch là khối chửa đã rỉ máu. - Soi ổ bụng: thấy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen, có khi đang rỉ máu hoặc đã nứt vỡ 5.2 Chửa ngoài tử cung vỡ * Triệu chứng cơ năng và toàn thân - Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, ra huyết đen dai dẳng ít một, đau âm ỉ vùng hạ vị, đột nhiên người bệnh đau nhiều. - Khi khối chửa vỡ bệnh nhân đau bụng dữ dội, làm người bệnh choáng váng muốn ngất hoặc ngất đi. - Toàn thân: tùy thuộc vào mức độ chảy máu trong ổ bụng mà người bệnh có biểu hiện sốc nhẹ hoặc sốc nặng. Trong trường hợp tràn ngập máu ổ bụng người bệnh có biểu hiện: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, bệnh nhân hốt hoảng hoặc lịm đi, thở nhanh và nông, mạch nhanh huyết áp hạ. * Thực thể - Khám bụng: Bụng hơi chướng, có phản ứng thành bụng đặc biệt là vùng dưới rốn. Đôi khi có cảm ứng phúc mạc, nắn vào chỗ nào người bệnh cũng đau. Gõ đục vùng thấp. - Thăm âm đạo: tử cung khó xác định, có cảm giác như bồng bềnh trong nước. Túi cùng sau âm đạo căng phồng, nắn vào túi cùng sau và túi cùng bên âm đạo bệnh nhân đau. - Chọc dò túi cùng có máu loãng không đông. * Xét nghiệm - Phản ứng sinh vật, phản ứng miễn dịch: HCG có thể dương tính hoặc âm tính. - Siêu âm trong buồng tử cung không có hình ảnh túi ối, có thể thấy hình ảnh của một khối âm vang không đồng nhất nằm cạnh cổ tử cung, túi cùng Douglas và trong ổ bụng có dịch tự do. 5.3. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang Thể này được hình thành là do vòi tử cung bị rạn nứt hoặc bọc thai bong dần rồi sẩy, (máu rỉ ra ít một rồi đọng lại trong hố chậu) và được các tạng (ruột, mạc nối lớn...) đến bao bọc lại thành khối máu tụ. * Cơ năng - Người bệnh có biểu hiện chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, ra huyết đen dai dẳng ít một, đau âm ỉ vùng hạ vị, có cơn đau trội lên rồi giảm đi. - Hiện tại: ra huyết đen ít một, đau tức nặng vùng hạ vị kèm theo những biểu hiện chèn ép như táo bón, đái khó, đau quặn - mót rặn, ỉa ra nhầy mũi. - Người bệnh gầy sút, đôi khi có sốt nhẹ, da hơi xanh, niêm mạc kém hồng. * Thực thể - Toàn thân khám thấy một khối cạnh tử cung ranh giới không rõ, mật độ chắc, không di động, ấn vào đau tức, tử cung bị lệch về bên đối diện. - Chọc dò qua túi cùng sau vào khối u có thể hút ra máu đen loãng lẫn máu cục nhỏ. * Xét nghiệm - Phản ứng sinh vật, phản ứng miễn dịch: HCG âm tính. - Siêu âm: cạnh tử cung có một vùng đậm âm, tử cung không có thai. 6. XỬ TRÍ 6.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ Tùy từng trường hợp mà có thể điều trị nội khoa hoặc can thiệp ngoại khoa: - Mổ cắt đoạn vòi tử cung có khối chửa. - Mổ rạch lấy khối chửa, khâu bảo tồn vòi trứng. 6.2. Chửa ngoài tử cung vỡ - Hồi sức tích cực bằng truyền máu và các dung dịch thay thế trước, trong và sau mổ. - Mổ cắt đoạn vòi trứng vỡ. - Lấy hết máu trong ổ bụng, truyền lại nếu có thể. 7. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Chị Phạm Thị Hương 27tuổi, vào viện với lý do chậm kinh 6 ngày, đau bụng âm ỉ vùng hạ vị kèm theo ra ít máu màu nâu đen lẫn màng. Hiện tại đang điều trị giờ thứ nhất, chị rất lo lắng về tình trạng bệnh, đau bụng âm ỉ, có khi đau từng cơn; toàn trạng: da xanh, mạch 95lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg; khám cổ tử cung mềm có ít máu nâu đen theo tay, thân tử mềm to hơn bình thường , cạnh tử cung có một khối mềm, ranh giới không rõ, nắn đau; siêu âm không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, soi ổ bụng thấy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen. Chị Hương được BS chẩn đoán là: chửa ngoài tử cung chưa vỡ. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Hương. PHẦN 4: CHỬA CHỨNG 1. ĐỊNH NGHĨA Chửa trứng là bệnh của trung sản mạc sinh ra, do các gai rau thoái hoá thành các túi chứa dịch dính với nhau như chùm nho. 2. YẾU TỐ NGUY CƠ Hiện nay người ta vẫn chưa rõ nguyên nhân gây chửa trứng. Tuy nhiên thường gặp chửa trứng trong các trường hợp sau: - Tiền sử thai nghén lần trước không bình thường: tiền sử chửa trứng, sẩy thai, thai chết lưu... - Phụ nữ các nước Đông Nam á hay bị chửa trứng hơn ở các vùng khác. 3. PHÂN LOẠI - Chửa trứng hoàn toàn: là loại chửa trứng trong đó toàn bộ các gai rau bị thoái hoá, các mạch máu gai rau biến mất, lớp tế bào nuôi tăng sinh mạnh, không có tổ chức phôi thai. - Chửa trứng bán phần: là loại chửa trứng trong đó chỉ có một phần các gai rau thoái hoá. 4. TRIỆU CHỨNG 4.1. Cơ năng - Ra huyết âm đạo: là triệu chứng quan trọng, điển hình, thường ra huyết sớm trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Đặc điểm ra huyết trong chửa trứng thường là: tự nhiên, lúc đỏ, lúc đen, ít một, kéo dài dai dẳng. - Nghén nặng: biểu hiện là nôn nhiều và kéo dài, sợ ăn uống, sợ các mùi vị lạ, đôi khi xuất hiện phù, đái ra protein, tăng huyết áp. - Đau bụng: do TC to nhanh hoặc biến chứng sẩy trứng. - Toàn thân: người gầy sút, da xanh, niêm mạc nhợt do thiếu máu. 4.2. Thực thể - Tử cung mềm, tử cung to nhanh hơn tuổi thai. - Không sờ thấy các phần thai. - Không nghe thấy tiếng tim thai. - Thăm âm đạo: âm đạo mềm và tím, có khi thấy nhân di căn ở âm đạo màu tím sẫm, đụng vào dễ chảy máu. ở một hoặc hai bên của phần phụ có thể thấy nang hoàng tuyến. 4.3. Cận lâm sàng - Định lượng hCG: ở người chửa trứng tăng rất cao, thường ở mức trên 20.000 đơn vị ếch hoặc trên 60.000 đơn vị thỏ. - Siêu âm: không thấy âm vang thai, buồng tử cung có hình ảnh như tuyết rơi, có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên phần phụ. 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Nếu không chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời, có thể gây nên băng huyết do sẩy trứng, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. - Thủng tử cung: do trứng ăn sâu vào lớp cơ tử cung hoặc do thủ thuật nạo trứng gây chảy máu vào ổ bụng. - Nhiễm khuẩn: tử cung, phần phụ. - Ung thư nguyên bào nuôi, tỷ lệ từ 15% – 27%. 6. XỬ TRÍ Nguyên tắc khi đã chẩn đoán là chửa trứng thì phải lấy trứng càng sớm càng tốt, tránh biến chứng. 6.1. Nạo hút trứng - Thường dùng máy hút áp lực chân không để hút nhanh, ít gây chảy máu, thủng tử cung. - Trong khi hút trứng, phải truyền dung dịch đẳng trương 5% pha với 5 đơn vị Oxytocin để giúp tử cung co hồi tốt, tránh thủng tử cung khi nạo. - Sau nạo trứng lần một có thể nạo lại buồng tử cung lần 2 sau 2- 3 ngày để tránh sót trứng. - Sau nạo trứng tiếp tục tiêm Oxytocin để tăng co tử cung giảm chảy máu, dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn. 6.2. Phẫu thuật Cắt tử cung: thường đặt ra với những phụ nữ chửa trứng đã đủ con hoặc những phụ nữ chửa trứng có nguy cơ cao (trên 40 tuổi, chửa trứng lặp lại lần 2, lần 3...) để dự phòng biến chứng ác tính. 7. THEO DÕI SAU NẠO TRỨNG Ngay sau nạo trứng, lấy tổ chức nạo để xét nghiệm giải phẫu bệnh lý. 7.1. Theo dõi lâm sàng - Toàn thân. - Thu hồi tử cung. - Huyết âm đạo - Thời gian theo dõi: trong 6 tháng đầu 1 tháng theo dõi 1 lần, 6 tháng sau 2 tháng 1 lần, năm thứ hai 3 tháng theo dõi 1 lần. 7.2. Theo dõi hCG: sau nạo trứng phải định lượng hCG 1 đến 2 tuần 1 lần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp. Sau đó cứ 2 tháng định lượng hCG 1 lần cho đến một năm.
8. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Chị Nguyễn Thị Hương Thu32tuổi, vào viện với lý do thai 2 tháng, 2 ngày nay tự nhiên chị thấy ra ít máu màu lúc đỏ lúc đen; chị nghén nhiều không ăn uống được. Hiện tại chị đang được điều trị ngày thứ nhất, chị rất lo lắng về tình trạng thai, không đau bụng; toàn trạng: người gày sút, da xanh, niêm mạc hơi nhợt, mạch 90lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg; khám tử cung mềm to bằng thai >3 tháng,; khám âm đạo: âm đạo mềm và tím, cổ tử cung mềm có ít máu đỏ lẫn đen theo tay, sờ thấy nang hoàng tuyến ở 2 bên phần phụ; siêu âm không thấy âm vang thai, buồng tử cung thấy hình ảnh như tuyết rơi; Định lượng hCG > 20.000 đơn vị ếch. Chị Thu được BS chẩn đoán là: thai 2 tháng chửa trứng. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Thu. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Trình bày nguyên nhân thai chết trong tử cung về phía mẹ. 2. Trình bày nguyên nhân thai chết trong tử cung về phía thai và phần phụ của thai. 3. Trình bày triệu chứng của thai chết khi tuổi thai dưới < 22 tuần. 4. Trình bày triệu chứng của thai chết khi tuổi thai > 22 tuần. 5. Trình bày nguyên nhân gây sẩy thai tự nhiên. 6. Trình bày nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp. 7. Trình bày triệu chứng dọa sẩy thai. 8. Trình bày triệu chứng sẩy thai thực sự. 9. Nêu nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung. 10. Trình bày triệu chứng cơ năng và thực thể của chửa ngoài tử cung chưa vỡ. 11. Trình bày triệu chứng cơ năng và thực thể của chửa ngoài tử cung vỡ. 12. Trình bày triệu chứng của chửa chứng. 13. Trình bày kế hoạch chăm sóc người bệnh thai chết trong tử cung, sẩy thai, chửa ngoài tử cung và chửa trứng?
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẢY MÁU NỬA CUỐI THAI KỲ (RAU TIỀN ĐẠO - RAU BONG NON - VỠ TỬ CUNG) MỤC TIÊU: 1- 1- Trình bày được được khái niệm, phân loại rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung. 2- 2- Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, hướng xử trí, cách phòng bệnh rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung. 3- 3- Lập được kế hoạch chăm sóc sản phụ rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung. PHẦN 1: RAU TIỀN ĐẠO 1. KHÁI NIỆM Rau tiền đạo (RTĐ) là những trường hợp bánh rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà bám một phần hay toàn bộ bánh rau vào đoạn dưới tử cung hoặc cổ tử cung. Vì vậy, rau tiền đạo gây chảy máu và làm ngôi bình chỉnh không tốt, gây đẻ khó. 2. PHÂN LOẠI 2.1. Phân loại theo giải phẫu * Loại RTĐ không phủ lỗ trong cổ tử cung gồm - Rau bám thấp: phần lớn bánh rau bám ở thân tử cung chỉ có một phần nhỏ bám xuống đoạn dưới tử cung. - Rau bám bên: (bám cạnh) phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới, nhưng bờ của bánh rau chưa tới lỗ trong cổ tử cung - Rau bám mép: Còn gọi là bám bờ. Bờ bánh rau đã tới cổ tử cung nhưng chưa che lấp cổ tử cung, chảy máu vừa. oại RTĐ phủ lỗ trong cổ tử cung - Rau bám bán trung tâm: (hay trung tâm không hoàn toàn h): bánh rau che lấp một phần diện lỗ cổ tử cung, khám âm đạo sờ thấy múi rau và màng rau. - Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh rau che kín lỗ cổ tử cung, khám âm đạo khi cổ tử cung mở chỉ sờ thấy múi rau, không thấy màng rau. 2.2. Phân loại về lâm sàng - Loại chảy máu ít: gồm rau bám thấp, rau bám bên, bám mép - Loại chảy máu nhiều: bám bán trung tâm, trung tâm hoàn toàn 2.3. Phân loại theo siêu âm - RTĐ bám thấp, bám bên: mép bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung 2cm. - RTĐ bám mép: mép bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm. - RTĐ bán trung tâm, và RTĐ trung tâm hoàn toàn: mép bánh rau lan tới lỗ trong và phủ lỗ trong cổ tử cung. 3. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân thực sự của RTĐ chưa rõ nhưng người ta thấy tần suất của bệnh tăng lên ở những thai phụ có đặc điểm sau: - Đã nạo phá thai, sẩy thai nhiều lần, đẻ nhiều - Có vết sẹo mổ ở tử cung: Do mổ lấy thai, do mổ phụ khoa (bóc nhân xơ, cắt vách ngăn, tạo hình tử cung) - Có tiền sử viêm niêm mạc tử cung nhất là vùng rau bám. - Lần trước đã bị RTĐ. - Có hiện tượng chảy máu nhẹ ở đáy tử cung: khi trứng di trú vào buồng tử cung thì trứng bị đẩy xuống đoạn dưới. - Cũng có tỷ lệ cao hơn về RTĐ ở người chửa sinh đôi, sinh ba vì bánh rau quá to nên phải bám lan xuống dưới. 4. TRIỆU CHỨNG 4.1. Toàn thân - Tình trạng ra máu nhiều đợt kèm theo lo lắng làm thai phụ mệt mỏi, xanh xao vì thiếu máu, hoặc sốc tuỳ theo số lượng máu mất. 4.2. Cơ năng: + Ra máu tự nhiên, đột ngột, bất thình lình, không có dấu hiệu báo trước, không có nguyên nhân, không có cơn co tử cung. + Máu đỏ loãng lẫn máu cục, lượng máu có thể nhiều hoặc ít tuỳ từng trường hợp. + Sau mỗi lần chảy máu máu tự cầm mặc dù không được điều trị. + Sau 10- 15 ngày máu lại ra, thời gian ra máu cũng kéo dài hơn, khoảng cách giữa các lần ra máu cũng ngắn lại. + Lượng máu ra lần sau nhiều hơn lần trước, nếu ra máu vào giai đoạn có cơn co tử cung của chuyển dạ thì lượng máu sẽ chảy nhiều hơn và cơn co càng mạnh, càng ra máu nặng. 4.3. Thực thể - Sờ nắn: Thấy ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng. - Nghe tim thai: ra máu ít thì tim thai còn tốt, ra máu nhiều thì tim thai suy có khi không còn tim thai - Khám âm đạo: cổ tử cung chưa mở qua túi cùng sau hoặc bên sờ thấy ngôi thai qua đoạn dưới dầy như một cái đệm, khi cổ tử cung đã mở có thể sờ thấy múi rau hoặc mép bánh rau . 4.4. Cận lâm sàng - Siêu âm: phát hiện được vị trí của bánh rau và tim thai còn sống hay đã chết 5. XỬ TRÍ 5.1. Với RTĐ còn chưa chuyển dạ - Không được lưu giữ theo dõi tại trạm y tế xã, cần tư vấn cho thai phụ và gia đình nguy cơ chảy máu bất ngờ không thể lường trước được để chuyển lên bệnh viện có khả năng phẫu thuật. - Tại bệnh viện: + Nếu thai phụ đã cầm máu và thai còn non tháng thì được giữ lại theo dõi tại bệnh viện, cho thuốc giảm co bóp tử cung, viên sắt chống thiếu máu và nghỉ ngơi tuyệt đối tại gường. + Nếu đã mất máu nhiều, thai phụ bị thiếu máu nặng có thể cho truyền máu, mục đích là chờ cho thai phát triển thêm trong buồng tử cung được ngày nào hay ngày đó. + Nếu chảy máu tiếp tục và nghiêm trọng thì cần mổ lấy thai để cứu mẹ dù tuổi thai nhi thế nào. + Nếu RTĐ được chẩn đoán xác định là loại phủ lỗ trong cổ tử cung (RTĐ bán trung tâm và RTĐ trung tâm hoàn toàn) thì khi thai đủ tháng (38-39 tuần) tiến hành mổ chủ động lấy thai không cần chờ chuyển dạ. 5.2. Với RTĐ đang chuyển dạ Cách sử trí phụ thuộc vào RTĐ loại nào và tình trạng mất máu nặng hay nhẹ của sản phụ: - Trường hợp RTĐ chuyển dạ bị chảy máu đến cơ sở y tế xã hoặc bệnh viện nhưng không có khả năng mổ được thì bằng mọi phương tiện nhanh nhất chuyển sản phụ lên bệnh viện gần nhất có khả năng phẫu thuật, khi đi phải có nhân viên y tế đi kèm. Nếu sản phụ bị choáng do mất máu thì vừa hồi sức vừa chuyển hoặc mời tuyến trên về hỗ trợ. - Ở nơi có khả năng phẫu thuật: + Nếu RTĐ được xác định là loại phủ lỗ trong cổ tử cung thì tiến hành mổ lấy thai ngay. + Nếu RTĐ là loại không phủ lỗ trong cổ tử cung thì có thể tiến hành bấm ối cho giảm áp lực buồng ối và sự co kéo màng ối, đồng thời nhờ sự chèn ép cơ học của ngôi thai lên bánh rau phía dưới để làm ngừng chảy máu. Nếu máu không chảy nữa thì sản phụ được theo dõi để đẻ đường dưới. Nếu vẫn tiếp tục ra máu thì phải mổ lấy thai. - Nếu đẻ đường dưới: bóc rau - kiểm soát tử cung, kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung. - Thời kỳ hậu sản: theo dõi phát hiện chảy máu, nhiễm khuẩn. 6. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Sản phụ Trần Thị Hương Trà 35 tuổi, có thai lần thứ 4, vào viện với lý do thai 8 tháng tự nhiên ra máu đỏ loãng lẫn cục, không đau bụng; hiện chị đang được điều trị ngày thứ 2. Qua nhận định thấy: chị ăn ngủ kém, rất lo lắng về tình trạng thai và bệnh; da hơi xanh, niêm mạc kém hồng, mạch 90l/p, huyết áp 100/60 mmHg; tim thai nghe nhỏ 160 l/phút; tử cung không có cơn co, chiều cao tử cung 24cm; khám trong cổ tử cung đóng, có máu cục màu đỏ loãng theo tay, số lượng vừa; ngôi ngược; siêu âm: bờ bánh rau đã bám tới mép lỗ trong cổ tử cung, Chị Trà được BS chẩn đoán là: Thai 31 tuần rau tiền đạo. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Trà.
BÀI GIẢNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NÔN NẶNG, RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP KHI CÓ THAI, SẢN GIẬT Thời gian: 2 tiết MỤC TIÊU: 1- Trình bày được khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, cách xử trí hội chứng nôn nặng. 2- Trình bày được khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, cách xử trí rối loạn tăng huyết áp do thai nghén. 3- Trình bày được khái niệm, triệu chứng, cách xử trí tiền sản giật và sản giật. 4- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh bị nôn nặng, rối loạn tăng huyết áp khi do thai nghén, tiền sản giật, sản giật. 1. ĐẠI CƯƠNG Khi mang thai, cơ thể bà mẹ có thể xuất hiện một số hội chứng bệnh lý chỉ khi có thai mới có; sau khi thai nghén kết thúc các hội chứng đó cũng dần dần mất đi (trừ một số nhỏ tồn tại do biến chứng). Các hội chứng này được mang nhiều tên gọi khác nhau. ở nước ta trước đây thường dùng danh từ “nhiễm độc thai nghén”, ngày nay được gọi bằng các tên: nôn nặng, rối loạn tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật do thai nghén. Về nguyên nhân sinh bệnh cho các hội chứng kể trên đến nay vẫn chưa biết được rõ ràng. 2. NÔN NẶNG DO THAI NGHÉN Trước đây, nôn nặng do thai nghén được xếp vào hội chứng nhiễm độc thai nghén trong ba tháng đầu. ở nước ta, nôn nặng do thai nghén ít gặp hơn các nước châu Âu. Nôn nặng, nếu không được điều trị tích cực có thể gây tử vong cho thai phụ. Về mặt lâm sàng, nôn nặng do thai nghén được chia ra ba giai đoạn: 2.1. Giai đoạn nôn và gầy mòn - Hay nôn vào buổi sáng, nôn sau khi ăn, sau đó nôn suốt ngày. Lúc đầu nôn ra thức ăn, tiếp đó nôn ra nước và dịch nhày, rồi nôn ra mật đắng; cuối cùng, không còn gì để nôn nữa thì nôn khan. Nôn lúc thức, nhưng có khi đang ngủ cũng phải thức dậy để nôn. - Nôn nhiều làm cho người đau ê ẩm và đau quặn vùng thượng vị, vì dạ dày bị co thắt. - Do nôn nhiều, ăn gì nôn nấy, nên cơ thể thai phụ gầy sút, hốc hác do thiếu dinh dưỡng và mất nước. - Tiểu tiện ngày càng ít đi dẫn đến rối loạn nước và điện giải; trầm trọng hơn là tình trạng toan hoá máu. - Giai đoạn này có thể kéo dài từ 4 đến 6 tuần. 2.2. Giai đoạn mạch nhanh và rối loạn chuyển hoá - Nôn nặng như trên kéo dài, làm cho người bệnh hốc hác: má hóp, môi lưỡi khô, mắt trũng, da nhăn nheo, bụng lõm lòng thuyền, nhiều khi chỉ còn da bọc xương. Hơi thở có mùi chua (mùi axêtôn). - Nhịp tim (mạch) nhanh, nhỏ, có thể từ 100 đến 120 lần /phút. - Tinh thần người bệnh hoảng hốt, bi quan, lo sợ. - Xét nghiệm: số lượng hồng cầu tăng do cơ thể mất nước giảm khối lượng tuần hoàn, dự trữ kiềm giảm, urê máu tăng cao dần, nhưng không có biểu hiện khác của viêm thận. - Giai đoạn này dài chừng 2 đến 3 tuần. 2.3. Giai đoạn có biến cố thần kinh - Là hậu quả cuối cùng của tình trạng mất nước, rối loạn điện giải và toan hoá máu kéo dài: - Người bệnh hầu như không nôn được nữa, lâm vào cảnh tuyệt vọng, tinh thần hoảng loạn, có lúc mê sảng, có lúc hôn mê và co giật - Nhịp thở nhanh nông (40 - 50 lần /phút), hơi thở chua, thiểu niệu, rồi vô niệu. Người bệnh có thể chết trong tình trạng suy kiệt này. 2.4. Điều trị - Tuyến xã chỉ phát hiện bệnh và khi nghi ngờ là nôn nặng do thai nghén, thì phải chuyển lên bệnh viện tuyến trên (huyện hoặc tỉnh). - Tại các bệnh viện, các phương pháp sau đây được áp dụng: + Chống mất nước và chống toan hoá máu bằng truyền dung dịch tinh thể các loại như: Dung dịch Ringer lactat, Natriclorua 0,9%, chống toan bằng dung dịch Natri bicacbonat 4,2% + Chống dị ứng: các loại kháng histamin. + Thuốc an thần: tốt nhất dùng Seduxen 5mg, uống 2 viên mỗi ngày. + Bổ sung vitamin và yếu tố vi lượng khác. + Chế độ điều dưỡng thích hợp: đây là điều quan trọng nhất giúp cho người bệnh ăn lại và hồi phục. Ban đầu có khi phải cho ăn bằng đường tĩnh mạch một vài ngày, tiếp đó tập cho ăn dần dần bằng sữa lạnh loãng, sữa lạnh đặc, rồi xúp lạnh... + Cuối cùng, nếu tình trạng không tốt lên hoặc có chiều hướng xấu đi, thì phải bàn bạc với thai phụ và gia đình để phá thai điều trị. 3- NHỮNG RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THỜI KỲ CÓ THAI (NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN). Chưa rõ nguyên nhân gây tăng huyết áp. Một số giả thuyết như: nhiễm độc, nội tiết, miễn dịch 3.1. Định nghĩa tăng huyết áp (T.H.A) trong thời kỳ có thai Là tăng huyết áp xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ và mất đi chậm nhất là 6 tuần sau đẻ, có thể kèm theo protein niệu hoặc phù hoặc cả hai. Bệnh được gọi là tiền sản giật (TSG) hoặc sản giật (nếu như sản phụ lên cơn co giật và kết thúc bằng hôn mê). 3.2. Cách xác định THA trong thời kỳ có thai: 3.2.1. Đối với những thai phụ không biết trước con số huyết áp (H.A) của mình: - Nếu HA đo được lúc nghỉ ngơi ít nhất 15 phút và đo 2 lần cách nhau 2 giờ mà con số HA từ 140/90 trở lên, được gọi là T.H.A. 3.2.2. Đối với những thai phụ biết trước con số HA của mình: - Nếu HA tâm thu (HATT) tăng thêm 30 mmHg và HA tâm trương (HATTr) tăng thêm 15mmHg thì được coi là T.H.A. 3 3.3. Triệu chứng lâm sàng của T.H.A. * Bệnh T.H.A. trong thời kỳ có thai có 3 triệu chứng chính là: - Tăng huyết áp (cách tính như trên). - Phù: có đặc điểm: phù mềm, ấn lõm, trắng. Cần phải cân trọng lượng thai phụ khi thấy tăng trên 500 g/1tuần hoặc 2250 g/tháng. - Protein niệu: khi Protein niệu được xem là (+) khi lượng Protein trong nước tiểu ≥ 0,3 g/lít/24giờ hoặc Protein niệu ≥ 0,5 g/lít ở mẫu thử nước tiểu ngẫu nhiên. Lượng Protein niệu càng cao thì phù càng nhiều và bệnh càng nặng. * Các dấu hiệu khác: Bệnh nhân có thể có kèm theo các dấu hiệu khác như: - Dấu hiệu thần kinh: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt - Đau vùng thượng vị: trong trường hợp nặng, đó là do bao gan bị căng - Thiếu máu - Da xanh do thiếu máu 3.4. Xét nghiệm cận lâm sàng: - Protêin niệu (đã trình bày phần trên) - Axit uric tăng cao trong thể nặng - Urê và creatinin huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng - Các enzyme của gan có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng. - Số lượng tiểu cầu có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng. - Bilirubin huyết thanh bình thường, nhưng tăng cao trong thể nặng. - Siêu âm: Lượng nước ối thường ít, thai kém phát triển. Tất cả những dấu hiệu trên là triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật nhẹ (nếu như kèm theo các dấu hiệu của THA từ 160/110 mmHg trở lên Protêin niệu từ 3 g/l trở lên kết hợp với phù và các xét nghiệm hóa sinh tăng cao biểu hiện của suy gan, suy thận, suy tim ... Đặc biệt là khi bộ 3 các triệu chứng cận lâm sàng xuất hiện đó là: Bilirubin huyết thanh tăng cao trên 1,2 mg/DL ; các enzyme của gan (SGOT, SGPT) tăng cao trên 70 UI/l và số lượng tiểu cầu dưới 100.000 / mm3 máu tạo nên bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng HELLP (Hemolisio Eluated liver Low Platelets). Một thể tiền sản giật rất nặng mà đa số các tác giả cho rằng phải đình chỉ thai nghén để cứu mẹ 3.5. Những biến chứng do tiền sản giật gây ra: * Biến chứng gây cho mẹ: sản giật - Rau bong non; Suy gan ; Suy thận; Phù phổi ; Chảy máu; Viêm thận mạn tính * Biến chứng cho con: - Chết lưu trong tử cung; Thai kém phát triển; Đẻ non; Chết ngay sau đẻ 3.6. Thái độ xử trí * Điều dưỡng: nghỉ ngơi, ăn hạn chế muối (hoặc ăn nhạt tuyệt đối tùy theo các thể), đề phòng cơn sản giật. * Thuốc: - Hạ áp: Aldomet, Hydralefin, Trandat... - Lợi tiểu: chỉ dùng khi lượng nước tiểu < 800 ml/24 giờ. - An thần: Seduxen. - Kháng sinh: - Magie Sunphat: 2 - 4 g/ngày. Nếu TSG nặng có thể tăng lên 12 g/ngày. Phải theo dõi biến chứng của Magie sunphat: Phản xạ đầu gối, nhịp thở ... giải độc bằng canxi gluconat tiêm tĩnh mạch. 3.7. Dự phòng. - Đăng ký quản lý thai nghén là khâu cơ bản nhất để phát hiện sớm cao huyết áp, phù, protein niệu để điều trị kịp thời. - Phát hiện sớm cao huyết áp và thai nghén để điều trị sớm tránh các biến chứng nặng cho mẹ và cho con. - Chú ý các yếu tố thuận lợi đưa đến tiền sản giật: mùa đông mặc ấm, tránh lạnh. - Khai thác kỹ bệnh sử gia đình, bệnh nội khoa và bệnh sử lần này. 3.8. Kế hoạch chăm sóc 4. SẢN GIẬT Là biến chứng của những rối loạn THA trong thời kỳ có thai mà biểu hiện lâm sàng bằng những cơn co giật liên tục rồi kết thúc bằng hôn mê. Sản giật có thể xảy ra trước, trong và sau đẻ. 4.1. Triệu chứng lâm sàng của cơn sản giật. Một cơn sản giật điển hình nhất thiết phải qua 4 giai đoạn: xâm nhiễm, giật cứng, giãn cách và hôn mê. *Giai đoạn xâm nhiễm (chừng 30 giây đến 1 phút) với các triệu chứng chủ yếu như sau: những cơn kích thích ở mặt, cổ là chủ yếu, không lan tới tay, nét mặt nhăn nhúm, hai mắt hấp háy. *Giai đoạn giật cứng (chừng 30 giây): các cơ toàn thân co giật cứng, thân uốn cong và co cứng. Các cơ thanh quản co thắt làm cho bệnh nhân thở rít lên, tình trạng ngạt thở làm cho bệnh nhân tím tái, tay giật như người đánh trống, lưỡi thè ra thụt vào nên dễ cắn phải lưỡi, nhân cầu đảo đi đảo lại. *Giai đoạn giãn cách (kéo dài 3-5 phút): sau cơn co giật toàn thân, bệnh nhân thở vào được một hơi dài, tình trạng thiếu oxy tạm thời chấm dứt. Nhưng sau đó lại có những cơn kích động, nét mặt lại nhăn nhúm, lưỡi thè ra thụt vào rồi chuyển sang giai đoạn hôn mê. *Giai đoạn hôn mê: tuỳ theo tình trạng của bệnh nặng hay nhẹ mà xuất hiện hôn mê nông hay hôn mê sâu. Trong khi hôn mê, bệnh nhân mất tri giác, đồng tử giãn, tiểu tiện không tự chủ và bệnh nhân có thể chết trong tình trạng hôn mê kéo dài. Có một đặc điểm là trong khi hôn mê, nếu bệnh nặng, có thể vẫn xuất hiện những cơn giật. 4.2. Triệu chứng cận lâm sàng: - Acid uric huyết thanh tăng cao: Urê huyết thanh và urêatinin huyết thanh tăng cao, số lượng tiểu cầu trong đa số trường hợp bị giảm xuống, soi đáy mắt, có thấy xuất hiện dấu hiệu Gunn, phù hoặc xuất huyết võng mạc. 4.3. Chẩn đoán * Chẩn đoán xác định: dựa vào cơn sản giật bắt buộc phải qua 4 giai đoạn đã mô tả như trên * Chẩn đoán phân biệt: - Cơn hạ canxi huyết thanh (cơn Tétani) - Cơn động kinh - Hôn mê do đái tháo đường - Hôn mê do gan, do urê huyết thanh cao 4.4. Biến chứng của sản giật - Biến chứng cho mẹ: cắn phải lưỡi, phù phổi cấp, suy tim, suy gan, suy thận, xuất huyết não, tử vong (đa số do phù phổi cấp, suy thận hoặc xuất huyết não). - Biến chứng cho con: thai chết lưu trong tử cung, thai kém phát triển, chết sau đẻ, đẻ non (do tỉ lệ can thiệp tăng cao). 4.5. Thái độ xử trí:* Can thiệp điều dưỡng: ngoài những điểm như TSG, cần chú ý và làm thêm: - Ngáng miệng đề phòng cắn phải lưỡi - Hút đờm dãi - Thở oxy - Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch * Thuốc: cần sử dụng - Magie Sunphat 4-6 g tiêm tĩnh mạch chậm trong 10-15 phút. Sau đó cứ 1 giờ tiêm 1g vào bắp thịt cho đến khi kiểm soát được sản giật. Chú ý tác dụng phụ của Magie sunphat. - Seduxen 10 mg. Cứ 1-2 giờ tiêm 1 ống 10mg vào tĩnh mạch cho đến khi khống chế được cơn giật. - Thuốc hạ áp: + Hydralafin (Neprenol) 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm + Aldomet + Adalat 10 mg ngậm dưới lưỡi trong trường hợp cần thiết. - Lợi tiểu: Lasix 20 mg: 1-2 ống tiêm tĩnh mạch. Nếu chưa có nước tiểu thì tăng liều cho đến khi có nước tiểu. Cần cho thêm Kaliorite - Kháng sinh: nhóm Bêta lactamin: Ampixilin, Augmentin... * Điều trị sản khoa: Chung cho cả TSG và sản giật: nếu đáp ứng với điều trị thì tiếp tục cho thai nghén phát triển, nếu không đáp ứng với điều trị thì đình chỉ thai nghén. Sau khi cắt cơn sản giật, nếu thai sống thì tốt nhất là mổ lấy thai. 4.6. Kế hoạch chăm sóc TÌNH HUỐNG: Chị Nguyễn Thị Hương 23 tuổi, có thai lần 1, KCC 15/8/2016, sau tắt kinh có nghén nhẹ, thai máy vào tháng thứ 5, trong quá trình có thai khỏe mạnh, chị đi khám thai 1 lần vào tháng thứ 4; 3 ngày nay chị thấy phù to toàn thân, tăng cân >500g/tuần kèm theo đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, nhìn mờ, gia đình đưa chị đến bệnh viện khám, hiện chị đang được điều trị ngày thứ 2, qua nhận định thấy: chị mệt mỏi, ăn uống kém, không ngủ được, rất lo lắng về tình trạng thai và bệnh; da hơi xanh, phù toàn thân, phù mềm, ấn lõm, phù trắng; đi tiểu được 600ml/24h; huyết áp 165/110 mmHg; xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu 3g/l; xét nghiệm máu: SGOT, SGPT >70UI/L, Ure 10 mmol/l; thị lực giảm; chiều cao tử cung 24 cm; tim thai 150l/phút, nghe nhỏ. Chẩn đoán của Bác sĩ là thai 31 tuần bị tiền sản giật. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Hương. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Kể tên 3 giai đoạn của hội chứng nôn nặng do thai nghén. 2. Trình bày hướng xử trí hội chứng nôn nặng do thai nghén. 3. Trình bày triệu chứng lâm sàng của rối loạn tăng huyết áp khi có thai. 4. Trình bày cách dự phòng rối loạn tăng huyết áp khi có thai. 5. Kể tên 4 giai đoạn của cơn sản giật. 6. Kể 4 can thiệp điều dưỡng khi xử trí cơn sản giật. 7. Lập KHCS ngêi bÖnh bÞ n«n nÆng,rối loạn tăng huyết áp khi có thai, tiền sản giật
CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC MỤC TIÊU: 1. Trình bày được nội dung các bước khám phụ khoa. 2. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng một số loại bệnh lây truyền qua đường tình dục. 3. Trình bày được công tác dự phòng bệnh lây truyền qua đường tình dục. 4. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục PHẦN 1: KHÁM PHỤ KHOA 1. MỤC ĐÍCH THĂM KHÁM PHỤ KHOA. - Thăm khám phụ khoa nhằm kiểm tra cơ quan sinh dục ngoài (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung) và cơ quan sinh dục trong (tử cung, vòi tử cung và buồng trứng). để có thể phát hiện các dị dạng đường sinh dục có thể ảnh hưởng tới khả năng có thai (như tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn), các rối loạn chức năng của buồng trứng... - Dù không có triệu chứng gì thì cũng khuyên phụ nữ nên đi khám phụ khoa định kỳ ít nhất 1 lần/năm, còn đối với những người có tiền sử mắc bệnh phụ khoa thì 6 tháng/lần đi kiểm tra. 2. ĐIỀU KIỆN ĐỂ KHÁM PHỤ KHOA. - Khám phụ khoa sau khi đã sạch kinh - Khi khám phải có ít nhất 2 cán bộ y tế 3. NỘI DUNG CÁC BƯỚC KHÁM PHỤ KHOA. 3.1. Hỏi. - Tiền sử về kinh nguyệt: chu kỳ, số ngày thấy kinh, số lượng, màu sắc kinh nguyệt, khi hành kinh có đau bụng không?. - Tiền sử về sản khoa: số lần có thai, số lần đẻ, nạo sẩy thai, tiền sử đẻ khó hay dễ - Tiền sử về phụ khoa: trước đó có mắc bệnh phụ khoa không và đã được điều trị chưa. - Tiền sử về bệnh tật của bản thân và gia đình. - Đã quan hệ tình dục chưa - Tại sao đến khám 3.2. Khám. 3.2.1. Khám vùng bụng dưới và vùng bẹn. - Nhìn bụng: để phát hiện sẹo phẫu thuật, dịch cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ. - Xác định xem có khối u không. Nếu có cần xác định vị trí, kích thước, mật độ, di động, đau. - Khám 2 bên bẹn xem có hạch không. 3.2.2. Khám bộ phận sinh dục ngoài. - Kiểm tra vùng mu, âm vật và vùng tầng sinh môn. - Khám hai môi lớn, môi nhỏ, âm vật, lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo (âm môn) và các tuyến tiết dịch (tuyến Sken, tuyến Bactholin). Nếu nghi có viêm nhiễm thì cho xét nghiệm chất dịch. - Hướng dẫn người bệnh rặn mạnh trong khi vẫn mở âm môn để kiểm tra xem có sa thành trước hay sau của âm đạo không. - Nhìn kỹ vùng tầng sinh môn, kiểm tra xem có sẹo, tổn thương, viêm nhiễm hay có trầy trợt trên da không. 3.2.3. Khám bằng mỏ vịt. - Quan sát âm đạo, cùng đồ trước, sau và hai bên: có khí hư không, nhiều hay ít, màu sắc, mùi của khí hư. Xem có nhân di căn không. - Quan sát cổ tử cung: về chất nhày nhiều hay ít, mầu sắc, mùi của chất nhày. Có tổn thương như: viêm (xung quanh lỗ cổ tử cung sần sùi động vào dễ chảy máu), loét, lộ tuyến không (tổn thương tế bào lát bị phá hủy. - Lấy bệnh phẩm: ở lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung để gửi đi làm xét nghiệm tế bào. 3.2.4. Khám âm đạo phối hợp với nắn bụng (khám bằng 2 tay). + Kích thước, hình dạng, mật độ, di động và vị trí của cổ tử cung, tử cung, xem có khối u không, khi khám có đau không. Kiểm tra cùng đồ. + Kiểm tra xem phần phụ, buồng trứng 2 bên có khối u không, nếu có cũng phải xem về kích thước, mật độ, di động, hình dạng, tính chất đau và vị trí của khối u, xem có liên quan với tử cung không. 3.2.5. Khám kiểm tra hậu môn, trực tràng-âm đạo. - Kiểm tra các cơ giữa âm đạo và hậu môn xem có khối u nào ở phía sau tử cung, trên thành dưới của âm đạo, hoặc trong trực tràng 4.2.6. Hoàn thành khám phụ khoa. - Thông báo kết quả khám cho khách hàng và thảo luận với họ về kết quả khám. - Ghi chép hồ sơ. Hẹn tái khám.
1. NGUYÊN NHÂN 1.1. Nhiễm khuẩn BLTQĐTD có thể do một trong những nguyên nhân sau: - Bệnh lây truyền theo đường tình dục: như nhiễm khuẩn chlamydia, lậu, trichomonas, giang mai, hạ cam, mụn dộp sinh dục, mụn cóc sinh dục và nhiễm HIV. - Các nhiễm khuẩn nội sinh: do các vi sinh vật vốn có mặt trong đường sinh dục của phụ nữ khỏe mạnh. Khi có sự thay đổi pH ở đường sinh dục trong một số trường hợp như: có thai, đau yếu, dùng thuốc tránh thai... các vi sinh vật này sinh trưởng quá mức, gây ra nhiễm khuẩn đường sinh dục như: viêm âm đạo do vi khuẩn, nấm âm hộ, âm đạo... 1.2. Điều kiện thuận lợi dẫn đến bệnh lây truyền qua đương tình dục, HIV/AIDS - Do người phụ nữ vệ sinh bộ phận sinh dục chưa tốt (vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh giao hợp..) - Do điều kiện làm việc của một số phụ nữ không thuận lợi như: hay phải ngâm mình dưới nước, lao động ở những nơi thiếu nước.. - Do thầy thuốc: trong quá trình thăm khám và làm các thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn như: đỡ đẻ không an toàn, đặt dụng cụ tử cung... - Do quan hệ tình dục với người mắc bệnh, mà không có bảo vệ. 2. TRIỆU CHỨNG 2.1. HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO. 2.1.1. Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas vaginalis) + Là một bệnh thường gặp ở phụ nữ. Bệnh lây qua quan hệ tình dục là chủ yếu, ngoài ra bệnh còn có thể lây qua bồn tắm, khăn tắm ẩm ướt. + Thời gian ủ bệnh từ 1-4 tuần lễ, khoảng 1/4 số người mắc không có biểu hiện bệnh lý. Các triệu chứng thường gặp là: - Khí hư: số lượng nhiều, loãng, có bọt, màu vàng xanh, mùi hôi (mùi hôi không mất đi khi rửa). Đặc điểm của khí hư do trùng roi có tính chất đặc thù nên có thể phân biệt với khí hư do nấm và các tác nhân khác. - Có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó và đau khi giao hợp. - Khám: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung đỏ, phù nề, có nhiều khí hư màu vàng xanh loãng và có bọt ở cùng đồ. Đo pH > 4,5. - Xét nghiệm: + Lấy 1 giọt khí hư cho vào 1-2 giọt nước muối sinh lý soi tươi thấy có trùng roi hình hạt chanh di động. + Test sniff: nhỏ 1 giọt KOH 10% vào dịch khí hư thấy mùi cá ươn và mất đi nhanh. 2.1.2. Viêm âm đạo do nấm - Căn nguyên do nấm candida quá phát (Chủ yếu là Candida albicans) - Người bệnh thường ngứa nhiều ở âm hộ, do vậy người bệnh thường gãi làm xây xước âm hộ và làm nấm lan rộng cả tầng sinh môn, bẹn. - Khí hư có màu trắng đục như váng sữa, không hôi. Có thể kèm theo đái khó, đau khi giao hợp. - Khám: âm hộ, âm đạo viêm đỏ, có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn, bẹn, đùi. Khí hư thường nhiều, màu trắng như váng sữa, thành mảng dày dính vào thành âm đạo, khi lau sạch khí hư có thể thấy âm đạo có vết trợt đỏ. - XN: Soi tươi hoặc nhuộm tìm nấm men. Test sniff âm tính, đo pH = 4,5. 2.1.3. Viêm âm đạo do vi khuẩn - Là hình thái viêm âm đạo không đặc hiệu, nghĩa là các vi khuẩn kị khí nội sinh quá phát tại âm đạo. Bệnh không phải do lây qua đường tình dục mà căn nguyên chủ yếu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis và có thể phối hợp với một số vi khuẩn yếm khí khác. - Khí hư ra nhiều, mùi hôi là lý do chủ yếu khiến người phụ nữ đi khám bệnh. - Khám thấy khí hư mùi hôi, màu xám trắng, đồng nhất như kem bám vào thành âm đạo. Niêm mạc âm đạo không có biểu hiện viêm đỏ. - Xét nghiệm: Test sniff dương tính 2.1.4. Viêm cổ tử cung mủ nhày do lậu (hoặc Chlamydia trachomatis) * Viêm cổ tử cung và viêm niệu đạo do lậu: - Đặc điểm bệnh lậu ở phụ nữ không có triệu chứng rõ ràng mà thường kín đáo, thậm chí trên 50% không có triệu chứng nên họ không biết mình bị bệnh. - Biểu hiện cấp tính: người bệnh có biểu hiện đái buốt, có mủ chảy ra từ niệu đạo, lỗ cổ tử cung. Mủ có màu vàng đặc hoặc vàng xanh. Đau bụng dưới. Đau khi giao hợp. - Khám thấy cổ tử cung đỏ, phù nề, chạm vào dễ chảy máu. Mủ chảy ra từ ống cổ tử cung. Có thể thấy lỗ niệu đạo đỏ, có mủ từ trong chảy ra hoặc có khi chỉ có dịch đục. - Xét nghiệm: Lấy bệnh phẩm ở lỗ niệu đạo, ống cổ tử cung (đây là 2 vị trí quan trọng nhất), hâu môn, tuyến Skène, Bartholin cũng là nơi có thể có lậu cầu để gửi làm xét nghiệm. * Viêm cổ tử cung và niệu đạo do Chlamydia: - Có dịch nhầy, hơi đục chảy ra từ lỗ cổ tử cung, số lượng ít. Cổ tử cung đỏ, phù nề, chạm vào dễ chảy máu. - Người bệnh có thể có biểu hiện ngứa âm đạo, đi tiểu khó. - Ngoài ra, có thể có biểu hiện viêm tuyến Bartholin, viêm tiểu khung. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Nếu xác định được nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân, nếu không xác định được nguyên nhân thì điều trị theo hội chứng. Đối với mọi trường hợp tiết dịch âm đạo cán bộ y tế cần xác định và điều trị cho bạn tình (trừ trường hợp viêm âm đạo do nấm hoặc vi khuẩn). 2.2. HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH NIỆU ĐẠO. Trong các nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục, hội chứng tiết dịch niệu đạo là hội chứng thường gặp nhất ở nam giới. Nếu không điều trị kịp thời có thể để lại di chứng như hẹp niệu đạo, vô sinh. 2.1. Viêm niệu đạo do lậu - Thời gian ủ bệnh thường 2-4 ngày. - Mủ chảy từ trong niệu đạo, số lượng nhiều, màu vàng đặc hoặc vàng xanh. Nếu là lậu mạn thì chỉ có dịch nhầy. - Đái buốt, có thể kèm theo đái rắt. - Biểu hiện sốt, người mệt mỏi. - Xét nghiệm: Lấy mủ từ lỗ niệu đạo. - Có thể có biểu hiện của biến chứng viêm mào tinh hoàn: thường bị viêm 1 bên, biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau kèm theo sốt. Nếu viêm cả 2 bên có thể gây vô sinh. 2.2. Viêm niệu đạo do Chlamydia Trachomatis Nhiễm Chlamydia sinh dục tiết niệu còn gọi là viêm niệu đạo không đặc hiệu. - Thời gian ủ bênh từ 2-4 tuần. - Dịch niệu đạo ít hoặc vừa, dịch có thể trong, nhầy, trắng đục hoặc màu vàng. Có khi dịch ít chỉ biểu hiện ướt hoặc dính ở miệng sáo hoặc không có triệu chứng gì. - Người bệnh có biểu hiện khó đi tiểu, ngứa, dấm dứt khó chịu trong niệu đạo. - Triệu chứng nghèo nàn, rất dễ nhầm với lậu mạn tính. - Có thể có biểu hiện của biến chứng viêm mào tinh hoàn. * Nguyên tắc điều trị: - Điều trị theo hội chứng, điều trị phối hợp cả lậu và Chlamydia khi lần đầu tiên đến khám. - Nếu xác định được nguyên nhân điều trị theo nguyên nhân. - Đối với mọi trường hợp, cần điều trị cho vợ / bạn tình của người bệnh dù không có triệu chứng. - Không quan hệ tình dục và uống rượu bia trong thời gian điều trị. 2.3. HỘI CHỨNG LOÉT SINH DỤC/SƯNG HẠCH BẸN Hội chứng loét sinh dục là tình trạng có các vết loét vùng sinh dục, hậu môn hoặc một số vị trí ngoài sinh dục như môi, lưỡi, họng… gây ra bởi các tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, thường gặp như Giang mai, Herpes, hoặc trực khuẩn hạ cam. 2.3.1. Vết loét Giang mai (còn gọi là săng giang mai) - Vết loét thường có hình tròn hoặc bầu dục. - Đáy vết loét phẳng so với mặt da, không có bờ nổi gờ lên hoặc lõm xuống, không đau, không ngứa, không có mủ. Đáy thâm nhiễm cứng (còn gọi là săng cứng) là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán. - Vết loét có thể tự khỏi sau 6 – 8 tuần kể cả không điều trị. - Kèm theo vét loét có thể có biểu hiện hạch to, thường là hạch bẹn, di động, không đau, không hoã mủ. 2.3.2. Vết loét do hạ cam (còn gọi là săng mềm) - Thường nhiều vết loét do tự lây nhiễm. Đáy lởm chởm, nhiều mủ. Bờ nham nhở. Rất đau (đây là dấu hiệu quan trọng). - Hạch bẹn to 1 bên, sau 1 vài tuần hạch có thể tạo thành ổ áp -xe, vỡ mủ tạo thành lỗ dò, lâu lành. 2.3.3. Vết loét do Herpes hay mụn rộp sinh dục (còn gọi là HSV): - Bệnh do virus, gây đau đớn hoặc bỏng rộp ở cơ quan sinh dục, mông, đùi hay miệng. Thường có hai dạng: HSV-1 (herpes simplex loại 1), gây đau, thường bắt đầu từ miệng nhưng có thể lây lan đến cơ quan sinh dục; HSV-2 (herpes simplex loại 2), thường gây nhiễm trùng cơ quan sinh dục. - Thường bắt đầu bằng đám mụn nước nhỏ hình chùm nho. Cảm giác rát bỏng, ngứa nhiều. Sau đó dập vỡ tạo thành các vết trợt (loét) nông, mềm, bờ có nhiều cung, có thể tự khỏi nhưng rất hay tái phát. - Hạch nhỏ 2 bên bẹn, đau, không làm mủ. * Nguyên tắc điều trị: - Đối với tất cả các trường hợp loét sinh dục cần điều trị cho cả bạn tình. - Nếu xác định được nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân - Nếu vết loét không xác định được do hạ cam hay giang mai thì điều trị đồng thời hạ cam và giang mai. 2.4. SÙI MÀO GÀ SINH DỤC HAY MỤN CÓC SINH DỤC (còn gọi là HPV: Human Papilloma Virus). - Là những mụn cóc nổi ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể. Có nhiều dạng HPV, tất cả đều có thể gây sưng, ngứa ở cơ quan sinh dục hay hậu môn. - Phần lớn người nhiễm virus sùi mào gà thường không có biểu hiện lâm sàng, thời kỳ ủ bệnh không rõ ràng, có thể vài tuần đến 2-3 tháng. - Ở nữ: Tổn thương là u nhú màu hồng tươi, mềm, không đau, dễ chảy máu khu trú ở âm hộ, âm đạo, quanh lỗ niệu đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, hậu môn. Bệnh có nguy cơ gây ung thư cổ tử cung, hậu môn. - Ở nam: thường gặp sùi mào gà ở rãnh bao quy đầu, bao da và thân dương vật, có khi thấy ở miệng sáo. - Cả nam và nữ: quanh hậu môn, hậu môn, miệng, họng * ĐIỀU TRỊ. - Hiện nay chưa có thuốc diệt virus nên người bệnh có thể mang bệnh suốt đời ở tình trạng có biểu hiện triệu chứng hoặc không có biểu hiện triệu chứng. Các phương thức điều trị chỉ có tác dụng làm giảm triệu chứng mà không khỏi bệnh hoàn toàn. - Các trường hợp sùi mào gà phải được điều trị từ tuyến huyện trở lên và cần xác định và điều trị cho bạn tình. - Điều trị bằng phương pháp đốt hoặc phẫu thuật. 2.5. RẬN MU: - Rận mu là ký sinh trùng sống ở lỗ chân lông vùng sinh dục, gây ngứa ngáy rất khó chịu, và lây qua quan hệ tình dục. Nếu bị rận mu, có thể cạo lông vùng sinh dục để loại bỏ rận. Một cách điều trị đơn giản hơn là bôi thuốc DEP, cũng rất hiệu quả. 2.6. HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI (HIV/AIDS). Khoảng 80% các đối tượng nhiễm HIV không có triệu chứng mà chỉ mang mầm bệnh. Khoảng 10 - 20% người mang mầm bệnh phát triển thành bệnh AIDS mỗi năm. Trong số bệnh nhân AIDS đó có khoảng 80 - 90% chết trong vòng 2 năm. Có 2 loại dấu hiệu: - Các dấu hiệu chính: + Sút cân 10% trọng lượng cơ thể + Ỉa chảy kéo dài trên 1 tháng. + Sốt kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân. - Các dấu hiệu phụ + Ho khan kéo dài. + Viêm da toàn thân (các nốt ban phỏng, rộp, ngứa). + Zona kéo dài + Nhiễm nấm kéo dài + Bệnh có hạch toàn thân Bệnh nhân được chẩn đoán là AIDS khi có 2 dấu hiệu chính kết hợp với 2 dấu hiệu phụ (loại trừ những người bị ung thư, suy dinh dưỡng cũng gây suy giảm miễn dịch). 3. DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC - Hướng dẫn phụ nữ thực hiện tốt vệ sinh phụ nữ (vệ sinh hàng ngày, vệ sinh giao hợp, vệ sinh kinh nguyệt). - Thầy thuốc phải đảm bảo vô khuẩn khi thăm khám và làm thủ thuật đặc biệt là các thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung (kiểm soát tử cung, đặt dụng cụ tử cung, hút thai...). - Mọi phụ nữ cần khám phụ khoa định kỳ 6 tháng một lần, để phát hiện và điều trị sớm, nếu có nhiễm khuẩn sinh dục. - Sống chung thuỷ một vợ một chồng. - Khi có dấu hiệu nghi ngờ của bệnh, cần đến cơ sở y tế để khám và điều trị kịp thời, không nên tự ý điều trị, để tránh hậu quả của bệnh. Khi bị bệnh, không nên quan hệ tình dục hoặc khi quan hệ tình dục phải dùng bao cao su. - Cán bộ y tế khi thăm khám và làm thủ thuật phải được bảo vệ an toàn. 4. KHCS NGƯỜI BỆNH NHIỄM BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TD TÌNH HUỐNG: Chị Trần Thị Tuyết Mai 28 tuổi, có thai 2 lần, đẻ 1 lần con được 5 tuổi, nạo sẩy thai 1 lần, 3 ngày nay chị tự nhiên thấy ra nhiều khí hư loãng, có bọt, màu vàng xanh, mùi hôi kèm theo ngứa nhiều ở âm hộ, đi tiểu khó, chị vào viện khám và đang được điều trị ngày thứ 2. Qua nhận định thấy: chị không ngủ được, rất lo lắng về tình trạng bệnh, không đau bụng; dịch âm đạo ra nhiều, loãng, có bọt; tiểu tiện khó; toàn trạng: da niêm mạc bình thường, mạch 80l/phút, huyết áp 110/70 mmHg; khám âm đạo: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung đỏ, phù nề, có nhiều khí hư màu vàng xanh, loãng và có bọt ở cùng đồ; Xét nghiệm khí hư: soi tươi thấy có trùng roi hình hạt chanh di động; Test sniff: (+). Chị Mai được Bác sỹ chẩn đoán là: Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas vaginalis) . ® Hãy lập KHCS cho chị Mai. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Trình bày chuẩn bị dụng cụ đầy đủ cho khám phụ khoa. 2. Trình bày nội dung các bước khám phụ khoa. 3. Trình bày các nguyên nhân và điều kiện thuận lợi gây bệnh lây truyền qua đường tình dục. 4. Trình bày tính chất, triệu chứng, hướng điều trị và phòng bệnh một số loại bệnh lây truyền qua đường tình dục. 5. Trình bày dự phòng bệnh lây truyền qua đường tình dục. 6. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục MỤC TIÊU: 1- Trình bày được phân loại, dấu hiệu phát hiện khối u sinh dục, u vú. 2- Trình bày được tiến triển, biến chứng, hướng xử trí các khối u sinh dục, u vú. 3- Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh bị khối u sinh dục, u vú. 1. KHỐI U LÀNH TÍNH VÀ ÁC TÍNH ÂM HỘ - ÂM ĐẠO 1.1- Các khối u lành tính và ác tính ở âm hộ: * Các khối u lành tính: - Nang tuyến bã: rất thường gặp tại vùng da âm hộ do tắc nghẽn ống tuyến. Thường nằm ở các môi âm hộ, di động, tròn, trong nang chứa chất bã đậu màu vàng trắng. - Nang của ống trung thận (nang Gartner) có nguồn gốc từ di tích ống trung thận, nằm ở phía bên của mỗi môi âm hộ. - Nang tuyến tiền đình lớn (nang Bartholin) nang tròn, nằm ở phía sau của môi lớn, chứa dịch nhầy trong. - Sùi mào gà: xem phần bệnh lý lây qua đường tình dục. * Các khối u ác tính: - Ung thư biểu mô lát âm hộ + Chiếm khoảng 90% các ung thư ở vùng âm hộ, thường gặp ở bệnh nhân trên 60 tuổi. Các biểu hiện trên lâm sàng bao gồm triệu chứng ngứa, thương tổn sùi hoặc loét ở âm hộ, chảy máu. Lan tràn và di căn hạch xuất hiện sớm, kể cả chuỗi hạch bẹn của bên đối diện. Về sau có thể lan tràn qua đường máu đến gan, phổi và xương. + Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt âm hộ rộng rãi và nạo hạch, có thể sử dụng hoá trị liệu nhưng hiệu quả rất thấp (< 20%). - Các khối u ác tính khác: bao gồm ung thư tế bào đáy, u hắc tố ác tính và các khối u di căn từ các cơ quan khác. 1.2- Các khối u lành tính và ác tính ở âm đạo: * Các khối u lành tính: - Nang của ống trung thận (nang Gartner) có nguồn gốc từ di tích ống trung thận, nằm ở hai thành bên âm đạo . - Sùi mào gà: xem phần Bệnh lý lây qua đường tình dục. - U cơ trơn thành âm đạo lành tính: khối u tròn, chắc, ranh giới rõ. Cần tiến hành bóc và xét nghiệm mô học để loại trừ ung thư cơ trơn thành âm đạo. * Các khối u ác tính: - Ung thư biểu mô lát: chiếm khoảng 1-1,5% các ung thư đường sinh dục nữ, thường phát triển trên nền thương tổn loạn sản, xuất hiện trong độ tuổi 50 - 70. Các triệu chứng thường xuất hiện sau khi bắt đầu có loét khối u với ra máu hoặc khí hư bất thường. - Ung thư biểu mô tuyến: bệnh nhân thường có tiền sử phơi nhiễm - diethylstilbestrol (DES) trong thai kỳ, khối u sùi thường xuất phát từ 1/3 trên thành trước âm đạo. Xâm lấn và lan tràn mạnh, tỷ lệ sống sót sau 5 năm rất thấp. - Ung thư cơ trơn thành âm đạo: là một khối u hiếm gặp nhưng có độ ác tính rất cao, có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào nhưng thường xuất hiện sớm (<20> 2. U NANG BUỒNG TRỨNG <20>- Gọi là u nang, vì có cấu tạo kiểu túi. Thành túi là vỏ nang, trong túi có chứa dịch nang đơn thuần hay phối hợp với thành phần khác. 2.1- Phân loại *U nang cơ năng: U nang cơ năng sinh ra do tổn thương chức năng của buồng trứng, + U nang bọc noãn: do không phóng noãn, thường tồn tại trong vài chu kỳ kinh nguyệt, rồi tự mất. + U nang hoàng tuyến: thường gặp trong chửa trứng hoặc Chorio. + U nang hoàng thể: có thể gặp trong một số trường hợp dùng thuốc kích thích phóng noãn liều cao để điều trị vô sinh. * U nang thực thể : Do tổn thương thực thể giải phẫu buồng trứng: U nang bì; U nang nước; U nang nhầy 2.2- Triệu chứng 2.2.1- Triệu chứng cơ năng - U nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, khối u tiến triển nhiều năm. Phần lớn người bệnh vẫn sống, hoạt động bình thường. - U nang chỉ được phát hiện khi tắm hoặc khi khám sức khoẻ. - Một số người bệnh cảm giác nặng bụng dưới. Trường hợp u lớn có dấu hiệu chèn ép các tạng xung quanh, gây bí tiểu, bí đại tiện. 2.2.2- Triệu chứng thực thể - U nang to: thấy bụng dưới to lên như mang thai, sờ thấy khối u di động, có khi đau. - Khám âm đạo: tử cung nhỏ, cạnh tử cung có khối tròn đều, di động dễ dàng, ranh giới biệt lập với tử cung. - U nang to, dính, hay nằm trong dây chằng rộng, di động hạn chế, có khi mắc kẹt trong tiểu khung. Không nên đè mạnh hay đẩy lên, vì có thể gây vỡ. 2.2.3- Cận lâm sàng - Siêu âm thấy ranh giới khối u rõ. - Soi ổ bụng chỉ làm khi khối u nhỏ, nghi ngờ với chửa ngoài tử cung. 2.3- Tiến triển và biến chứng - Người phụ nữ có u nang buồng trứng, có thể khó có thai, khi có thai có nguy cơ ngôi bất thường và đẻ non. - Xoắn u nang; Chảy máu trong nang; Vỡ u nang; Viêm nhiễm - Chèn ép các tạng lân cận, gây bán tắc ruột, đại, tiểu tiện khó. - Ung thư hoá có thể xảy ra với 3 loại u nang thực thể, nhưng u nang nước là thường gặp nhất. - Có thể chẩn đoán nhầm với áp - xe ruột thừa, chửa ngoài tử cung. 3. U XƠ TỬ CUNG - U xơ tử cung là khối u lành tính, bệnh khá phổ biến ở phụ nữ từ 30 - 45 tuổi, tỷ lệ 15 - 20%. - Phân loại: + U xơ có thể phát triển bề ngoài tử cung (u xơ dưới thanh mạc) + U xơ phát triển trong lớp cơ tử cung (u xơ kẽ) + U xơ phát triển trong buồng tử cung (u xơ dưới niêm mạc) 3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng 3.1.1. Triệu chứng cơ năng - Rối loạn kinh nguyệt: cường kinh, rong kinh kéo dài, vòng kinh ngắn, nhưng vẫn theo chu kỳ, làm người bệnh thiếu máu. - Đau: do thiếu máu cục bộ hay do chèn ép hệ thần kinh trong tiểu khung. - Chèn ép: u xơ to chèn ép bàng quang, gây tiểu khó, tiểu nhiều lần, chèn ép trực tràng, gây táo bón. - Thường dịch âm đạo nhiều, loãng theo chu kỳ. 3.1.2. Triệu chứng thực thể - Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng, sẽ thấy tử cung lớn hơn bình thường, nhiều nhân gồ ghề, thay đổi hình dạng tử cung. Di động tử cung bị hạn chế, do u xơ to, dính trong tiểu khung. - U xơ kẽ thấy tử cung to tròn đều, hay gây cường kinh. - Nhân xơ dưới niêm mạc có thể không lớn, đôi khi thấy polyp chui ra cổ tử cung, hay ra huyết bất thường. - U xơ dưới phúc mạc làm tử cung biến dạng. Nếu có cuống dài, dễ nhầm u nang buồng trứng. 3.1.3. Cận lâm sàng: Đo buồng tử cung; Chụp buồng tử cung cản quang; Siêu âm 3.2. Tiến triển và biến chứng - Thiếu máu do rong kinh rong huyết - Chèn ép các tạng xung quanh, gây tiểu khó, táo bón. - Nhiễm khuẩn, hoại tử do thiếu máu tại chỗ. - Xoắn u nếu u dưới thanh mạc có cuống. - Khi có thai, gây sẩy thai, đẻ non, rau bám thấp, ngôi thai bất thường. - Khi chuyển dạ: rối loạn cơn co, chuyển dạ kéo dài, u tiền đạo. - Sau đẻ đờ tử cung, băng huyết, bế sản dịch. - Một số ít u xơ có thể thoái hoá, biến thành ung thư, nhưng hiếm gặp. 4. UNG THƯ CỔ TỬ CUNG - Ung thư cổ tử cung là một bệnh thường gặp ở phụ nữ, đứng hàng thứ 2 sau ung thư vú. 4.1. Các yếu tố nguy cơ - Tuổi: từ 35 - 50 - Đẻ nhiều: từ 5 con trở lên. - Hoạt động sinh dục sớm: trước 17 tuổi. - Có nhiều bạn tình. - Tiền sử có bệnh viêm sinh dục do virus Papilloma hay Herpes. - Vệ sinh cá nhân kém. 4.2. Triệu chứng - Thường người bệnh đến khám, vì ra máu âm đạo bất thường giữa kỳ kinh, sau giao hợp, hoặc là khí hư hôi, màu hồng cộng với cơ thể suy mòn - Cổ tử cung loét, sùi, dễ chảy máu, sờ cổ tử cung thấy nền loét sùi cứng. - Khi ung thư đã sang giai đoạn 2 - 3, sờ túi cùng bên thấy cứng, hẹp. 5. UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG Ung thư niêm mạc tử cung là một loại ung thư thường gặp ở người lớn tuổi (80%), trong đó khoảng 95% có nguồn gốc từ biểu mô tuyến của nội mạc tử cung. Ung thư xuất phát từ biểu mô liên kết thân tử cung, rất hiếm gặp, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu. 5.1. Các yếu tố nguy cơ - Tuổi: từ 50 - 70 - Quá mập (trên 25 kg so với bình thường). - Đái đường. - Bệnh lý ở tử cung: quá sản nội mạc tử cung. - Mãn kinh muộn: sau 52 tuổi. 5.2. Triệu chứng 5.2.1. Triệu chứng lâm sàng - Ra máu bất thường sau khi đã mãn kinh, có khi ra máu trong thời kỳ tiền mãn kinh, có thể nhầm với những rối loạn của thời kỳ này. - Khí hư nhiều, nhầy, loãng, hôi, có khi là mủ. Trong trường hợp này thường kèm theo đau và cảm giác nặng nề, đau nhói vùng hạ vị. - Tử cung thường có kích thước bình thường, cũng có thể hơi to và mềm. 5.2.2. Cận lâm sàng - Tế bào học: dịch hút buồng tử cung hay dịch rửa buồng tử cung. - Chụp buồng tử cung: cho ta hình ảnh khuyết, bờ không đều, khúc khuỷu. - Soi buồng tử cung: thấy rõ hình ảnh nội mạc tử cung cũng như tổn thương một cách chính xác. - Nạo sinh thiết toàn bộ tử cung: tốt nhất ta nên làm từ ngoài vào trong và để riêng bệnh phẩm: ống cổ tử cung rồi buồng tử cung. 6. BỆNH Ở VÚ 6.1. Bệnh xơ nang tuyến vú 6.1.1. Lâm sàng - Tuổi: thường bắt đầu sau 30 tuổi, hay gặp ở lứa tuổi 40 - 50, mất đi các dấu hiệu sau thời kỳ mãn kinh. - Triệu chứng cơ năng: đau vú theo chu kỳ: thường xuất hiện 8 ngày trước khi hành kinh, biến mất sau chu kỳ kinh, đau tự nhiên, đau lan ra hai tay, vú tăng thể tích. - Triệu chứng thực thể: + Các nang đặc trưng: khối u tròn, giới hạn rõ, hơi cứng, vị trí thường ở 1/4 trên ngoài, kích thước và số lượng thay đổi. + Các mảng cứng: lâm sàng thường thấy các mảng cứng trên vú giới hạn không rõ, vị trí hay gặp là 1/4 trên ngoài, mất đi sau chu kỳ kinh. 6.1.2. Cận lâm sàng - X quang vú (mammographie). - Siêu âm: cho phép xác định bản chất một vài khối u. - Chọc hút làm tế bào: chọc hút các nang cho phép đánh giá màu sắc của dịch. Khi chọc hút dịch lẫn máu, phải nghĩ tới ung thư dạng nang. 6.2. U xơ tuyến Khối u phát triển từ mô liên kết giữa các tiểu thuỳ tuyến vú. 6.2.1. Lâm sàng - Thường xảy ra trước tuổi 25. - Khối u có đặc trưng: + Chắc, xơ, đều, tròn hoặc hình trứng di động dưới da, không đau, không liên quan với chu kỳ kinh. + Kích thước thay đổi khoảng 2 - 3 cm. + Số lượng: thường chỉ có một, nhưng đôi khi có nhiều u và xuất hiện kế tiếp theo thời gian. 6.2.2.- Cận lâm sàng - X quang vú: cho thấy hình ảnh cản quang tròn, giới hạn rõ. - Siêu âm: hình ảnh giới hạn rõ. - Tế bào học: ít có giá trị chẩn đoán. 6.2.3.- Điều trị - Đối với các u xơ tuyến nhỏ dưới 2 cm, không gây khó chịu, không cần điều trị. - Với các khối u lớn, gây khó chịu, thường phải phẫu thuật cắt bỏ khối u. 6.3. UNG THƯ VÚ Trong 80% các trường hợp đến khám là do bệnh nhân tự phát hiện thấy có một u nhỏ ở vú. - Hỏi: phải hỏi được ngày phát hiện, thấy có hoặc không sự tăng thể tích của khối u từ khi phát hiện, đau hoặc không và khối u có thay đổi với chu kỳ kinh không. - Khám lâm sàng: cho phép chẩn đoán chính xác trong 70% trường hợp: + Khám vú: (so sánh tư thế ngồi, nằm, 2 tay đưa cao) khối u không đau, giới hạn không rõ, di động so với da trong phần lớn các trường hợp. + Tìm kiếm các dấu hiệu viêm da (da đỏ, phù, dưới dạng da cam) có co rút da, co rút núm vú nếu khối u ở trung tâm. + Khối u phải được đo chính xác và xác định vị trí ở phần tư nào của vú. + Khám hạch các vùng. - Cận lâm sàng: + Chụp X quang vú: có giá trị chẩn đoán trong 80% trường hợp. + Siêu âm: hữu ích đối với các trường hợp vú có mật độ cao, cho phép thấy tổn thương (tạo siêu âm) không đồng nhất với giới hạn mờ. + Chọc hút tế bào: được làm với kim nhỏ cho phép chẩn đoán chính xác 90% trường hợp. + Sinh thiết giải phẫu bệnh. 7. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH KHỐI U SINH DỤC, U VÚ TÌNH HUỐNG: Chị Hoàng Thị Thanh Thủy 50 tuổi, có thai 3 lần, đẻ 2 lần, nạo sẩy thai 1 lần, 5 tháng nay chị thấy kinh nguyệt không đều, kinh ra nhiều và kéo dài kèm theo đau bụng, đại tiểu tiện khó, khí hư ra nhiều, loãng theo chu kỳ kinh nguyệt, chị vào viện khám và đang được điều trị ngày thứ 2. Qua nhận định thấy: chị mệt mỏi, không ngủ được, ăn uống kém, rất lo lắng về tình trạng bệnh, đau bụng âm ỉ; dịch âm đạo ra nhiều, loãng; đại tiểu tiện khó; toàn trạng: da niêm mạc hơi xanh, mạch 90l/phút, huyết áp 100/60 mmHg; khám âm đạo: âm hộ, âm đạo bình thường, cổ tử cung cứng, thân tử cung lớn hơn bình thường mật độ chắc, di động hạn chế; siêu âm: thấy tử cung có nhiều nhân xơ to. Chị Thủy được Bác sỹ chẩn đoán là: u xơ tử cung. ® Hãy lập KHCS cho chị Thủy. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày phân loại u nang buồng trứng. 2. Trình bày triệu trứng lâm sàng của u nang buồng trứng. 3. Trình bày triệu trứng lâm sàng của u xơ tử cung. 4. Trình bày tiến triển, biến chứng của u xơ tử cung. 5. Trình bày yếu tố nguy cơ và triệu chứng của ung thư cổ tử cung. 6. Trình bày triệu chứng của ung thư vú. 7. Lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh bị khối u sinh dục, u vú.
DÂN SỐ-KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH MỤC TIÊU: 1- Trình bày được chiến lược dân số sức khỏe sinh sản Việt nam 2011-2020 và pháp lệnh dân số của Nhà nước Việt Nam. 2- Trình bày được các biện pháp tránh thai
1.1. NHỮNG VẤN ĐỀ DÂN SỐ-SKSS ĐẶT RA TRONG 10 NĂM TỚI 1.1.1. Chất lượng dân số - Chất lượng dân số còn hạn chế, HDI tuy từng bước cải thiện, nhưng vẫn ở mức thấp. Sức khỏe và thể lực của người Việt Nam còn kém so với nhiều nước trong khu vực, đặc biệt là chiều cao, cân nặng và sức bền còn thấp. 1.1.2. Sức khoẻ sinh sản - Tình trạng sức khỏe bà mẹ còn nhiều thách thức (tai biến sản khoa, tử vong mẹ, thăm khám, đẻ không có cán bộ đào tạo, chăm sóc sơ sinh còn hạn chế…) - Cung ứng phương tiện tránh thai gặp khó khăn do viện trợ PTTT không còn… - Tình trạng phá thai và vô sinh còn nhiều - Tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh sản khá phổ biến, bệnh lây truyền qua đường tình dục - HIV và ung thư đường sinh sản còn cao - SKSS, sức khỏe tình dục ở các nhóm đối tượng đặc thù có nhiều thách thức (quan hệ không an toàn, mang thai ngoài ý muốn và phá thai… 1.1.3. Cơ cấu dân số: - Dân số trong độ tuổi lao động (15-59) tăng nhanh cả về tỷ trọng và số lượng - Số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (15 – 49 tuổi) vẫn tăng - Tỷ số giới tính khi sinh 1979 -2009 mất cân bằng sau năm 1999 - Chỉ số già hóa, 1979-2009: ngày càng già 1.1.4. Quy mô dân số: Việt Nam vẫn là nước đất chật người đông, mật độ 259 người/km2 1.2. MỤC TIÊU * Mục tiêu tổng quát Nâng cao chất lượng dân số, cải thiện tình trạng sức khỏe sinh sản, duy trì mức sinh thấp hợp lý, giải quyết tốt những vấn đề về cơ cấu dân số, góp phần nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, đẩy nhanh sự nghiệp công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước và cải thiện chất lượng cuộc sống của nhân dân. * 11 Mục tiêu cụ thể: - Mục tiêu 1: phấn đấu tốc độ tăng dân số ở mức khoảng 1% vào năm 2015 và ổn định ở mức khoảng 1% vào năm 2020; chỉ số phát triển con người (HDI) ở mức trung bình cao của thế giới vào năm 2020; - Mục tiêu 2: Nâng cao sức khỏe, giảm bệnh, tật và tử vong ở trẻ em, thu hẹp đáng kể sự khác biệt về các chỉ báo sức khỏe trẻ em giữa các vùng, miền. + Chỉ tiêu 1: Giảm tỷ suất chết trẻ em dưới 5 tuổi xuống 19,3‰ vào năm 2015 và xuống 16‰ vào năm 2020. + Chỉ tiêu 2: Tỷ lệ bà mẹ mang thai được sàng lọc trước sinh đạt 15% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 3: Tỷ lệ trẻ sơ sinh được sàng lọc đạt 30% vào năm 2015 và 80% vào năm 2020. - Mục tiêu 3: Nâng cao sức khỏe bà mẹ, thu hẹp đáng kể sự khác biệt về các chỉ báo sức khỏe bà mẹ giữa các vùng, miền. + Chỉ tiêu: Giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ liên quan đến thai sản xuống 58,3/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 2015 và xuống dưới 52/100.000 vào năm 2020. - Mục tiêu 4: Giảm mạnh tốc độ tăng tỷ số giới tính khi sinh, đặc biệt tập trung vào các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có tình trạng mất cân bằng nghiêm trọng về tỷ số giới tính khi sinh, tiến tới đưa tỷ số này trở lại mức 105 - 106 trẻ sơ sinh trai/100 trẻ sơ sinh gái khoảng năm 2025. + Chỉ tiêu: Tỷ số giới tính khi sinh dưới mức 113 trẻ sơ sinh trai/100 trẻ sơ sinh gái vào năm 2015 và dưới mức 115/100 vào năm 2020. - Mục tiêu 5: Duy trì mức sinh thấp hợp lý, đáp ứng đầy đủ nhu cầu kế hoạch hóa gia đình của người dân, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ hỗ trợ sinh sản có chất lượng. + Chỉ tiêu 1: Tổng tỷ suất sinh (số con trung bình của một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ) giảm xuống 1,9 con vào năm 2015 và 1,8 con vào năm 2020. + Chỉ tiêu 2: Quy mô dân số không vượt quá 93 triệu người vào năm 2015 và 98 triệu người vào năm 2020. - Mục tiêu 6: Giảm tỷ lệ phá thai, cơ bản loại trừ phá thai không an toàn. + Chỉ tiêu: Giảm tỷ lệ phá thai xuống 27/100 trẻ đẻ sống vào năm 2015 và xuống dưới 25/100 vào năm 2020. - Mục tiêu 7: Giảm nhiễm khuẩn đường sinh sản, nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục; chủ động phòng ngừa, phát hiện và điều trị sớm ung thư đường sinh sản, chú trọng sàng lọc ung thư đường sinh sản ở phụ nữ trong độ tuổi 30 - 54 tuổi. + Chỉ tiêu 1: Giảm 15% số trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh sản vào năm 2015 và 30% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 2: Giảm 10% số trường hợp nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục vào năm 2015 và 20% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 3: Tỷ lệ phụ nữ ở độ tuổi 30 - 54 tuổi được sàng lọc ung thư cổ tử cung đạt 20% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 4: Tỷ lệ phụ nữ trên 40 tuổi được sàng lọc ung thư vú đạt 20% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020. - Mục tiêu 8: Cải thiện sức khỏe sinh sản của người chưa thành niên và thanh niên. + Chỉ tiêu 1: Tăng tỷ lệ điểm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản thân thiện với người chưa thành niên và thanh niên lên 50% tổng số điểm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản vào năm 2015 và 75% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 2: Giảm 20% số người chưa thành niên có thai ngoài ý muốn vào năm 2015 và giảm 50% vào năm 2020. - Mục tiêu 9: Cải thiện sức khỏe sinh sản cho các nhóm dân số đặc thù (người di cư, người khuyết tật, người nhiễm HIV, người dân thuộc dân tộc có nguy cơ suy thoái về chất lượng giống nòi); đáp ứng kịp thời nhu cầu chăm sóc sức khỏe sinh sản cho người là nạn nhân của bạo lực vì lý do giới tính và trong trường hợp thảm họa, thiên tai. + Chỉ tiêu: Tăng tỷ lệ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của các nhóm dân số đặc thù lên 20% vào năm 2015 và 50% năm 2020. - Mục tiêu 10: Tăng cường chăm sóc sức khỏe người cao tuổi. + Chỉ tiêu 1: Tăng tỷ lệ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên có điểm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi lên 20% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 2: Tăng tỷ lệ người cao tuổi được tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe dựa vào cộng đồng lên 20% vào năm 2015 và 50% năm 2020. - Mục tiêu 11: Thúc đẩy phân bố dân số phù hợp với định hướng phát triển kinh tế - xã hội quốc gia; tăng cường lồng ghép các yếu tố về dân số vào hoạch định chính sách, xây dựng quy hoạch, kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội ở các cấp, các ngành. 1.3. CÁC GIẢI PHÁP: (Hệ thống 7 giải pháp) 1.3.1. Lãnh đạo, tổ chức và quản lý + Tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp ủy đảng, chính quyền + Hoàn thiện hệ thống tổ chức bộ máy làm công tác DS và SKSS các cấp + Nâng cao hiệu lực, hiệu quả quản lý công tác DS và SKSS 1.3.2. Truyền thông, giáo dục chuyển đổi hành vi + Nâng cao hiệu quả thông tin cho lãnh đạo các cấp + Tăng cường và nâng cao hiệu quả các hoạt động truyền thông + Tăng cương giáo dục DS và SKSS, SKTD, giới, bình đẳng giới trong và ngoài nhà trường + Đổi mới và nâng cao chất lượng truyền thông giáo dục 1.3.3. Dịch vụ DS, CSSKSS + Kiện toàn mạng lưới cung cấp dịch vụ DS và CSSKSS + Nâng cao chất lượng dịch vụ + Hoàn thiện hệ thống hậu cần PTTT và hàng hóa SKSS + Mở rộng cung cấp các dịch vụ tư vấn và kiểm tra sức khỏe tiền hôn nhân, sàng lọc trước sinh, sơ sinh 2.3.4. Xây dựng và hoàn thiện hệ thống chính sách DS và SKSS + Xây dựng và hoàn thiện khung pháp lý liên quan đến DS và SKSS. + Xây dựng, sửa đổi, bổ sung, các chính sách trong lĩnh vực DS và SKSS thích ứng với những thay đổi về quy mô, cơ cấu dân số, phân bố dân cư, nâng cao chất lượng dân số 1.3.5. Xã hội hóa, phối hợp liên ngành và hợp tác quốc tế + Xã hội hóa trong thực hiện công tác DS và SKSS + Phối hợp liên ngành + Hợp tác quốc tế 1.3.6. Tài chính + Đa dạng hóa các nguồn lực tài chính đầu tư cho công tác DS và SKSS và từng bước tăng mức đầu tư + Quản lý và điều phối nguồn lực tài chính 1.3.7. Đào tạo, nghiên cứu khoa học và thông tin số liệu + Đào tạo và tập huấn. + Nâng cao năng lực và tổ chức thực hiện các NCKH + Kiện toàn và đẩy mạnh tin học hóa hệ thông tin quản lý, cơ sở dữ liệu chuyên ngành DS và SKSS 1.4. TỔ CHỨC THỰC HIỆN * Giai đoạn 1 (2011-2015) - Kiên trì thực hiện gia đình ít con khoẻ mạnh, chủ động điều chỉnh mức sinh phù hợp với từng vùng, miền nhằm duy trì tổng tỷ suất sinh bình quân trong toàn quốc ở mức 1,9 con vào năm 2015. - Nâng cao chất lượng dân số, tập trung triển khai các loại hình dịch vụ tư vấn và kiểm tra sức khỏe tiền hôn nhân; sàng lọc trước sinh, sơ sinh. Thí điểm các mô hình chăm sóc người cao tuổi tại cộng đồng. Xây dựng cơ sở vật chất và mạng lưới tổ chức để thực hiện các dịch vụ này. - Đẩy mạnh thực hiện các biện pháp để hạn chế đà tăng của tỷ số giới tính khi sinh. - Thực hiện toàn diện các nội dung CSSKSS. Tập trung mọi nỗ lực để tăng cường khả năng tiếp cận và nâng cao chất lượng dịch vụ CSSKSS, tăng cường gắn kết các dịch vụ KHHGĐ với chăm sóc sức khoẻ BMTE, chú trọng vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn và vùng biển, đảo và ven biển. - Đẩy mạnh các hoạt động truyền thông, giáo dục chuyển đổi hành vi, duy trì bền vững các hành vi lành mạnh về SKSS, SKTD. - Thực hiện các biện pháp để các bộ, ngành, các cấp khai thác, sử dụng dữ liệu điện tử chuyên ngành vào hoạch định chính sách và lập kế hoạch phát triển. - Bổ sung, hoàn thiện hệ thống chính sách và các văn bản quy phạm pháp luật nhằm hỗ trợ thực hiện Chiến lược. * Giai đoạn 2 (2016-2020) - Trên cơ sở đánh giá tình hình thực hiện giai đoạn 2011-2015, điều chỉnh chính sách phù hợp, triển khai toàn diện các nhiệm vụ, giải pháp để thực hiện thành công các mục tiêu của Chiến lược. - Tập trung triển khai các hoạt động can thiệp nâng cao chất lượng dân số, chăm sóc toàn diện SKSS, chăm sóc người cao tuổi. - Duy trì và phát huy các biện pháp có hiệu quả kiểm soát và giảm tỷ số giới tính khi sinh. - Đẩy mạnh khai thác, sử dụng dữ liệu điện tử về DS-KHHGĐ vào công tác kế hoạch hoá, quản lý hành chính và cung cấp dịch vụ công. 2. PHÁP LỆNH DÂN SỐ CỦA NHÀ NƯỚC VIỆT NAM 2.1. Các hành vi bị nghiêm cấm - Cản trở, cu¬ỡng bức việc thực hiện kế hoạch hoá gia đình. - Lựa chọn giới tính thai nhi du¬ới mọi hình thức. - Sản xuất, kinh doanh, nhập khẩu, cung cấp ph¬uơng tiện tránh thai giả, không đảm bảo tiêu chuẩn chất l¬uợng, quá hạn sử dụng, chưa đ¬uợc phép l¬ưu hành. - Di c¬ư và cư¬ trú trái pháp luật. - Tuyên truyền, phổ biến hoặc đ¬ưa ra những thông tin có nội dung trái với chính sách dân số, truyền thống đạo đức tốt đẹp của dân tộc, có ảnh h¬ưởng xấu đến công tác dân số và đời sống xã hội. - Nhân bản vô tính ngu¬ời. 2.2. Chất l¬ượng dân số 2.2.1. Nâng cao chất lư¬ợng dân số - Là chính sách cơ bản của Nhà n¬uớc trong sự nghiệp phát triển đất n¬uớc 2.2.2. Biện pháp nâng cao chất l¬ượng dân số + Bảo đảm quyền cơ bản của con ng¬uời: quyền phát triển đầy đủ, bình đẳng về thể chất, trí tuệ, tinh thần, hỗ trợ nâng cao những chỉ số cơ bản về chiều cao, cân nặng, sức bền, tăng tuổi thọ bình quân, nâng cao trình độ học vấn và tăng thu nhập bình quân đầu ng¬uời. + Tuyên truyền, t¬ư vấn và giúp đỡ nhân dân hiểu và chủ động, tự nguyện thực hiện các biện pháp nâng cao chất l¬ượng dân số. + Đa dạng hoá các loại hình cung cấp hàng hoá và dịch vụ công cộng, đặc biệt về giáo dục, y tế để cải thiện chất l¬ượng dân số và nâng cao chất l¬ượng dân số. + Thực hiện chính sách và biện pháp hỗ trợ đối với vùng có điều kiện kinh tế -xã hội đặc biệt khó khăn, ng¬ười nghèo, ng¬ười có hoàn cảnh khó khăn để nâng cao chất lượng dân số. 3. CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 3.1. CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI HIỆN ĐẠI 3.1.1. DỤNG CỤ TỬ CUNG - Dụng cụ tránh thai trong tử cung (DCTC ) thuờng được gọi là “vòng tránh thai”. Hiện nay DCTC vẫn là một BPTT được áp dụng rộng rãi và đứng hàng đầu trong tất cả các BPTT hiện đại ở Việt Nam. - Hiện đang sử dụng rộng rãi 2 loại DCTC bọc đồng là Multiload (MLCu 375) và Tcu 380 A. * Cơ chế tác dụng của DCTC - Gây phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch ở buồng tử cung, tăng hiện t¬ượng đại thực bào, ngăn cản phôi đã thụ tinh không thể làm tổ trong buồng tử cung được. - Làm tăng nhu động của vòi trứng. - Gây trở ngại cho việc di chuyển của tinh trùng đến gặp noãn để thực hiện thụ tinh. * Chỉ định - Phụ nữ khoẻ mạnh trong độ tuổi sinh đẻ đã có 1 con trở lên, có bộ máy sinh sản bình thường và muốn áp dụng một BPTT tạm thời và không có chống chỉ định. - DCTC còn được dùng như một BPTT khẩn cấp. * Chống chỉ định - Rong kinh, rong huyết ch¬ưa rõ nguyên nhân - Đang viêm nhiễm đ¬ường sinh dục. - Bệnh lây truyền qua đ¬ường tình dục - Bệnh, tật ở tử cung: u xơ tử cung, ung thư¬ tử cung.. - Có thai, nghi ngờ có thai hoặc ch¬ưa sinh lần nào - Tiền sử chửa ngoài tử cung, rơi dụng cụ tử cung nhiều lần. - Mắc một số bệnh toàn thân nặng: tim, phổi… - Cơ địa dễ nhiễm khuẩn: có bệnh tiểu đư¬ờng, giảm bạch cầu, điều trị corticoit kéo dài - Lao vùng chậu. * Thời điểm đặt DCTC - Với phụ nữ bình thường: về nguyên tắc có thể đặt DCTC bất kì ngày nào trong vòng kinh, miễn là chắc chắn người đó không có thai. Đặt DCTC vào lúc vừa sạch kinh xong là lúc khả năng không có thai chắc chắn hơn cả, hơn nữa cổ tử cung còn hé mở, dễ đặt, ít đau. - Sau đẻ : không cho con bú đặt sau 6 tuần, cho con bú đặt sau 12 tuần. (sau đẻ 4 tuần trở đi nếu biết chắc là không có thai, trừ trư¬ờng hợp nhiễm khuẩn) - Sau mổ lấy thai: vết mổ không bị dính sau 6 tháng có thể đặt đ¬ược - Sau nạo hút thai: tuỳ từng tr¬ường hợp có thể đặt ngay hay chờ kỳ kinh tới. - Tránh thai khẩn cấp: đặt càng sớm càng tốt trong 5 ngày đầu sau khi giao hợp không bảo vệ. (trừ trường hợp bị hiếp dâm vì có thể bị lây nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục). - Những khách hàng đặt DCTC để tránh thai khẩn cấp cũng phải không có những chống chỉ định như trên đã nêu. 3.1.2. BAO CAO SU Bao cao su là một biện pháp tránh thai an toàn hiệu quả và rẻ tiền, đồng thời là một biện pháp tích cực phòng chống HIV /ADIS và BLQĐTD . Bao cao su có hai loại: loại sử dụng cho nam và loại sử dụng cho nữ * Cơ chế tác dụng Bao cao su làm bằng nhựa latex mỏng có thể lồng vào dương vật hoặc đặt vào âm đạo trước khi giao hợp. Nó có tác dụng chứa và ngăn không cho tinh trùng vào âm đạo, nên không thụ tinh. * Chỉ định - Dùng cho tất cả các trường hợp muốn tránh thai. - Bao cao su còn là biện pháp tránh thai hỗ trợ (ví dụ: thời gian đầu sau khi thắt ống dẫn tinh, quên uống thuôc tránh thai). - Phòng các bệnh lây qua đường tình dục kể cả HIV /AIDS. * Chống chỉ định Dị ứng với cao su * Cách sử dụng và bảo quản - Kiểm tra trước về hạn dùng, độ kín của vỏ bao và chất lượng bao. - Mỗi lần giao hợp phải dùng bao cao su mới. - Với bao cao su nam: lồng bao cao su vào dương vật đang cương trước khi giao hợp, giữ cho vành cuộn của bao nằm phía ngoài. Tháo cuộn vành bao lên tới gốc dương vật, không cần kéo căng. Sau khi xuất tinh, rút dương vật ra lúc còn cương, giữ chặt vành cao su ở gốc dương vật trong khi rút dương vật ra, để bao không tuột và tinh dịch không tràn ra ngoài. - Với bao cao su nữ: đặt bao cao su vào âm đạo trước khi giao hợp. Cầm vòng tròn nhỏ bóp méo đưa nghiêng vào sâu trong âm đạo. Vòng tròn nhỏ che CTC. Vòng tròn lớn nằm ngoài, phủ kín các môi lớn và vùng tiền đình. Bao cao su nữ có thể đặt trước vài giờ, nhưng cần tháo sớm sau khi giao hợp xong, trước khi ngồi hay đứng dậy, để tránh tinh dịch trào ra ngoài. - Bảo quản bao cao su: để nơi thoáng mát tránh ánh sáng. - Nếu bao cao su bị rách, cần áp dụng biện pháp tránh thai khẩn cấp . 3.1.3. THUỐC TRÁNH THAI A. VIÊN THUỐC TRÁNH THAI KẾT HỢP LIỀU THẤP - Viên thuốc tránh thai kết hợp là một trong những BPTT tạm thời sử dụng nội tiết tố. Thành phần của thuốc: gồm 2 loại hocmon Estrogen và Progestin. Hiệu quả tránh thai cao nếu sử dụng đúng và liên tục. - Có sẵn dạng vỉ 21 viên hoặc 28 viên, vỉ 28 viên có chứa 7 viên thuốc khác màu chứa tá dược chất sắt, giúp cho người sủ dụng duy trì cách uống thuốc đúng. 1. Cơ chế tác dụng - Ngăn cản rụng trứng bằng cách ức chế phóng noãn. - Cản trở sự làm tổ của trứng bằng cách ức chế sự phát triển của niêm mạc tử cung. - Làm đặc chất nhầy cổ tử cung. 2. Chỉ định - Phụ nữ muốn sử dụng 1 BPTT tạm thời hiệu quả cao, không có chống chỉ định dùng thuốc tránh thai 3. Chống chỉ định - Có thai hoặc nghi ngờ có thai. - Đang cho con bú dưới 6 tháng tuổi. - Sau sinh dưới 3 tuần không cho con bú cũng không dùng. - Trên 35 tuổi, hút thuốc lá (10 điếu 1ngày trở lên). - Huyết áp cao, bệnh van tim, rối loạn đông máu, tiền sử tắc mạch máu, bệnh gan mật, đái tháo đường. - Đang bị hay tiền sử về ung thư vú. - Đau nửa đầu. - Ra máu âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân. - Đang dùng thuốc điều trị bệnh lao, nấm, chống co giật 4. Cách sử dụng thuốc - Uống viên đầu tiên vào bất kì ngày nào trong 5 ngày đầu tiên của chu kì kinh, tốt nhất là ngày đầu tiên, uống mỗi ngày 1 viên vào giờ nhất định theo chiều mũi tên của viên thuốc. - Với vỉ 28 viên, khi hết vỉ, phải uống viên đầu tiên của vỉ tiếp theo vào ngày hôm sau dù đang còn kinh. - Với vỉ 21 viên, khi hết vỉ, nghỉ 7 ngày rồi dùng tiếp vỉ sau dù đang còn kinh. - Viên thuốc tránh thai kết hợp đựơc sử dụng ở bất kì tuổi nào. Phụ nữ trên 40 tuổi có thể dùng với điều kiện đã được loại trừ các nguy cơ: Hút thuốc, cao huyết áp, tiểu đường... - Không cần nghỉ thuốc đối với những khách hàng sau một thời gian dài sử dụng thuốc (có thể dùng đến khi nào không còn nguy cơ có thai). - Trung bình khả năng có thai trở lại sau khi ngừng thuốc, chậm hơn khoảng hai tháng so với các BPTT không dùng nội tiết tố. 5. Dùng thuốc tránh thai kết hợp với tính chất tránh thai khẩn cấp: - Dùng cho những phụ nữ sau giao hợp không được bảo vệ. - Uống 4 viên thuốc tránh thai kết hợp trong vòng 72 giờ đầu sau giao hợp, 12 giờ sau uống tiếp 4 viên. Chú ý: Nếu bị nôn trong vòng 2 giờ sau khi uống, phải uống lại. Không được dùng quá 2 lần trong 1 tháng và không nên dùng thường xuyên 6. Xử trí khi quên thuốc hay bị nôn, tiêu chảy, chậm kinh: - Quên 1 viên: Uống ngay một viên khi nhớ ra, rồi đến giờ uống thuốc hàng ngày uống1 viên như thường lệ. - Quên 2 viên: Uống ngay 2 viên khi nhớ ra, ngày hôm sau đến giờ uống thuốc hàng ngày uống 2 viên, rồi tiếp tục như thường lệ. Dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ (bao cao su) trong 7 ngày kể từ ngày quên thuốc, nếu có giao hợp. - Nếu quên từ 3 viên trở lên: Bỏ vỉ thuốc và bắt đầu dùng vỉ mới. Dùng biện pháp hỗ trợ (bao cao su) trong 7 ngày kể từ ngày dùng vỉ mới, nếu có giao hợp. - Nếu khách hàng bị nôn, tiêu chảy trong vòng 4 giờ sau khi uống thuốc, cần tiếp tục uống thuốc như thường lệ, đồng thời áp dụng biện pháp tránh thai hỗ trợ (bao cao su) trong 7 ngày sau khi ngừng nôn, tiêu chảy. - Nếu khách hàng bị chậm kinh, cần khám xem có thai không. B. THUỐC TRÁNH THAI CHỈ CÓ PROGESTIN Thuốc tránh thai chỉ có Progestin là một biện pháp tránh thai tạm thời. ở Việt nam hiện nay đang phổ biến 3 loại: - Viên thuốc tránh thai (Exluton): Vỉ 28 viên chứa 0,5mg Lynestrenol. - Thuốc tiêm tránh thai (Depot Provera - viết tắt là DMPA) là loại hocmon Progestin liều 150mg, có tác dụng tránh thai 3 tháng. - Viên thuốc tránh thai khẩn cấp (Postinor) Hiệu quả của biện pháp tương đối tốt, tỷ lệ vỡ kế hoạch là 0,5% ở những phụ nữ tuân thủ tuyệt đối, có thể lên đến 5% nếu áp dụng không đúng như hướng dẫn. * Cơ chế tác dụng - Làm cô đặc chất nhầy CTC, làm rào cản cho sự thâm nhập của tinh trùng vào buồng tử cung, phần nào ngăn chặn sự rụng trứng - Làm chậm di chuyển của trứng trong ống dẫn trứng và làm cho nội mạc tử cung không phù hợp với sự làm tổ của trứng. * Chỉ định - Hầu hết các phụ nữ muốn tránh thai tạm thời mà không có chống chỉ định. - Đặc biệt an toàn hiệu quả với phụ nữ cho con bú. - Phụ nữ không thích hợp với các tác dụng phụ của viên tránh thai kết hợp. - Nó còn phù hợp cho những phụ nữ lớn tuổi, hút thuốc lá hay bị tiểu đường và béo phì, cao huyết áp .* Chống chỉ định - Có thai hoặc nghi ngờ có thai - Đã hoăc đang bị ung thư vú - Ra máu âm đạo chưa rõ nguyên nhân - Đang bị viêm gan, xơ gan - Đang điều trị thuốc chống co giật: Phenyltoin, Bacbiturat... hoặc thuốc kháng sinh: Griseofulrvin, Rifampicin... - Bệnh tim mạch. * Cách sử dụng thuốc - Bắt đầu uống viên đầu tiên là viên mà mặt sau của vỉ thuốc có dấu chấm tròn - Mỗi ngày uống 1 viên, vào 1 giờ nhất định. - Uống thuốc chậm vài giờ có thể giảm hiệu quả của thuốc. - Tiếp tục vỉ kế tiếp ngay sau khi hết vỉ đầu. Không ngừng thuốc giữa hai vỉ. * Xử trí khi quên thuốc - Nếu quên uống 1 viên thuốc, uống bù ngay lập tức khi nhớ ra và uống tiếp tục như thường lệ. - Nếu quên uống từ 2 viên trở lên, nguy cơ có thai rất cao, uống 2 viên khi nhớ ra, uống 2 viên vào ngày hôm sau. Sử dụng biện pháp hỗ trợ 7 ngày trong khi vẫn tiếp tục dùng hết vỉ thuốc đó. - Người không cho con bú hoặc có cho bú nhưng đã có kinh: nếu quên uống 1 viên hoặc uống muộn quá 3 giờ so với lệ thường thì phải dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 2 ngày. C. THUỐC TIÊM TRÁNH THAI DMPA * Cách dùng thuốc tiêm tránh thai DMPA - Kỹ thuật tiêm: + Sát khuẩn vùng tiêm (cơ Delta bả vai hoặc mông) bằng cồn, có pha iôt càng tốt. + Dùng bơm kim tiêm 1 lần + Kiểm tra thuốc còn hạn, lắc đều lọ thuốc trước khi hút thuốc ra bơm tiêm + Tiêm sâu. Đẩy bơm tiêm từ từ cho thuốc vào hết để đảm bảo đủ 150 mg DMPA được đưa vào cơ thể. + Sau khi rút kim không xoa vùng tiêm để tránh thuốc lan toả sớm và nhanh. - Theo dõi sau tiêm: Có 1 số trường hợp có thể bị viêm nhiễm tại chỗ, đau, đỏ vùng tiêm hoặc áp xe. D. THUỐC TRÁNH THAI KHẨN CẤP (POSTINOR) * Cách dùng viên thuốc tránh thai khẩn cấp (Postinor) - Dùng cho phụ nữ sau giao hợp không được bảo vệ. - Uống 1 viên càng sớm càng tốt trong vòng 72 giờ sau giao hợp không có bảo vệ, uống viên thứ 2 cách viên thứ nhất 12 giờ. Chú ý: Nếu bị nôn trong vòng 2 giờ sau khi uống, phải uống lại. Không được dùng quá 2 lần trong 1 tháng và không nên dùng thường xuyên + Người phụ nữ dùng thuốc cần đến cơ sở y tế khám ngay nếu thấy: - Đau bụng dữ dội - Ra máu âm đạo nhiều hơn bình thường - Đau đầu nhiều - Tăng cân quá nhanh hoặc quá nhiều 3.1.4. ĐÌNH SẢN (TRIỆT SẢN) Đình sản nam bằng phương pháp thắt và cắt ống dẫn tinh; Đình sản nữ bằng phương pháp thắt và cắt ống dẫn trứng * Đình sản nam + Chỉ định: - Nam giới trong độ tuổi sinh sản và có đủ số con mong muốn, các con khoẻ mạnh, tự nguyện dùng biện pháp tránh thai vĩnh viễn + Chống chỉ định: - Có nhiễm khuẩn tại chỗ (vùng bìu, bệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh). - Tràn dịch màng tinh. - Các bệnh lý tại chỗ: Thoát vị bẹn, có khối u trong bìu, giãn tĩnh mạch vùng bìu, rối loạn đông máu. - Bệnh tâm thần, thần kinh nặng (bệnh nhân không có khả năng tình nguyện triệt sản) + Thời điểm tiến hành: - Có thể thực hiện bất kì khi có thời gian thuận tiện. * Đình sản nữ: + Chỉ định: - Nữ giới trong độ tuổi sinh sản và có đủ số con mong muốn, các con khoẻ mạnh, tự nguyện dùng biện pháp tránh thai vĩnh viễn. + Chống chỉ định: - Phụ nữ đang mắc các bệnh: Suy tim, phổi, bệnh nội tiết, rối loạn đông máu, tâm thần, u lành tính, ác tính của cơ quan sinh dục, viêm đường sinh dục, tiết niệu cấp tính (bao gồm viêm tiểu khung). - Thận trọng khi có vết mổ cũ trên bụng và các phụ nữ quá béo. - Bệnh tâm thần, thần kinh nặng + Thời điểm tiến hành: - Khi không có thai. - Sau đẻ thường, có thể triệt sản trong vòng 48 giờ sau đẻ hay hết thời kì sau đẻ (sau đẻ 6 tuần). - Ngay sau khi nạo, hút thai, chắc chắn trong buồng tử cung sạch không nhiễm khuẩn. - Kết hợp trong khi phẫu thuật ở ổ bụng cả mở bụng và nội soi. 3.2. CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI TỰ NHIÊN - Biện pháp tránh thai (BPTT ) tự nhiên là những BPTT không cần dùng đến dụng cụ thuốc men hay thủ thuật tránh thai nào để ngăn cản thụ tinh. Ví dụ: các BPTT tính theo vòng kinh, theo sư bài tiết chất nhầy cổ tử cung, theo thân nhiệt, xuất tinh ngoài âm đạo. - Nhìn chung các BPTT tự nhiên hiệu quả không cao như các BPTT hiện đại khác. 3.2.1. BIỆN PHÁP TÍNH THEO VÒNG KINH Là biện pháp dựa vào ngày có kinh, chọn giao hợp vào những ngày xa giai đoạn rụng trứng để không thụ thai. * Cơ chế tránh thai - Khi giao hợp chỉ có tinh trùng, không có trứng rụng, nên không thụ tinh - Người ta cũng biết thời gian sống của noãn sau khi phóng noãn chỉ là 24 giờ, thời gian sống của tinh trùng là 48 giờ (hai ngày). Vì thế, về mặt lý thuyết kiêng giao hợp 3 ngày trước khi phóng noãn và 2 ngày sau khi phóng noãn là không thể có thụ tinh nữa. Tuy vậy, để tăng độ an toàn người ta kéo thêm cả hai khoảng thời gian trước và sau phóng noãn thêm vài ngày nữa. * Hướng dẫn cách thực hiện Biện pháp tính vòng kinh chỉ áp dụng với những phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt đều. + Tuỳ theo chu kì kinh là 25, 28, 30 hay 32 ngày, cặp vợ chồng muốn áp dụng BPTT này, phải dự đoán ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt sau. + Từ ngày đầu tiên của kỳ kinh sau, tính ngược lại 14 ngày để dự kiến ngày phóng noãn. + Từ ngày dự kiến phóng noãn lui lên 5 ngày và lui xuống 4 ngày thì quãng thời gian đó là giai đoạn không an toàn, cần kiêng giao hợp hay nếu giao hợp thì cần dùng BPTT hỗ trợ (xuất tinh ra ngoài âm đạo, bao cao su, thuốc diệt tinh trùng ...). Ví dụ: Một phụ nữ có kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày, kinh tháng vừa qua bắt đầu ngày 6/5/2014. Cách tính để chọn ngày an toàn không thụ thai như sau: - Dự kiến ngày bắt đầu có kinh nguyệt lần sau sẽ là 5/6/2014 (tháng 5 có 31 ngày) - Ngày dự kiến phóng noãn sắp tới sẽ là 21/5/2014 - Giai đoạn có khả năng thụ thai sẽ từ ngày 17/5/2014 đến 26/5/2014 - Giai đoạn ít có thể thụ thai sẽ từ khi sạch kinh đến ngày 16/5/2014 - Giai đoạn an toàn không thụ thai sẽ từ 27/5/2014 đến ngày có kinh lần sau 5/6/2014 3.2.2. BIỆN PHÁP TRÁNH THAI DỰA THEO THÂN NHIỆT Trong chu kì kinh, từ ngày có kinh đến thời điểm phóng noãn thân nhiệt thường thấp ở dưới 370 C. Sau khi phóng noãn thân nhiệt sẽ lên cao hơn mức thân nhiệt của giai đoạn trước từ 0,3 đến 0,50; do chất Progestin được hoàng thể mới tạo thành tiết ra. Nếu theo dõi thân nhiệt hàng ngày và ghi lại từ các bảng nhiệt độ thì có thể xác định được thời kỳ phóng noãn và do đó tìm được giai đoạn an toàn không thể thụ thai. * Hướng dẫn cách thực hiện - Hàng ngày phải lấy thân nhiệt tại miệng (hoặc ở âm đạo hoặc hậu môn) vào buổi sáng sớm khi thức dậy. Khi thân nhiệt đã tăng được 3 ngày thì cũng là giai đoạn an toàn (khi đó noãn không còn nữa nên không còn khả năng thụ thai), vợ chồng có thể sinh hoạt tự do không cần BPTT hỗ trợ. 3.2.3. BIỆN PHÁP TRÁNH THAI DỰA VÀO CHẤT NHÀY CỔ TỬ CUNG Khi phóng noãn thì chất nhầy của CTC tiết ra nhiều, trong suốt và dai nhất nên có thể kéo dài ra được. Sau khi phóng noãn, ngày hôm sau chất dịch này giảm hẳn về số lượng, đục và đặc lại cho đến khi có kinh. * Hướng dẫn cách thực hiện - Ghi ngày có kinh và những ngày khô, không cảm thấy CTC tiết dịch - Cách đánh giá như sau: + Nếu thấy khô, ghi kí hiệu 0 đó là ngày an toàn + Nếu thấy ướt ghi kí hiệu ++, + hay +++ tuỳ theo mức độ ướt ít hay nhiều, ngày có mức độ ướt nhiều nhất hơn cả (+++) rất có thể là ngày rụng trứng .Tuy thế để đảm bảo kết qủa tránh thai cao nhất thì tất cả những ngày ẩm ướt đều cần kiêng giao hợp, nếu không kiêng được cần dùng BPTT hỗ trợ. 3.2.4- BIỆN PHÁP XUẤT TINH NGOÀI ÂM ĐẠO Biện pháp xuất tinh ngoài âm đạo là BPTT cổ xưa nhất mà loài người đã biết để tránh thái ngoài ý muốn và vẫn tồn tại đến ngày nay. Riêng điều này cho thấy biện pháp này không ảnh hưởng gì đến cặp vợ chồng áp dụng. Cơ chế tránh thai của biện pháp xuất tinh ngoài âm đạo là tinh trùng không vào được đường sinh dục nữ, nên không thể thụ tinh. 3.2.5. PHƯƠNG PHÁP CHO BÚ VÔ KINH (PPCBVK) - PPCBVK được coi là một BPTT tự nhiên và là phương pháp chuyển tiếp ngay sau khi sinh trước khi áp dụng một phương pháp tránh thai khác. Phương pháp này có hiệu quả tránh thai cao với các điều kiện sau: + Cho bú hoàn toàn bằng sữa mẹ cả ngày và đêm. + Chưa có kinh trở lại. + Con dưới 6 tháng tuổi. - PPCBVK cung cấp nguồn thức ăn tốt cho trẻ và giúp trẻ phòng ngừa được bệnh tật. * Cơ chế tác dụng Ức chế phóng noãn, vì cho bú mẹ làm thay đổi nội tiết từ tuyến yên trong cơ thể * Chỉ định: Mọi phụ nữ sau khi sinh đều có thể nuôi con bằng sữa mẹ * Chống chỉ định PPCBVK không áp dụng cho những phụ nữ không được cho con bú: - Suy tim nặng nguy hiểm đến sức khoẻ của mẹ. - Lao phổi đang tiến triển nguy hiểm cho mẹ và con. - Mẹ bị nhiễm HIV /AIDS có thể lây sang con. * Hiệu quả Có thể đạt tới 98% và hơn nữa nếu áp dụng đúng. - Cho bú thường xuyên: Nên cho bú ít nhất 8 - 10 lần mỗi ngày và ít nhất 1 lần trong đêm. Ban ngày giữa hai lần bú cách nhau không quá 4 giờ, ban đêm cách nhau không quá 6 giờ. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày mục tiêu tổng quát của chiến lược dân số Việt Nam 2011-2020. 2. Kể tên 7 hệ thống giải pháp của chiến lược dân số Việt Nam 2011-2020. 3. Trình bày các hành vi bị nghiêm cấm của pháp lệnh dân số Việt Nam. 4. Trình bày cơ chế tác dụng và chỉ định của đặt dụng cụ tử cung để tránh thai. 5. Trình bày chống chỉ định của đặt dụng cụ tử cung để tránh thai. 6. Trình bày cơ chế, chỉ định của viên thuốc tránh thai kết hợp liều thấp. 7. Trình bày chống chỉ định của viên thuốc tránh thai kết hợp liều thấp. 8. Trình bày cách xử dụng viên thuốc tránh thai kết hợp liều thấp. 9. Trình bày cơ chế, chỉ định và chống chỉ định của viên thuốc tránh thai chỉ có Progestin. 10. Trình bày cách xử dụng viên thuốc tránh thai chỉ có Progestin. 11. Trình bày cơ chế, chỉ định và thời điểm tiến hành của phương pháp tránh thai đình sản nữ. 12. Trình bày cơ chế, chỉ định và thời điểm tiến hành của phương pháp tránh thai đình sản nam. 13. Trình bày cơ chế tránh thai của biện pháp tránh thai tính theo vòng kinh. 14. Trình bày cách hướng dẫn thực hiện biện pháp tránh thai tính theo vòng kinh. 15. Kể tên các biện pháp tránh thai tự nhiên. TÀI LIỆU HỌC TẬP VÀ THAM KHẢO CHUNG [1] PGS.TS. Cao Ngọc Thành (2007), Điều dưỡng Sản - Phụ khoa, Nhà xuất bản Y học [2] Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (2009) [3] Bộ Y tế (2007), Sức khỏe sinh sản, Nhà xuất bản Y học [4] Tài liệu phát tay của Giảng viên Page 2
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH TÂY ===***=== BÀI GIẢNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ BÀ MẸ VÀ GIA ĐÌNH (TÀI LIỆU PHÁT TAY-DÙNG CHO ĐHĐDLTTC) NGƯỜI SOẠN BÀI GIẢNG TTƯT.ThS.GVC. Dương Thị Mỹ Nhân Khoa Điều dưỡng – Trường Đại học Thành Tây NĂM HỌC 2017 NỘI DUNG HỌC PHẦN
BÀI GIẢNG HIỆN TƯỢNG THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG Thời gian: 2 tiết MỤC TIÊU: 1- So sánh được sự phát triển, cấu tạo và đặc điểm của tinh trùng và noãn bào. 2- Trình bày được sự thụ tinh, sự di chuyển và làm tổ của trứng. 3- Trình bày được sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng. 1. SỰ THỤ TINH Sự thụ tinh chỉ xảy ra khi có sự kết hợp giữa 1 tế bào (giao tử) đực (tinh trùng) và 1 tế bào (giao tử) cái (noãn). 1.1. Tinh trùng - Nơi sản sinh: Tinh trùng được sản sinh ra từ tinh hoàn. Sau nhiều lần phân chia (phân bào) trở thành tinh trùng loại 23, X hoặc 23,Y. - Hình thể cấu tạo: có 3 phần. + Đầu: Hình bầu dục, phần trước của đầu có nguyên sinh chất, phần sau là một nhân to có chứa các nhiễm sắc thể. + Thân: giữa có dây trục nằm giữa các dây xoắn ốc, gần đầu có trung thể. + Đuôi: Dài, ở giữa có dây trục. - Tinh trùng được giải phóng ra khỏi đường sinh dục của nam giới trong một chất dịch gọi là tinh dịch. - Đặc điểm của tinh dịch theo tiêu chuẩn của WHO, được coi là bình thường khi: + Số lượng tinh dịch của 1 lần phóng tinh trung bình từ 3 – 5 ml (tối thiểu 2 ml). + Thời gian ly giải (loãng ra): 30 phút. pH: 7,2 - 8,0 + Số lượng khoảng từ 60-120 triệu tinh trùng/1ml tinh dịch (tối thiểu 40. 106/ml) + Chiều dài của tinh trùng: 65 micromet. + Tỷ lệ hoạt động lúc mới phóng tinh > 80% (tối thiểu 75%). + Trong đó: tỷ lệ di chuyển nhanh + chậm 50% + Tốc độ tinh trùng di chuyển mỗi phút từ 1,5 - 2,5mm. + Số lượng bạch cầu trong mỗi ml tinh dịch không được quá 1.106/ml - Thời gian sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào pH của môi trường: có thể sống được 2- 3 ngày. - Dị dạng về hình thể tinh trùng: tỷ lệ dị dạng thường không quá 30%. 1.2. Noãn bào: - Noãn bào được sản sinh ra từ buồng trứng. Từ những tế bào mầm của buồng trứng, noãn nguyên bào (bọc noãn nguyên thủy) được hình thành có 46, XX nhiễm sắc thể, qua nhiều lần phân bào và biệt hoá để trở thành noãn trưởng thành có 23, X nhiễm sắc thể. - Số lượng của noãn nguyên bào giảm dần theo lứa tuổi: + Buồng trứng của 1 em bé gái mới đẻ có từ 1.200.000 -1.500.000 bọc noãn nguyên thủy. + Đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng vài ngàn. Trong số này chỉ có 400- 450 noãn phát triển tới trưởng thành trong các chu kỳ kinh, còn phần lớn các nang noãn sẽ thoái hóa và teo đi trong suốt cuộc đời của người phụ nữ từ khi dậy thì tới khi mãn kinh. - Cấu tạo noãn bào trưởng thành: có đường kính từ 100 -150 micromet. Ngoài cùng là màng trong suốt, giữa có nguyên sinh chất và 1 nhân to lệch sang 1 bên, xung quanh có các tế bào hạt bao bọc. Noãn bào trưởng thành nằm trong bọc noãn gọi là bọc De Graaf. - Đời sống của noãn: Nếu không có thụ tinh noãn chỉ có thể sống được từ 12- 24 giờ sau phóng noãn. 1.3. Sự phóng noãn và thụ tinh: - Vào khoảng ngày 14 của vòng kinh 28 ngày, một noãn bào trưởng thành nằm trong bọc De Graaf. Khi bọc De Graaf vỡ, noãn bào được phóng ra ngoài. Khi đó loa vòi tử cung đã đón sẵn, hứng lấy noãn và noãn sẽ di chuyển dần vào tới 1/3 ngoài của vòi tử cung để gặp tinh trùng. - Tinh trùng sẽ di chuyển về phía cổ tử cung, đến buồng tử cung, ra vòi tử cung để gặp noãn. Hiện tượng thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi tử cung. - Đầu tiên các tinh trùng vây quanh noãn, tiết ra men Hyaluronidaza để phá lớp tế bào hạt và màng trong suốt rồi chui vào trong lòng noãn. - Thường chỉ có 1 tinh trùng duy nhất chui vào noãn, chỉ có đầu tồn tại còn các phần khác sẽ tiêu đi. - Sự kết hợp nhân giữa tinh trùng và noãn sẽ xảy ra. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính Y, tế bào hợp nhất sẽ có cặp nhiễm sắc thể giới tính là XY (Thai trai). Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X, tế bào hợp nhất sẽ có cặp nhiễm sắc thể giới tính là mang XX (thai gái) 2. SỰ DI CHUYỂN CỦA TRỨNG - Noãn sau khi đã thụ tinh gọi là trứng. Trứng từ 1/3 ngoài vòi tử cung di chuyển trong vòi tử cung về làm tổ ở buồng tử cung. Sự di chuyển này chủ yếu nhờ nhu động của vòi tử cung. - Thời gian di chuyển từ 1/3 ngoài vòi tử cung đến buồng tử cung khoảng 4 - 7 ngày. Trong thời gian di chuyển, trứng phân bào rất nhanh. Từ một tế bào mầm, phân chia thành 2, rồi thành 4 tế bào mầm bằng nhau. Sau đó lại phân chia thành 8 tế bào mầm: 4 tế bào mầm to, 4 tế bào mầm nhỏ. Sau 4 lần phân chia sẽ trở thành một khối có 16 tế bào có hình dạng giống quả dâu (phôi dâu) vào ngày thứ 6, thứ 7 kể từ khi phóng noãn. - Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh bao quanh lớp tế bào mầm to tạo thành lá nuôi. Lá nuôi sau này sẽ phát triển thành trung sản mạc có tác dụng nuôi dưỡng thai. - Các tế bào mầm to ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau này sẽ phát triển thành thai nhi. 3. SỰ LÀM TỔ CỦA TRỨNG - Trứng vào đến buồng tử cung, tiếp xúc với niêm mạc tử cung từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 tức là ngày thứ 20 đến 22 của vòng kinh. Lúc ấy niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để chuẩn bị nhận trứng làm tổ. - Trứng tiết ra chất men làm tiêu lớp biểu mô của niêm mạc tử cung, rồi tiến sâu vào niêm mạc. Sau 12 ngày trứng làm tổ xong, trung sản mạc đã biệt hoá thành 2 lớp tế bào (Hội bào, tế bào Langhans) và hình thành những gai rau đầu tiên. - Trứng làm tổ ở đáy của tử cung và mặt sau nhiều hơn mặt trước tử cung. 4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG VÀ PHẦN PHỤ CỦA TRỨNG 4.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức: Được tính từ khi trứng được thụ tinh đến tuần thứ 12 của thai nhi. 4.1.1. Sự hình thành bào thai: Bào thai hình thành từ tế bào mầm to: - Vào ngày thứ 6, thứ 7 (Kể từ khi thụ tinh) lớp tế bào mầm to biệt hoá thành lá thai trong, sau này sẽ hình thành nên hệ tiêu hoá, hệ hô hấp. - Đến ngày thứ 8 tiếp tục biệt hoá thành lá thai ngoài, sau này hình thành hệ thống thần kinh và da. - Vào tuần lễ thứ 3 phát triển thêm lá thai giữa, sau này hình thành nên hệ thống cơ, xương, tuần hoàn, tiết niệu và tổ chức liên kết. - Bào thai cong hình lưng tôm, về phía bụng của bào thai phát sinh ra nang rốn có vai trò dinh dưỡng của bào thai. Từ các cung động mạch của thai, các mạch máu phát ra đi vào nang rốn, lấy các chất dinh dưỡng về nuôi thai, đó là hệ tuần hoàn thứ nhất hay hệ tuần hoàn nang rốn. - Về sau ở phía bụng và đuôi của bào thai lại mọc ra 1 túi khác gọi là nang niệu. Trong nang này có phần cuối của động mạch chủ. Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức tuần hoàn nang niệu chỉ mới bắt đầu hoạt động . 4.1.2. Sự phát triển của phần phụ thai: - Nội sản mạc: Về phía lưng bào thai 1 số tế bào tan đi tạo thành 1 buồng gọi là buồng ối, trong buồng ối có chứa nước ối. Thành buồng ối gọi là nội sản mạc - Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc. Trung sản mạc làm thành các chân giả vây quanh bào thai. Thời kỳ này gọi là thời kỳ rau toàn diÖn. - Ngoại sản mạc: Trong khi trứng phát triển và làm tổ niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung chỉ liên quan với tử cung, ngoại sản mạc trứng chỉ liên quan với trứng, ngoại sản mạc tử cung rau là phần xen giữa lớp cơ tử cung và trứng 4.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: 4.2.1. Sự phát triển của thai: - Trong thời kỳ này bào thai gọi là thai nhi, nó đã có đủ các bộ phận chỉ còn việc lớn là hoàn chỉnh tổ chức. - Cũng trong thời kỳ này hệ tuần hoàn nang rốn teo đi, hệ tuần hoàn nang niệu thay thế, về sau hệ tuần hoàn nang niệu cũng teo, chỉ còn lại các mạch máu đó là động mạch và tĩnh mạch rốn. 4.2.2. Sự phát triển của phần phụ: - Nội sản mạc: Ngày càng phát triển, buồng ối rộng ra và bao quanh khắp thai nhi, thai nhi hoàn toàn nằm trong nước ối. - Trung sản mạc: phần lớn các chân giả sẽ tan đi trung sản mạc trở thành một màng nhẵn, phần liên quan với ngoại sản mạc tử cung - rau phát triển thành các gai rau. Các gai rau đục thủng niêm mạc tử cung làm thành các hồ huyết. Sự trao đổi dinh dưỡng, oxy, cacbonic, các chất cặn bã giữa mẹ và thai nhi diễn ra ở đây. - Ngoại sản mạc: Ngoại sản mạc trứng teo mỏng, ngoại sản mạc tử cung cũng teo mỏng và gần đến đủ tháng 2 lớp này hợp làm 1 và chỉ còn lơ thơ từng đám. Ngoại sản mạc tử cung rau tiếp tục phát triển và bị gai rau đục thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có máu từ các nhánh của động mạch tử cung chảy tới. Sau khi trao đổi dinh dưỡng máu lại theo tĩnh mạch tử cung về tuần hoàn mẹ. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Nêu cấu tạo của tinh trùng. 2. Nêu đặc điểm của tinh dịch theo tiêu chuẩn của WHO. 3. Nêu cấu tạo và đặc điểm của noãn bào. 4. Trình bày sự phóng noãn và thụ tinh. 5. Nêu sự di chuyển của trứng. 6. Trình bày sự làm tổ của trứng. 7. Trình bày sự phát triển của bào thai trong thời kỳ sắp xếp tổ chức. 8. Trình bày sự phát triển phần phụ của thai trong thời kỳ sắp xếp tổ chức. 9. Trình bày sự phát triển của thai trong thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức. 10. Trình bày sự phát triển phần phụ của thai trong thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức.
PHẦN PHỤ CỦA THAI NHI ĐỦ THÁNG MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1- Trình bày được đặc điểm chung, đặc điểm giải phẫu, đặc điểm chu kỳ lưu thông máu trong tuần hoàn rau thai nhi. 2- Trình bày được đặc điểm sinh lý hô hấp, tiêu hoá, bài tiết của thai nhi đủ tháng. 3- Trình bày được tính chất các màng thai, đặc điểm hình thể ngoài, cấu tạo và nhiệm vụ của bánh rau. 4- Trình bày được tính chất và vai trò sinh lý của nước ối. PHẦN 1: THAI NHI ĐỦ THÁNG 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Thai nhi đủ tháng có trọng lượng trung bình 3000gr - Chiều dài trung bình 50cm - Thời gian sống trong buồng tử cung hết tuần 37 đến hết tuần thứ 41. - Lúc đẻ ra trẻ đủ tháng bình thường có da hồng hào, khóc to - Móng tay dài hơn đầu ngón tay - Trên vai, cổ có ít lông tơ - Tóc dài hơn 1cm. - Rốn nằm giữa xương ức và xương mu. - Bộ phận sinh dục phát triển đầy đủ, trẻ trai tinh hoàn đã xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn trùm lên môi nhỏ. 2. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU Về giải phẫu của thai nhi đủ tháng chỉ đề cập đến những phần có liên quan đến sản khoa, đặc biệt đầu là phần quan trọng nhất. 2.1. Đầu Đầu thai nhi đủ tháng là bộ phận cần chú ý trong cơ chế đẻ vì đầu là phần to và rắn nhất, các đường kính khó thu nhỏ lại nhất. Đầu gồm 2 phần: Phần sọ và phần mặt, phần mặt không có gì đặc biệt đối với sản khoa, phần sọ gồm 2 vùng: vùng đáy sọ và vùng đỉnh sọ. 2.1.1. Vùng đáy sọ Gồm một phần của các xương trán, xương thái dương, xương chẩm và các xương bướm, xương sàng. Vùng đáy sọ không thu lại được, vì vậy trong các trường hợp thai chết, đầu khó ra phải dùng kìm để bóp nát đáy sọ. 2.1.2. Vùng đỉnh sọ * Đường kính trước sau: - Đường kính dưới chẩm - thóp trước: dài 9,5 cm, là đường kính lọt của ngôi đầu cúi tốt (ngôi chẩmn). - Đường kính dưới chẩm - trán: dài 11 cm, đầu cúi vừa. - Đường kính chẩm - trán: dài 11,5 cm, đầu không cúi không ngửa. - Đường kính chẩm - cằm: dài 13 cm, đường kính của ngôi thóp trước. - Đường kính trên chẩm - cằm: Là đường kính trước sau lớn nhất, dài 13,5 cm, đường kính của ngôi trán. * Đường kính thẳng đứng: Đường kính dưới cằm - thóp trước: dài 9,5 cm, là đường kính lọt của ngôi đầu ngửa đó là ngôi mặt. * Đường kính ngang: - Đường kính hai đỉnh: dài 9,5 cm, là đường kính ngang lớn nhất. - Đường kính hai thái dương: dài 8 cm. * Các chu vi vòng đầu: - Vòng đầu lớn: Đo qua đường kính trên chẩm - cằm, dài 38 cm. - Vòng đầu bé: Đo qua đường kính dưới chẩm - thóp trước, dài 33 cm. 2.1.4. Các phần khác của thai * Cổ: Nhờ các khớp sống cổ, đầu thai nhi có thể quay 1800, cúi, ngửa và nghiêng một cách dễ dàng. Cổ chịu sức kéo là 50 kg, nếu quá lực đó cột sống cổ có thể bị gãy. * Thân và chi: Có 4 đường kính cần nhớ: - Đường kính hai mỏm vai: dài 12 cm, khi lọt thu hẹp lại còn 9 cm. - Đường kính cùng - chày: dài 8 cm (đường kính lọt của ngôi mông hoàn toàn). - Đường kính cùng - mu: dài 6 cm (đường kính lọt của ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông). - Đường kính hai ụ đùi: dài 9 cm 3. ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH LÝ Thai sống trong tử cung phụ thuộc vào người mẹ, nghĩa là sống nhờ vào mẹ qua hệ tuần hoàn rau. Do đó, các bộ máy hô hấp và tuần hoàn có những đặc điểm khác người lớn. 3.1. Tuần hoàn: Từ cuối tháng thứ 2 trở đi thai nhi sống với hệ tuần hoàn thứ 2 (tức là hệ tuần hoàn rau thai). Đặc điểm hệ tuần hoàn rau thai: - Tim có 4 buồng: 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất, nhưng đặc biệt là hai tâm nhĩ thông với nhau bởi lỗ Botal. - Động mạch chủ thông với động mạch phổi bởi ống động mạch. - Động mạch chủ cho động mạch chậu gốc, từ động mạch chậu cho 2 động mạch rốn đi đến bánh rau để chia ra các mạch nhỏ tới các gai rau, động mạch rốn mang máu đen (máu chứa nhiều CO2). - Từ bánh rau cho tĩnh mạch rốn mang máu đỏ (máu có nhiều O2) đi tới tĩnh mạch chủ dưới và vào gan. * Chu kỳ lưu thông của máu: Máu đỏ từ các mạch gai rau chứa đựng các chất dinh dưỡng và oxy đi vào thai nhi bằng tĩnh mạch rốn. Khi tới tĩnh mạch chủ dưới máu đỏ sẽ pha trộn với máu đen từ nửa dưới cơ thể để cùng đổ về tĩnh mạch chủ, đồng thời một nhánh nữa đi vào gan và đổ về tĩnh mạch chủ trên rồi đổ về tâm nhĩ phải, ở tâm nhĩ phải máu đi theo 2 đường: + Máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải vào động mạch phổi rồi lên phổi, nhưng phổi chưa hoạt động nên chỉ có một ít máu lên phổi để nuôi dưỡng phổi, còn phần lớn máu theo ống động mạch để đi vào động mạch chủ. + Một phần máu qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái, xuống tâm thất trái rồi theo động mạch chủ đi nuôi cơ thể, còn chất cặn bã và CO2 theo động mạch rốn về bánh rau để đào thải và trao đổi. Sau khi đẻ thai ra ngoài, thai được gọi là trẻ sơ sinh. Trẻ bắt đầu thở và hệ tuần hoàn thứ 3 (hệ tuần hoàn vĩnh viễn) cũng bắt đầu từ đó. Lỗ Botal đóng lại, ống động mạch tắc, các mạch máu rốn thôi làm việc, trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn giống như của người lớn. 3.2. Hô hấp - Thai nhi nằm ở trong buồng tử cung, nó sử dụng oxy của mẹ do tĩnh mạch rốn mang đến, còn CO theo động mạch rốn về cơ thể mẹ. Phổi lúc này chưa hoạt động, thai nhi chưa thở nên phổi là một tổ chức đặc, nếu thả xuống nước thì chìm. 3.3. Tiêu hoá - Các chất dinh dưỡng mà thai nhi nhận được là do từ người mẹ truyền đến qua bánh rau. Bộ máy tiêu hoá chưa hoạt động, trong ống tiêu hoá của thai nhi có phân su, đó là một chất dịch đặc sánh, mầu xanh đen, không có vi khuẩn, thành phần gồm có: Các chất nhầy của niêm mạc dạ dày và ruột tiết ra, chất mật do gan tiết ra, một ít thành phần nước ối do thai nhi uống vào, một ít tế bào bong ra từ ống tiêu hoá. - Dung tích dạ dày từ 35- 40 ml, ruột non dài 2m, đại tràng dài 0,5 m. 3.4. Bài tiết - Da bắt đầu bài tiết từ tháng thứ 5: Da tiết ra chất nhờn và các chất bã. - Thận cũng bài tiết ra nước tiểu. Điều này được xác minh vì có nước tiểu trong bàng quang khi thai mới lọt lòng mẹ và trong nước ối cũng có một phần nước tiểu thai nhi bài tiết ra. Một vài trường hợp bệnh lý về thận như thận ứ nước,... sẽ dẫn đến bệnh lý của nước ối (thiểu ối). PHẦN 2: PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG CỦA THAI 1. CÁC MÀNG THAI Gồm có 3 màng, từ ngoài vào là ngoại sản mạc, trung sản mạc và nội sản mạc. 1.1. Ngoại sản mạc - Gồm có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung - rau. - Trong thời kỳ thai đủ tháng ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung kết hợp với nhau thành một màng thống nhất, màng này teo mỏng, màu vàng nhạt, hơi sần sùi. - Ngoại sản mạc tử cung - rau phát triển rất dày và có 3 lớp: lớp đáy, lớp xốp, lớp đặc. Lớp xốp là đường bong của bánh rau sau này 1.2. Trung sản mạc - Trung sản mạc phát triển không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau, phần còn lại teo mỏng chỉ còn là màng bao bọc bên ngoài nội sản mạc. Màng này có tính chất không thấm nước nhưng rất dễ rách. Vì vậy, nước ối thấm qua nội sản mạc bị giữ lại giữa nội và trung sản mạc, khi chuyển dạ lớp trung sản mạc này có thể bị rách, phần nước ối này chảy ra, gọi là vỡ ối nội - trung sản mạc (rỉ ối). 1.3. Nội sản mạc - Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, xung quanh dây rau và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc có tính chất là rất dai nhưng dễ thấm nước. Vì tính chất đặc biệt đó mà nội sản mạc có thể bảo vệ thai, nếu nội sản mạc bị rách tức là vỡ ối, dễ đưa đến nhiễm khuẩn ối và làm thai suy. 2. BÁNH RAU 2.1. Hình thể ngoài - Hình đĩa úp vào mặt trong tử cung, đường kính từ 15- 20 cm, chỗ dầy nhất ở giữa là 2- 3 cm, chỗ mỏng nhất ở xung quanh là 0, 5 cm. - Trọng lượng của bánh rau bằng 1/6 trọng lượng của thai nhi đủ tháng. - Bánh rau có hai mặt: Mặt về phía buồng ối thì nhẵn được nội sản mạc bao phủ và có dây rốn bám vào, còn mặt kia là mặt bám vào tử cung, gồm các múi rau hình đa giác khoảng 15 đến 20 múi cách nhau bằng những rãnh mặt này gọi là mặt ngoại sản mạc. 2.2. Cấu tạo của bánh rau: Cấu tạo của bánh rau gồm 2 phần: phần thuộc về mẹ và phần thuộc về thai. Phần thuộc về mẹ: (ngoại sản mạc tử cung rau): Phần này có 2 lớp: Lớp đặc và lớp xốp được tạo bởi những ống tuyến phì đại có nhiều mạch máu đó là vùng rau bong sau này. Trong lớp đặc có các sản bào, lớp đặc này còn gọi là lá nền, các gai rau khi tới lá nền làm thành những ổ chảy máu, các mạch máu tử cung rau ở người mẹ len giữa các sản bào tới các ổ xung huyết giữa lá nền và lớp đệm ở thai tạo nên những hồ huyết. Phần thuộc về thai: (trung sản mạc) - Phần này bao gồm lớp đệm và gai rau, có 2 loại gai rau: Gai rau bám là gai rau dính vào các lá nền, còn gai rau dinh dưỡng là các gai rau bơi tự do lơ lửng trong các hồ huyết người mẹ. - Gai rau là đơn vị chủ yếu của bánh rau, mỗi gai rau có một trục liên kết có mạch máu và phủ bởi hai lớp tế bào lớp ngoài cùng là lớp hợp bào lớp trong cùng là lớp tế bào langhans. Các lớp này mỏng dần khi thai gần tới đủ tháng. 2.3. Nhiệm vụ của bánh rau Bánh rau có 2 nhiệm vụ chính là trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và thai và nhiệm vụ nội tiết. 2.3.1. Trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và thai Hai hệ thống tuần hoàn giữa mẹ và thai không trực tiếp thông với nhau mà cách nhau bởi thành mao mạch mỏng và biểu mô của gai rau. Diện trao đổi chất rất lớn. Trong những giai đoạn đầu của thời kỳ thai nghén, rau thai phát triển rất mạnh để nuôi dưỡng thai. Nó tham gia chuyển hoá và tổng hợp một số chất dinh dưỡng để dễ dàng qua được gai rau vào thai, đảm bảo cho thai sống và phát triển. Ngoài ra rau thai còn có các vai trò quan trọng khác là: - Vai trò hô hấp: Trao đổi khí: Khi còn nằm trong tử cung mức tiêu thụ oxy của thai tương đối ít vì không có quá trình bốc hơiK, không mất nhiệt và cơ thể hoạt động ít. Máu thai nhận O2 và thải CO2 vào máu mẹ trong hồ huyết. O2 và CO2 khuếch tán qua gai rau nhờ áp suất riêng của từng chất. - Vai trò dinh dưỡng: Trao đổi chất và muối khoáng: các chất cần cho năng lượng và tạo hình thai sẽ được đưa từ mẹ vào thai nhờ hoạt động tích cực của gai rau: + Nước và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu. + Gluxit và các loại Vitamin B, C, D đều qua được rau thai. + Protein không qua được rau thai mà rau phân huỷ Protein thành Axit amin để qua rau, sau đó tổng hợp lại thành Protein đặc hiệu cho thai. + Lipit không qua được rau thai hoặc qua được rất hạn chế vì vậy thai thường thiếu các loại Vitamin tan trong dầu như Vitamin K làm cho trẻ sơ sinh có tình trạng thiếu Protrombin sinh lý. - Vai trò bảo vệ: + Các loại thuốc dùng cho mẹ: Như rượu, các chất kích thích có thuốc phiện, thuốc mê, thạch tín, kháng sinh, đều có thể qua rau thai. Riêng có chất thuỷ ngân bị giữ lại ở các gai rau. + Kháng nguyên và kháng thể: Đều qua được rau thai nên trẻ sơ sinh trong 6 tháng đầu không bị mắc bệnh vì còn kháng thể của mẹ (riêng đối với trường hợp bất đồng giữa máu mẹ và máu con thì kháng thể của mẹ sẽ gây sẩy thai). + Một số vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn: qua rau thai bất cứ giai đoạn nào và gây tác hại xấu đối với thai. Vì vậy người mẹ bị nhiễm các bệnh cấp tính do vi khuẩn có thể dẫn đến thai chết hoặc dị dạng. 2.3.2. Nhiệm vụ nội tiết - Rau thai sản xuất ra nhiều hormon. Từ tháng thứ ba của thai kỳ, rau thai thay thế hoàng thể thai nghén để sản xuất ra estrogen và progesteron. Những nội tiết tố này của bánh rau vào cơ thể mẹ làm cho mẹ thích hợp với tình trạng thai nghén, đây cũng là vai trò quan trọng của bánh rau. - Rau thai còn chế tiết hCG hay còn gọi là Prolan B: đây là một glucoprotein gồm hai chuỗi: và hCG. Chất này tác động giống như LH của tuyến yên. Nó được bài tiết nhiều nhất trong 4 tháng đầu và đạt giá trị cực đại vào tháng thứ 2 (tuần lễ thứ 8). Bình thường có thể lên tới 20.000 đv thỏ. hCG do tế bào Langhans của gai rau tiết ra, hCG là cơ sở để làm xét nghiệm chẩn đoán thai nghén (phản ứng sinh vật, phản ứng miễn dịch). 3. DÂY RAU Là một dây mềm màu trắng dài từ 45 đến 60 cm, nhẵn và trơn, một đầu dây rau bám vào bánh rau, thường bám vào ở giữa, có khi bám vào mép bánh rau hoặc các màng thai, đầu kia dây rau bám vào rốn thai nhi. Cắt ngang dây rau từ ngoài vào: Dây rau được bao bọc bởi nội sản mạc rồi đến chất thạch Wharton, giữa chất thạch có 1 tĩnh mạch rốn mang máu đỏ và 2 động mạch rốn mang máu đen. 4. NƯỚC ỐI 4.1. Tính chất của nước ối: - Trong những tháng đầu nước ối là một dịch trong, khi gần đủ tháng nước ối mầu lờ lờ trắng, khi lẫn phân su nước ối màu xanh. Nếu thai chết lột trong buồng tử cung, nước ối màu hồng. - pH của nước ối là 5,6, vị hơi ngọt, mùi nồng. - Lượng nước ối có tỷ lệ thay đổi tuỳ từng tháng, lúc đầu lượng nước ối nhiều, tới 4 tháng rưỡi lượng nước ối bằng trọng lượng của thai nhi, nhưng sau đó lượng nước ối phát triển chậm hơn so với sự phát triển của thai, khi thai đủ tháng bằng 1/6 trọng lượng của thai nhi. - Thành phần của nước ối: Có các tế bào lớp thượng bì thai bong ra, có lông tơ, chất bã, tế bào đường tiết niệu và các tế bào đường âm đạo của thai nhi gái. Thành phần hoá học của nước ối gồm có các muối như NaCl, ... các chất điện giải HCl, CaCl2, Mg, Albumin, lipit, gluxit và 99 % là nước. 4.2. Sự tái tạo nước ối - Sản sinh nước ối: Trong tử cung, nước ối luôn luôn được sản xuất, một phần từ máu mẹ thấm và lọc qua màng ối vào, một phần chính là do nội sản mạc tiết ra, ngoài ra thai cũng bài tiết vào buồng ối qua da và nước tiểu. - Tiêu thụ nước ối: Thai nhi thường uống nước ối, nước ối thấm qua ruột rồi đến bánh rau trả lại phần lớn cho mẹ qua đường máu. Màng nội sản mạc cũng có hoạt động để tiêu thụ nước ối. Nếu vì một nguyên nhân nào đó làm cho tăng sản xuất nước ối (viêm màng ối) hoặc làm giảm tiêu thụ nước ối (thai vô sọ) thì lượng nước ối sẽ tăng quá mức bình thường trở thành đa ối. 4.3. Vai trò sinh lý của nước ối. - Buồng ối có nhiệm vụ chủ yếu bảo vệ thai, tránh cho thai khỏi sang chấn - Giúp cho ngôi thai bình chỉnh dễ dàng - Khi hình thành đầu ối sẽ giúp cho cổ tử cung xoá và mở - Chống nhiễm trùng, - Thai nuốt nước ối cũng có tác dụng giữ cân bằng nước trong cơ thể thai, nước ối còn có tác dụng nuôi dây rau nhờ thẩm thấu. Sinh lý nước ối còn có nhiều vấn đề phức tạp, nhưng trên thực tế việc bảo vệ ối trong khi chuyển dạ đẻ là rất quan trọng để thai bình chỉnh tốt, tránh suy thai, tránh nhiễm khuẩn. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Kể 8 đặc điểm chung của thai nhi đủ tháng. 2. Kể các đường kính trước sau, thẳng đứng và ngang của đầu thai nhi đủ tháng. 3. Trình bày đặc điểm tuần hoàn rau thai nhi. 4. Trình bày nhiệm vụ trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và thai của bánh rau. 5. Trình bày tính chất và vai trò sinh lý của nước ối.
XÁC ĐỊNH VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN MỤC TIÊU: 1. Trình bày được triệu chứng khám thai 20 tuần đầu. 2. Trình bày được khám thai 20 tuần cuối. 3. Xác định được tuổi thai, dự kiến ngày sinh, dự kiến nơi sinh cho 1 thai phụ. 4. Trình bày được tầm quan trọng của công tác quản lý thai nghén. 5. Trình bày được kế hoạch chăm sóc thai phụ khi có thai. 1. KHÁM XÁC ĐỊNH THAI 20 TUẦN ĐẦU (4,5 THÁNG ĐẦU) 1.1. Triệu chứng lâm sàng 1.1.1. Cơ năng - Chậm kinh (tắt kinh): Là dấu hiệu có giá trị để phát hiện thai nghén, chẩn đoán tuổi thai, dự tính ngày sinh. + Ở người phụ nữ kinh nguyệt đang đều, nếu chậm kinh nhiều khả năng là có thai. + Ở người phụ nữ kinh nguyệt không đều, cần phân biệt với rối loạn kinh nguyệt. - Nghén: là sự thay đổi của người phụ nữ do tình trạng thai nghén gây nên, thường kéo dài trong 3 tháng đầu, biểu hiện: + Thay đổi về thần kinh: Dễ bị kích thích, kích động, mệt mỏi, buồn ngủ, dễ vui, dễ buồn, cáu gắt. + Thay đổi về tiêu hoá: Sợ cơm, thèm ăn thức ăn lạ, buồn nôn, nôn, nhổ vặt tăng tiết nước bọt. + Thay đổi khứu giác: Sợ mùi thơm, thuốc lá... mà bình thường không sợ. 1.1.2 Thực thể - Mặt có thể xuất hiện vết sạm nâu (gương mặt đặc biệt của người mang thai). - Vú: Xuất hiện sớm, có giá trị ở người con so: 2 bầu vú to lên nhanh, xung quanh núm vú quầng thâm, hạt montgomery nổi rõ. - Âm hộ thâm, âm vật tím, âm đạo, cổ tử cung tím, mềm. - Thân tử cung: Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: có giá trị chẩn đoán thai nghén. + Eo tử cung mềm, cổ tử cung (CTC) mềm từ lỗ ngoài đến thân tử cung, khi khám thấy CTC và thân tử cung không dính liền nhau mà là hai khối riêng biệt (dấu hiệu Hegar), nhưng lâm sàng không nên tìm dấu hiệu này vì dễ gây sẩy thai. + Thân tử cung to không đều, to theo đường kính trước sau nhiều hơn so với đường kính ngang, nắn thấy tử cung hình tròn (dấu hiệu Noble). 1.2. Cận lâm sàng 1.2.1. Phản ứng sinh vật - Galli Mainini: Phản ứng sinh vật ếch đực (+) bình thường b < 20.000 đv ếch - Freidman Brouha: Thỏ cái tơ (+) bình thường b < 60.000 đv thỏ. 1.2.2. Phản ứng miễn dịch - WidGeemzell (WG) (+): có thai - Quicksticks (+): có thai 1.2.3. Siêu âm : Hình ảnh túi ối, thai nhi trong buồng tử cung. 2. KHÁM XÁC ĐỊNH THAI 20 TUẦN CUỐI (4,5 THÁNG CUỐI) Khám thai 20 tuần cuối chủ yếu đánh giá sự phát triển thai, xác định ngôi thai và phát hiện yếu tố nguy cơ để xử trí kịp thời. 2.1. Đánh giá sự phát triển thai - Hỏi: thai cựa (đạp) thường xuyên, nhiều ở vùng nào, ta có thể xác định được ngôi, thế của thai. - Nhìn: Hình dáng tử cung. - Đo: Chiều cao tử cung, vòng bụng ước tính tuổi thai, khi thai đủ tháng ước tính trong lượng thai: CCTC + VB P(gam )= x 100 Công thức này có sai số + 300gam 4 ( P: trọng lượng thai; CCTC: chiều cao tử cung; VB: vòng bụng) - Nghe tim thai : bằng ống nghe gỗ sản khoa, tim thai nghe rõ nhất ở mỏm vai, tần số 120-160 l/p, nhịp đều rõ, khi nghe cần phân biệt với động mạch chủ bụng và tiếng thổi của động mạch tử cung bằng cách bắt mạch quay, tiếng này sẽ trùng với mạch của mẹ. 2.2. Khám xác định ngôi thế của thai Rất quan trọng trong khám thai 20 tuần cuối và tiên lượng cuộc đẻ. Xác định ngôi thế dựa vào: - Nhìn: hình dáng tử cung cũng giúp xác định ngôi thai - Sờ nắn cực trên, cực dưới: xác định đầu và mông. Nắn 2 bên mạng sườn xác định lưng, chi của thai để xác định thế của thai nhi - Xác định mỏm vai: nghe tim thai. 2.3- Đánh giá tình trạng toàn thân thai phụ - Thiếu máu: Trong 20 tuần cuối thai phụ thường có biểu hiện thiếu máu do thai nghén thể hiện da xanh, niêm mạc kém hồng. - Phù: Trong 20 tuần cuối, nếu bị phù 2 chi dưới, cần xét nghiệm Protein niệu, nếu âm tính là phù do chèn ép, nếu dương tính là bị (rối loạn tăng huyết áp do thai nghén). - Khó thở: + Trong tháng cuối sản phụ thở kiểu nhanh nông là do tử cung to đẩy cơ hoành lên cao. + Khi có thai nếu nghỉ ngơi cũng khó thở, kèm dấu hiệu tím tái: mẹ mắc bệnh tim. - Cân nặng: Phải cân mỗi khi khám thai 20 tuần cuối, nếu cân nặng thai phụ tăng < 6kg là thai kém phát triển và mẹ thiếu dinh dưỡng, nếu tăng cân nhanh cần đánh giá xem có phù không. - Đo HA: đo 1 tay + Nếu HA tối đa 140mmHg, tối thiểu 90 mmHg ở người chưa đo HA bao giờ. Hoặc HA tối đa tăng trên 30 mmHg, tối thiểu tăng trên 15 mmHg so với HA khi chưa có thai là có tăng huyết áp. - Xét nghiệm nước tiểu: Không thể thiếu được khi mỗi lần khám thai nhằm phát hiện sớm hội chứng tăng HA do thai nghén. - Kiểm tra khung xương chậu, chiều cao thai phụ. - Kiểm tra có bướu cổ và các bệnh lý khác. 3. TÍNH TUỔI THAI, DỰ KIẾN NGÀY SINH, NƠI SINH 3.1- Tính tuổi thai: - Tính tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối cùng: những người có chu kì kinh đều chúng ta có thể: + Dùng lịch tính tuổi thai tính theo tuần. + Tổng số ngày: Tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng đến ngày sản phụ đến khám chia cho 7 sẽ được tuổi thai theo tuần. Ví dụ thai phụ A, ngày kinh cuối cùng 15/4 ngày đến khám là ngày 10/8 chúng ta tính được tổng số ngày 117: 7 =thai tuần thứ 17. - Dựa ngày giao hợp, ngày thai máy: ít thông dụng hơn - Dựa vào chiều cao tử cung: Độ chính xác không cao, có thể dựa vào công thức CCTC T= + 1 (T là tuổi thai theo tháng) 4 - Siêu âm: + Xác định được tim thai sớm khi thai 8 tuần + Đo đường kính hai đỉnh, vòng ngực, vòng bụng. VD: Lưỡng đỉnh 80mm tuổi thai khoảng 32 tuần; Lưỡng đỉnh 90mm tuổi thai khoảng 38 tuần 3.2- Dự kiến ngày sinh Dựa vào ngày đầu của kinh cuối cùng: Hiện nay áp dụng phương pháp này là phổ biến. Tính theo ngày dương lịch: + Ngày sinh = ngày đầu của kì kinh cuối cùng + 7 + Tháng sinh = tháng kinh cuối cùng - 3 hoặc + 9 Tính theo ngày âm lịch: Ngày sinh + 15, tháng sinh tính giống như ngày dương lịch. 3.3- Dự kiến nơi sinh - Thai phụ có nguy cơ phải đến sinh tại những nơi có điều kiện hồi sức và phẫu thuật. - Những thai phụ ở xa hoặc tiên lượng đẻ khó nên đến bệnh viện trước khi chuyển dạ. 4. TẦM QUAN TRỌNG CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ THAI NGHÉN 4.1. Lợi ích của việc đăng ký thai nghén sớm: nếu - Thai ngoài kế hoạch được giải quyết sớm sẽ dễ dàng an toàn. - Thai có nguy cơ xử trí sớm. - Thai trong kế hoạch: Có thời gian chăm sóc theo dõi chu đáo. - Thai phụ đến sớm hay muộn còn tuỳ thuộc vào kết quả giáo dục của cán bộ y tế cơ sở. 4.2. Số lần khám thai Tối thiểu 1 thai phụ khám thai 3 lần, có điều kiện khám thai 5 lần, 3 tháng cuối mỗi tháng khám thai 1 lần. 4.2.1- Khám thai lần 1: Vào tuần lễ thứ 8. + Phân loại để quản lý thai nghén. + Hướng dẫn vệ sinh thai nghén. + Hẹn lần khám thai thứ 2. + Tiêm vắc xin phòng uốn ván AT. 4.2.2- Khám thai lần 2: Vào tuần lễ 20. + Xác định và đánh giá sự phát triển thai. + Đánh giá toàn thân. + Phát hiện thai không bình thường. + Hướng dẫn khám thai lần sau, vệ sinh thai nghén. + Kiểm tra tiêm phòng AT. + Thai có nguy cơ: Xử trí nguy cơ. 4.2.3- Khám thai lần 3: Tuần 36 hoặc có điều kiện mỗi tháng khám 1 lần, tháng thứ 9 khám 2 lần. 5. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Chị Trần Thị Thanh Tâm 25 tuổi, có thai lần 1, vào viện với lý do: thai 2 tháng, nôn nhiều, không ăn uống được. Qua nhận định thấy: chị rất mệt mỏi, không ăn uống được vì nôn nhiều, ngày nôn 6-8 lần, kinh cơm sợ mùi thơm, không ngủ được, rất lo lắng về tình trạng thai nghén, không đau bụng; dịch âm đạo ra hơi nhiều; đại tiểu tiện bình thường; da hơi xanh, mạch 85l/phút, huyết áp 100/60 mmHg; khám âm đạo: âm hộ, âm đạo tím, có nhiều dịch âm đạo, cổ tử cung tím, mềm, thân tử cung mềm tương xứng với tuổi thai, phần phụ hai bên bình thường; siêu âm: thấy tim thai hoạt động. Bác sỹ chẩn đoán là thai 8 tuần nghén nhiều. ® Hãy lập KHCS cho chị Tâm. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày triệu chứng lâm sàng của thai nghén 20 tuần đầu. 2. Nêu cách đánh giá sự phát triển của thai nghén 20 tuần cuối. 3. Nêu cách tính tuổi thai và dự kiến ngày sinh. 4. Trình bày tầm quan trọng của công tác quản lý thai nghén. 5- Lập kế hoạch chăm sóc cho thai phụ khi có thai. BÀI GIẢNG XÁC ĐỊNH NGÔI - THẾ - KIỂU THẾ - ĐỘ LỌT Thời gian: 1 tiết MỤC TIÊU: 1. Trình bày được định nghĩa, phân loại ngôi thai. 2. Trình bày được định nghĩa, phân loại thế của thai. 4- 3. Trình bày được định nghĩa, phân loại độ lọt của ngôi thai. 1. NGÔI THAI 1.1. Định nghĩa Ngôi thai là phần thai nhi trình diện trước eo trên của khung chậu của người mẹ trong khi có thai và khi chuyển dạ. Khi chuyển dạ ngôi sẽ lọt qua eo trên để sổ ra ngoài. 1.2. Phân loại: 2 loại ngôi thai. 1.2.1. Ngôi dọc: là trục của khối thai trùng với trục của tử cung. * Ngôi dọc đầu ở dưới. + Ngôi chẩm: là ngôi đầu cúi tốt, điểm mốc của ngôi là thóp sau, đường kính lọt của ngôi là dưới chẩm - thóp trước dài 9, 5cm. Đây là ngôi hay gặp, và thường đẻ được đường dưới. + Ngôi mặt: - Là ngôi đầu ngửa hẳn, điểm mốc của ngôi là mỏm cằm. - Đường kính lọt của ngôi là dưới cằm - thóp trước dài 9,5cm. - Ngôi mặt chỉ đẻ được khi ngôi ngôi mặt sổ theo kiểu cằm vệ + Ngôi trán: - Là ngôi đầu ở tư thế lưng chừng, điểm mốc của ngôi là gốc mũi. - Đường kính lọt của ngôi là trên chẩm - cằm dài 13,5cm. - Ngôi trán không có cơ chế đẻ, không đẻ được đường dưới. + Ngôi thóp trước: là ngôi đầu ở tư thế lưng chừng, không cúi tốt, không ngửa tốt. - Điểm mốc của ngôi là thóp trước - Đường kính lọt của ngôi: chẩm - cằm dài 13cm, ngôi thóp trước không đẻ được đường dưới. * Ngôi dọc đầu ở trên còn gọi là ngôi mông hay ngôi ngược, chia làm 2 loại. + Ngôi mông hoàn toàn: gồm khối mông và 2 chân trình diện trước eo trên. - Điểm mốc của ngôi là đỉnh xương cùng - Đường kính lọt cùng chày 8cm nhưng đường kính lớn của ngôi là đường kính hai ụ đùi dài 9, 5cm sẽ lọt theo đường kính chéo của khung chậu người mẹ. + Ngôi mông không hoàn toàn có 3 loại: - Ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông: khối mông trình diện trước eo trên, hai chân vắt ngược lên, đường kính lọt của ngôi là cùng - vệ dài 6 cm. - Ngôi mông không hoàn toàn kiểu đầu gối: thai nhi quì trong buồng tử cung (ít gặpÝ) - Ngôi mông không hoàn toàn kiểu bàn chân: thai nhi đứng trong buồng tử cung (ít gặp). 1.2.2. Ngôi ngang - Là trục của thai vuông góc với trục của tử cung. Thai thường nằm chếch ngang, đầu nằm ở một bên hố chậu còn mông ở hạ sườn bên đối diện. - Điểm mốc ngôi là mỏm vai. - Là ngôi không đẻ được khi thai đủ tháng, vì vậy không có cơ chế đẻ. 2. THẾ 2.1. Định nghĩa Là sự tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên phải hay bên trái khung chậu của người mẹ. 2.2. Phân loại: mỗi ngôi thai có hai thế là thế trái và thế phải - Thế trái: ký hiệu T, mốc của ngôi thai từ 12h- 6h theo chiều kim đồng hồ. - Thế phải: ký hiệu P, mốc của ngôi thai từ 6h- 12h theo chiều kim đồng hồ. 3. KIỂU THẾ 3.1. Định nghĩa: là sự tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với phía trước hay phía sau khung xương chậu của người mẹ. 3.2. Phân loại - Kiểu thế trước: điểm mốc của ngôi thai nằm trên dải chậu lược trái và phải. - Kiểu thế ngang: điểm mốc của ngôi nằm chính giữa gờ vô danh phải và trái. - Kiểu thế sau: điểm mốc của ngôi nằm hai khớp cùng chậu phải hay trái. - Ngôi chẩm có 6 kiểu thế là: + Chẩm chậu trái trước ( CCTT) + Chẩm chậu phải trước ( CCPT) + Chẩm chậu trái ngang ( CCTN) + Chẩm chậu phải ngang ( CCPN) + Chẩm chậu trái sau ( CCTS) + Chẩm chậu phải sau ( CCPS) - Ngôi ngược có 4 kiểu thế là: + Cùng chậu trái trước ( CgCTT ) + Cùng chậu phải trước ( CgCPT) + Cùng chậu trái sau ( CgCTS) + Cùng chậu phải sau ( CgCPS) - Khi ngôi thai đã xuống eo dưới có thể xác định kiểu sổ của thai. + Ngôi chẩm: có 2 kiểu sổ là chẩm vệ và chẩm cùng + Ngôi mặt: có 1 kiểu sổ là cằm vệ + Ngôi ngược: có 2 kiểu sổ là cùng chậu trái ngang và cùng chậu PN. - Đối với ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi ngang thai đủ tháng không đẻ được. 4. ĐỘ LỌT VÀ KIỂU LỌT (VD: CHO NGÔI CHỎM) 4.1. Độ lọt: 6 mức độ lọt + Cao lỏng + Chúc + Chặt + Lọt cao + Lọt trung bình + Lọt thấp 4.2. Kiểu lọt: 2 kiểu lọt. + Lọt đối xứng: 2 bướu đỉnh cùng xuống 1 lúc. + Lọt không đối xứng: 1 bướu đỉnh xuống trước, 1 bướu đỉnh xuống sau. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày định nghĩa, phân loại ngôi dọc đầu ở dưới. 2. Trình bày định nghĩa, phân loại ngôi dọc đầu ở trên. 3. Nêu định nghĩa, phân loại thế của thai. 4. Trình bày định nghĩa, cách phân loại kiểu thế. 5. Trình bày định nghĩa, phân loại độ lọt và kiểu lọt của ngôi chẩm. BÀI GIẢNG SINH LÝ CHUYỂN DẠ Thời gian: 2 tiết MỤC TIÊU: 1- Trình bày được đặc điểm, chức năng cơn co tử cung khi chuyển dạ. 2- Trình bày được dấu hiệu lâm sàng chuyển dạ, thời gian chuyển dạ. 3- Lập được kế hoạch chăm sóc một thai phụ chuyển dạ đẻ. 1. CƠN CO TỬ CUNG KHI CHUYỂN DẠ (là động lực chính của chuyển dạ) 1.1. Đo áp lực cơn co tử cung Đo áp lực cơn co tử cung bằng tay hoặc bằng máy. Một số khái niệm cơ bản về cơn co tử cung hay được đề cập đến: - Đơn vị tính: áp lực tính bằng mm Hg. - Trương lực cơ tử cung: là áp lực thấp nhất lúc không có cơn co tử cung. - Cường độ cơn co tử cung là số đo áp lực cao nhất khi có cơn co tử cung. - Tần số cơn co tử cung: là số đo cơn co tử cung trong 10 phút. - Hoạt độ cơn co tử cung: là tích số giữa tần số và cường độ, đơn vị tính bằng Montevideo ( M). 1.2. Đặc điểm cơn co tử cung: - Ngoài ý muốn của sản phụ. - Gây đau khi cường độ trên 25 mmHg. - Cơn co tử cung xuất hiện trước khi có cảm giác đau và mất đi sau cảm giác đau - Cơn co tử cung trong một vài tuần cuối thời kỳ thai nghén là cơn co Hicks. - Cơn co tử cung xuất phát từ 1 sừng của tử cung thường là sừng phải, lan tỏa từ sừng tử cung xuống dưới, cường độ và áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, đến lỗ ngoài cổ tử cung áp lực = 0, áp lực buồng ối dao động từ 35 - 55 mmHg. - Cơn co tử cung nhịp nhàng tăng dần: + Lúc mới chuyển dạ ngắn khoảng 15- 30 giây, sau đó tăng dần và đạt tới thời gian 40 - 60 giây ở giai đoạn sổ thai. + Khoảng cách giữa hai cơn co: lúc đầu thưa thời gian từ 10 – 15 phút đến khi cổ tử cung mở hết và lúc sổ thai khoảng cách này chỉ còn 1 – 2 phút. + Cường độ lúc đầu yếu sau mạnh. 2. CƠN CO THÀNH BỤNG - Cơn co thành bụng xuất hiện khi ngôi thai đè vào đáy chậu tạo nên sức rặn của sản phụ - Giai đoạn sổ thai: cơn co tử cung kết hợp với cơn co thành bụng để đẩy thai ra ngoài. Người ta đo được áp lực trong buồng ối lúc rặn đẻ lên tới 120-150 mmHg, trong đó áp lực của cơn co thành bụng đạt tới 60- 90 mmHg. 3. TÁC DỤNG CỦA CƠN CO TỬ CUNG VÀ CƠN CO THÀNH BỤNG 3.1. Về phía mẹ *Thành lập đoạn dưới: do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra từ 0,5 cm đến 10 cm. * Xoá mở cổ tử cung + Xóa là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung giãn dần, ống cổ tử cung ngắn lại. Xoá hết không còn ống cổ tử cung mà chỉ còn lỗ ngoài cổ tử cung. + Mở cổ tử cung là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn dần từ 0 đến 10cm. Khi đó, buồng tử cung thông thẳng với âm đạo. * Thay đổi đáy chậu, âm hộ, âm đạo - Khi ngôi thai xuống thấp nằm trong âm đạo làm âm đạo giãn, thai nhi đè vào đáy chậu tạo nên cảm giác mót rặn. - Khi thai nhi chuẩn bị sổ, ngôi thai đè và tầng sinh môn làm tầng sinh môn giãn mỏng, dài ra nên âm hộ hướng lên trên giãn to và hé mở. - Hậu môn xoá hết các nếp nhăn và mở rộng. 3.2. Thay đổi về phía thai và phần phụ của thai * Thành lập đầu ối - Khi cổ tử cung mở màng ối bong ra, áp lực buồng tử cung tăng lên nên nước ối dồn xuống chỗ thấp tạo nên đầu ối (túi ối). - Có 3 loại đầu ối: ối dẹt ; ối phồng ; ối quả lê: * Hiện tượng uốn khuôn: (chồng xương) Thường rõ rệt ở ngôi đầu là hiện tượng thay đổi ngôi thai làm cho ngôi thai thích hợp với đường sinh dục bằng cách ngôi thu hẹp các đường kính lọt của ngôi thai. * Bướu huyết thanh - Là hiện tượng thẩm thấu thanh huyết ở vùng thấp nhất của ngôi thai, ở vị trí cổ tử cung mở, bưới huyết thanh thường chỉ xuất hiện khi ối đã vỡ được một thời gian và ngôi thai phải tỳ sát vào cổ tử cung. - Bướu huyết thanh càng lớn chứng tỏ chuyển dạ càng lâu. 4. MỘT SỐ THAY ĐỔI KHÁC 4.1. Về phía mẹ - Trọng lượng người mẹ sau sổ rau giảm 1/ 10- 1/12 trọng lượng cơ thể. - Nhịp thở khi có cơn co tử cung chậm lại, hết cơn co tử cung sản phụ thở bình thường. - Vị trí bàng quang thay đổi: bàng quang bị kéo lên cao tuỳ theo mức độ xuống của ngôi thai làm nước tiểu trong bàng quang căng cản trở hiện tượng lọt của ngôi thai. Sau đẻ gây liệt bàng quang làm sản phụ bí đái hoặc có thể gây rò bàng quang. Vì vậy khi sản phụ chuyển dạ đẻ phải hướng dẫn sản phụ đi tiểu trươc khi lên bàn đẻ. - Khối lượng tuần hoàn: một cuộc đẻ lượng máu mất khoảng 150 - 300ml. Nếu mất máu >500 ml là có thể gây shock. 4.2. Về phía thai. Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp, sau đó chậm lại trong cơn co tử cung, ngoài cơn co tử cung tim thai dần dần trở lại bình thường. Nếu tim thai biến đổi bất thường (chậm đi hoặc nhanh lên hoặc không đều) là thai có biểu hiện suy. 5. DẤU HIỆU CHUYỂN DẠ 5.1. Triệu chứng tiền chuyển dạ: trước đẻ có một giai đoạn tiền chuyển dạ. - Là do giảm áp lực phần trên ổ bụng và tăng áp lực phần dưới ổ bụng nên sản phụ có cảm giác tức bụng dưới, dễ thở hơn, đau tức vùng thắt lưng hoặc mỏi lưng. - Ra nhầy ở âm đạo. - Thăm âm đạo: cổ tử cung mềm, ngắn lại và có cảm giác cổ tử cung xoá, giai đoạn tiền chuyển dạ thường là quá trình diễn ra từ 24 - 48 giờ trước chuyển dạ đẻ thực sự. 5.2. Chuyển dạ thực sự - Cơ năng: + Đau bụng từng cơn. + Ra chất nhầy hồng âm đạo, có thể lẫn vài giọt máu đỏ hoặc ra nước âm đạo khi ối vỡ sớm. - Thực thể: + Xuất hiện cơn co tử cung thực sự, nghĩa là cơn co tử cung phải đều đặn nhịp nhàng chiều hướng tăng, thời gian cơn co tử cung dài ra, khoảng cách hai cơn co ngắn lại. + Cổ tử cung xoá mở. + Đầu ối thành lập rõ rệt. + Ngôi thai tiến triển rõ rệt trong mỗi cơn co tử cung 5.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ - Giai đoạn 1: xoá mở cổ tử cung + 1a: cổ tử cung mở từ 0- 3 cm, giai đoạn này chiếm khoảng 2/3 thời gian chuyển dạ (khoảng từ 12-16 giờ). + 1b: cổ tử cung mở từ 4 - 10 cm, giai đoạn này cổ tử cung mở nhanh, thời gian mất 4- 6 giờ. - Giai đoạn 2: cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ. + Con so: thời gian không quá 50 phút. + Con rạ: thời gian không quá 30 phút. - Giai đoạn 3: là giai đoạn sổ rau được tính từ khi thai sổ đến khi rau sổ, thời gian trung bình từ 30- 60 phút. - Giai đoạn 4: sau sổ rau 2 giờ, trong giai đoạn này dễ bị băng huyết sau đẻ do đờ tử cung. - Thời gian chuyển dạ: + Con so: 16 - 22 giờ (trung bình khoảng 18 giờ) + Con rạ: 8 - 12 giờ (trung bình khoảng 10 giờ) Tóm lại: thời gian chuyển dạ nói chung cho cả con so và con rạ không quá 24h. 6. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Sản phụ Trần Thị Thanh 25 tuổi, có thai lần 1, vào viện với lý do thai 9 tháng đau bụng, ra nước ối. Hiện tại chị đang chuyển dạ đẻ giờ thứ 6. Qua nhận định thấy: chị rất mệt mỏi, khó chịu, không ăn được, lo lắng về tình trạng thai và cuộc chuyển dạ; da niêm mạc bình thường, mạch 80l/p, HA: 110/70 mmHg, tº 38ºC; không phù; tim thai 165 lần/phút nghe nhỏ; cơn co tử cung 30’’ cách nhau 7 phút; cổ tử cung dầy mở 2cm; ối vỡ hoàn toàn, nước ối ra nhiều màu xanh lẫn phân su và có mùi hôi; ngôi đầu cao; Siêu âm: nước ối rất ít. Chị Thanh được Bác sỹ chẩn đoán là: thai 38 tuần chuyển sinh con lần 1 ngôi đầu cao, ối vỡ sớm giờ thứ 6, suy thai. ® Hãy lập KHCS cho sản phụ Thanh. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Nêu đặc điểm của cơn co tử cung. 2. Trình bày tác dụng của cơn co tử cung về phía mẹ. 3. Trình bày tác dụng của cơn co tử cung về phía thai. 4. Nêu các yếu tố thay đổi khác về phía mẹ và thai dưới tác động của cơn co tử cung. 5. Trình bày dấu hiệu tiền chuyển dạ và chuyển dạ thực sự. 6. Nêu các giai đoạn của cuộc chuyển dạ. 7. Lập kế hoạch chăm sóc cho một sản phụ khi chuyển dạ đẻ. BÀI GIẢNG CƠ CHẾ ĐẺ - ĐỠ ĐẺ NGÔI CHỎM Thời gian: 2 tiết MỤC TIÊU: 1- 1- Trình bày được các hiện tượng xảy ra khi đẻ ngôi. 2- 2- Mô tả cơ chế đẻ ngôi chẩm kiểu thế: chẩm chậu trái trước. 3- 3- Chuẩn bị được dụng cụ để đỡ đẻ một trường hợp bình thường. 1. CƠ CHẾ ĐẺ NÓI CHUNG 1.1. Đại cương - Nội dung bài này chỉ nói đến cơ chế đẻ cho ngôi chỏm đẻ được đường dưới. - Muốn ra ngoài ngôi thai phải lần lượt qua 3 đoạn của khung chậu: eo trên, eo giữa (lòng tiểu khung), eo dưới. - Thai phải qua 3 giai đoạn đẻ của 3 cực: đầu, vai, mông. Mỗi cực của ngôi phải qua 4 giai đoạn: lọt, xuống, quay và sổ là hiện tượng chính của đẻ ngôi. Trên lâm sàng các giai đoạn này có thể trùng nhau: hiện tượng lọt đồng thời với giai đoạn xuống, quay và sổ có thể xẩy ra cùng một lúc. 1.2. Các hiện tượng chính khi đẻ ngôi *Hiện tượng lọt - Khi đường kính lớn nhất của ngôi đi qua mặt phẳng của eo trên, đi qua một trong hai đường kính chéo của eo trên là hai đường kính lớn nhất của eo trên. - Ngôi có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng *Hiện tượng xuống Ngôi đi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới. Khi ngôi xuống hết (chỗ thấp nhất của ngôi tỳ vào đáy chậu) làm cho tầng sinh môn giãn căng, hậu môn mở, ngôi lọt theo đường kính nào thì xuống theo đường kính đó *Hiện tượng quay - Thai sổ ra ngoài theo đường kính trước sau của eo dưới, trong khi đó, ngôi lại xuống theo hướng chéo muốn ra ngoài thì ngôi phải quay, điểm mốc của ngôi quay ra phía khớp mu (phần lớn) hoặc quay về phía xương cùng (ít gặp hơn). - Đối với ngôi đầu có thể quay 450 hoặc 1350 tuỳ theo kiểu thế để cho đường kính lớn nhất của ngôi trùng với đường kính trước sau của eo dưới, còn với ngôi mông thì dù ở kiểu thế nào ngôi cũng chỉ cần quay 450 để về tư thế sổ. *Hiện tượng sổ Khi các ngôi đi qua diện của eo dưới, nếu là ngôi chỏm thì sổ chia làm 2 giai đoạn: - Giai đoạn cúi: đầu cúi tiếp, cúi kết thúc khi hạ chẩm tỳ dưới khớp vệ. - Giai đoạn ngửa: ngôi ngửa từ từ để các bộ phận của ngôi sổ ra từ từ. 1.3. Các hiện tượng phụ khi đẻ ngôi *Thu nhỏ các đường kính của ngôi - Ngôi đầu: thu nhỏ bằng cách: + Cúi, càng cúi tốt thì đường kính càng nhỏ lại. + Chồng khớp sọ (uốn khuôn). - Vai: co 2 vai lại từ 12 cm còn 9 cm. *Khi ngôi thai ra ngoài Phải quay về thế cũ như khi lọt. 2. CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU CHẨM CHẬU TRÁI TRƯỚC 2.1. Đẻ đầu 2.1.1. Giai đoạn lọt và xuống * Chuẩn bị lọt: - Dưới tác động của cơn co tử cung đầu cúi dần để giảm kích thước để cho đường kính dưới chẩm thóp trước hướng theo đường kính chéo trái của eo trên để lọt. * Lọt chính thức: - Đường kính dưới chẩm thóp trước trùng với mặt phẳng của eo trên, nghĩa là hai bướu đỉnh đã qua eo trên (ngang mức gai hông) khám lâm sàng 2 bướu đỉnh đã nằm trong âm đạo, có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng: + Lọt đối xứng: hai bướu đỉnh xuống cùng một lúc. + Lọt không đối xứng: từng bướu đỉnh lọt, nếu là lọt không đối xứng sau thì bướu đỉnh sau lọt trước và ngược lại. - Sau khi lọt, xuống theo hướng của đường kính lọt. 2.1.2. Giai đoạn quay và sổ: hiện tượng quay có thể xẩy ra riêng biệt, nhưng thường quay và sổ sẩy ra cùng một lúc. - Đầu phải cúi hơn nữa để phù hợp với eo dưới và vùng đáy chậu. - Dưới tác động của cơn co tử cung ngôi bắt đầu quay từ trái sang phải 450 để cho đường kính dưới chẩm - thóp trước trùng với đường kính trước - sau của eo dưới. - Quay kết thúc, thai nhi chuyển sang thì sổ có 2 giai đoạn: + Giai đoạn cúi: đầu cúi thêm cho tới khi dưới chẩm tỳ dưới khớp mu. + Giai đoạn ngửa: đầu ngửa dần để cho mũi, mồm lần lượt sổ ra ngoài. đầu có thể nghiêng sang trái hoặc sang phải để cho từng bướu đỉnh sổ. - Khi đầu sổ ra ngoài, đầu quay 450 từ phải sang trái về kiểu lọt cũ. 2.2. Đẻ vai 2.2.1. Giai đoạn lọt và xuống * Chuẩn bị lọt: Vai thu hẹp đường kính 2 mỏm vai từ 12 cm còn 9 cm để cho cả 2 vai lọt, vai có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng. * Lọt chính thức: - Đường kính hai mỏm vai trùng với mặt phẳng eo trên. - Đường kính hai mỏm vai lọt theo đường kính chéo phải. - Sau khi lọt, xuống theo hướng của đường kính lọt, xuống kết thúc khi vai làm phồng căng tầng sinh môn. 2.2.2. Giai đoạn quay và sổ - Đường kính 2 mỏm vai quay 450 từ phải qua trái để trùng với đường kính trước sau của eo dưới. - Quay xong vai bắt đầu sổ, dưới tác động của cơn co tử cung và sức rặn của sản phụ: + Vai trước: sổ đến bờ dưới cơ delta tỳ dưới khớp mu thì dừng lại + Vai sau: sổ từ từ và hướng lên trên, khi vai sau sổ hết thì vai trước cũng sổ luôn. 2.3. Đẻ mông Hầu như không có cơ chế vì sau khi đẻ vai mông lọt, xuống, quay, sổ rất nhanh về lý thuyết giống như đẻ vai vì đường kính 2 ụ đùi song song với đường kính 2 mỏm vai, nghĩa là 2 ụ đùi lọt theo đường kính chéo phải, xuống theo đường kính chéo phải, quay 450 từ phải sang trái, khi sổ: mông trước sổ trước, mông sau sổ sau, nhưng thực tế sau đỡ vai thì mông cũng sổ. 2.4. Hiện tượng uốn khuôn - Các xương sọ chồng lên nhau. - Thành lập bướu thanh huyết ở phía sau xương đỉnh trước. 2.5. Tiến triển và tiên lượng Thời gian chuyển dạ cho các ngôi chỏm kiểu thế trước nhanh hơn, người con so từ 12-18 giờ, con dạ 6-8 giờ. Tiên lượng tốt, 96 % đẻ thường, còn 4 % phải can thiệp. 3. CHUẨN BỊ CHO MỘT CUỘC ĐẺ 3.1. Chuẩn bị 3.1.1. Chuẩn bị dụng cụ * Dụng cụ sạch: - Trụ cắm kẹp kose sạch; Trụ cắm kẹp kose vô khuẩn. - Ca bông vô khuẩn; 3 cốc Inox. - Ấm nhôm, khay hạt đậu. - Ống nghe tim thai; Thước dây, đồng hồ bấm dây. - Nhiệt kế, thuốc nhỏ mắt; Thước đo khung xương chậu ngoài. - Huyết áp kế, ống nghe tim phổi. - Áo, tã, mũ, khăn bông cho trẻ sơ sinh - Áo, váy, khăn sạch cho sản phụ. - Máy hút nhớt. - Cân, lò sưởi * Dụng cụ vô khuẩn: - 5 kẹp kose: 3 cái có mấu, 2 cái không mấu. - 4 kéo (trong đó có 1 kéo thẳng đầu tù). - 2 phẫu tích: 1 có mấu, 1 không mấu. - 1 kìm kẹp kim; Bơm kim tiêm, kim bấm ối. - Gạc lau miệng, băng rốn, chỉ, gạc làm rốn sơ sinh. - Chỉ, kim khâu tầng sinh môn. - 7 săng vô khuẩn, 3 đến 5 đôi găng 3.1.2. Chuẩn bị sản phụ - Vệ sinh vô khuẩn: rửa vùng âm hộ, tầng sinh môn, sát khuẩn, trải săng. - Tư thế: cho sản phụ nằm tư thế sản khoa. - Tư tưởng: động viên, giải thích cho thai phụ yên tâm thực hiện theo hướng dẫn của thầy thuốc, hướng dẫn cách rặn cho thai phụ. 3.1.3. Chuẩn bị cho người đỡ đẻ - Vô khuẩn: mặc áo, mũ, khẩu trang, rửa tay đúng quy cách, mang găng vô khuẩn trước khi đỡ đẻ. - Tư thế: đứng hơi chếch về phía tay giữ tầng sinh môn, trước hai đùi sản phụ. * Điều kiện để đỡ đẻ - Cổ tử cung mở hết. - Ngôi lọt. - ối đã vỡ. - Thai phụ mót rặn. - Hậu môn nở tròn. - Âm hộ mở 3- 5 cm 3.2. Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước sổ kiểu chẩm vệ: 3.2.1. Đỡ đầu * Giúp cho đầu cúi tốt. - Thai phụ chỉ rặn khi có cơn co, khi có cơn rặn, một tay giữ tầng sinh môn có gạc (hoặc săng) đệm ở phía dưới, giữ bằng ô mô cái hoặc ô mô trỏ. Tay kia chụm lại nhẹ nhàng giữ chỏm bằng các đầu ngón 2,3, 4 cho tới khi dưới chẩm tỳ dưới khớp mu. * Giúp cho đầu ngửa: thì này hướng dẫn sản phụ thở và không rặn nữa. - Tầng sinh môn giãn nở kém ta có thể cắt tầng sinh môn hoặc nghiêng cho từng bướu đỉnh sổ. - Một tay vẫn giữ tầng sinh môn cho trán sổ từ từ để tầng sinh môn có đủ thời gian giãn nở theo, tay kia hướng cho trán và mặt ngửa lên. - Sau khi mặt sổ hết nới lòng bàn tay để đầu tự quay 450 từ phải qua trái về kiểu lọt cũ, phối hợp quay tiếp 450 nữa để chẩm ở vị trí 3 giờ mặt nghiêng về bên, dùng gạc lau nhớt, nước ối ở mũi, miệng trẻ. 3.4.2. Đỡ vai Trước khi đỡ vai kiểm tra dây rau có quấn cổ không nếu có dây rau quấn cổ một vòng thì nới dây rau qua vai trên, nếu không nới được hoặc quấn 2 vòng trở lên, kẹp cắt dây rau trước khi đỡ vai. *Đỡ vai trước: Một tay áp đỉnh gò má trên, tay áp đỉnh gò má dưới kéo đầu xuống dưới cho vai trước sổ đến bờ dưới cơ Delta ở dưới khớp mu thì dừng lại. * Đỡ vai sau: Một tay giữ tầng sinh môn, tay kia đỡ vào vùng gáy thai nhi, hướng thân thai nhi dần lên trên để vai sau sổ hết, khi vai sau đã sổ tay giữ tầng sinh môn tiếp đỡ thân thai nhi 3.4.3. Đỡ mông: thông thường sau khi đỡ vai sau, đỡ thân thì mông sổ theo, trường hợp mông to ta tiến hành đỡ mông. Nâng thân thai nhi lên cho mông sau sổ trước, hạ thai nhi xuống dưới cho mông trước sổ sau, tay đỡ thân thai nhi chuyển giữ hai cổ chân, giữ cho thân thai nhi nằm ngang, mặt nghiêng về một bên, đầu hơi thấp trường hợp sơ sinh ngạt cần nhanh chóng kẹp và cắt rốn, chuyển thai nhi ra bàn làm rốn và chăm sóc. Người phụ cho thai phụ nằm đầu thấp và theo dõi thời kỳ bong rau. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Trình bày các hiện tượng chính khi đẻ ngôi. 2. Nêu các hiện tượng phụ khi đẻ ngôi. 3. Trình bày cơ chế đẻ đầu của ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước, sổ kiểu chẩm vệ. 4. Trình bày cơ chế đẻ vai và mông của ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước, sổ kiểu chẩm vệ. 5. Nêu hiện tượng uốn khuôn và tiến triển tiên lượng của cuộc chuyển dạ. 6. Nêu cách chuẩn bị dụng cụ cho một cuộc đẻ. 7. Trình bày chuẩn bị sản phụ và chuẩn bị cho người đỡ đẻ. 8. Kể 6 điều kiện đỡ đẻ ngôi chỏm. 9. Trình bày kỹ thuật đỡ đầu trong đỡ đẻ ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước sổ kiểu chẩm vệ. 10. Trình bày kỹ thuật đỡ vai và mông trong đỡ đẻ ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước sổ kiểu chẩm vệ.m chậu trái trước?
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CỦA CHUYỂN DẠ MỤC TIÊU: 1. Trình bày được 5 hiện tượng thay đổi giải phẫu sinh lý trong thời kỳ hậu sản. 2. Trình bày được 4 hiện tượng lâm sàng trong thời kỳ hậu sản. 3. Trình bày được chỉ định, tầm quan trọng, cách xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ. PHẦN A: HẬU SẢN THƯỜNG 1. NHỮNG HIỆN TƯỢNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ SAU ĐẺ 1.1. Thay đổi ở tử cung - Thân tử cung: là nơi có nhiều thay đổi rõ nhất với 3 tính chất: + Sự co cứng: sau sổ rau, tử cung co cứng lại tạo thành một khối hình cầu, mật độ chắc để thực hiện tắc mạch sinh lý gọi là khối cầu an toàn. Khối này tồn tại liên tục trong khoảng 2 giờ đầu. + Sự co bóp: sau co cứng tử cung có những cơn co bóp để tống sản dịch ra ngoài. Vì vậy, thỉnh thoảng sản phụ thấy có cơn đau được gọi là cơn đau sinh lý và sau mỗi cơn đau có ít máu, sản dịch bị tống ra ngoài. + Sự co hồi: sau đẻ, đáy tử cung cao trên vệ khoảng 13 cm đến 15cm sau đó co dần lại, trung bình mỗi ngày co nhỏ lại 1cm, ngày đầu co nhanh hơn ngày sau. - Cơ tử cung: sau đẻ, lớp tử cung rất dày nhưng dần dần mỏng đi do sự đàn hồi, co rút và thoái hoá của các sợi cơ. 1.2. Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung - Sau đẻ, đoạn dưới tử cung xếp lại như đèn xếp và trở lại thành eo tử cung vào ngày thứ 4 đến thứ 5 sau đẻ. - Ống cổ tử cung được tái lập, lỗ trong đóng vào ngày thứ 5, lỗ ngoài đóng vào ngày thứ 10 đến thứ 12 sau đẻ. 1.3. Thay đổi ở phúc mạc tử cung và niêm mạc tử cung - Sau đẻ tử cung co lại, phúc mạc tử cung nhăn nhúm nhưng nhanh chóng trở lại bình thường. - Niêm mạc tử cung bong ra sẽ dần dần được tái tạo, sau khoảng 6 tuần, niêm mạc tử cung được tái tạo hoàn toàn và có thể thực hiện chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên sau đẻ. 1.4. Thay đổi ở âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn - Âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn giãn ra trong khi đẻ dần co lại trở về bình thường sau 15 ngày. 1.5. Thay đổi ở vú - Hai vú to lên, các tuyến sữa phát triển để chế tiết sữa, trên lâm sàng gọi là hiện tượng xuống sữa. 2. NHỮNG HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG TRONG THỜI KỲ SAU ĐẺ 2.1. Sự thu hồi tử cung - Tử cung co lại mỗi ngày khoảng 1cm, ngày đầu nhanh hơn những ngày sau. Sau 13 đến 15 ngày không sờ thấy tử cung trên khớp vệ nữa. 2.2. Sản dịch - Là chất dịch trong đường SD thoát ra ngoài trong khoảng 2 tuần đầu sau đẻ. - Thành phần: Máu loãng, máu cục; Niêm mạc của tử cung và đường sinh dục; Dịch tiết. - Số lượng: Ra nhiều ngày đầu, giảm nhanh và hết sau khoảng 2 tuần, không quá 3 tuần. - Màu sắc: Ngày đầu đỏ, loãng, lẫn ít máu cục; Hai ngày sau nhạt hơn ngày đầu; Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 màu lờ lờ máu cá; Từ ngày 8 trở đi chỉ là một ít thanh dịch trong. 2.3. Sự xuống sữa - Ngay sau đẻ hai vú đã tiết sữa non với số lượng ít, sau một vài ngày sữa trưởng thành tiết nhiều. - Ở người con so sữa xuống chậm hơn người con dạ - Khi xuống sữa, trên lâm sàng thấy hai vú căng tức, các tuyến sữa phát triển nhiều, phồng to, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ. Sản phụ có thể có sốt nhẹ (dưới 380). Khi sữa xuống thực sự hiện tượng sốt sẽ hết. 2.4. Các hiện tượng khác - Cơn rét run sinh lý sau đẻ: sau đẻ sản phụ có thể có cơn rét run nhưng chỉ thoáng qua. Mạch, huyết áp, nhiệt độ vẫn ổn định. - Sút cân: mẹ có thể sút cân trong tuần đầu do tăng bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch, giảm phù (không kể sút cân do trọng lượng thai, rau, ối, chảy máu). PHẦN B: XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CỦA CHUYỂN DẠ Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ đẻ tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp rau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa chảy máu sau đẻ. 1. CHỈ ĐỊNH Cho mọi trường hợp đẻ đường dưới, khi thai vừa mới sổ ra ngoài và chắc chắn không còn thai nào trong tử cung. 2. CÁCH TIẾN HÀNH 2.1- Chuẩn bị: * Tư vấn: Giải thích công việc sẽ tiến hành để lấy rau sau khi thai ra ngoài cho sản phụ yên tâm và hợp tác với nhân viên y tế. * Phương tiện, dụng cụ: Ngoài các dụng cụ, thuốc men, đồ vải và các vật liệu vô khuẩn cần thiết cho đỡ đẻ và kiểm tra rau, cần có thêm oxytocin 10 đv, chuẩn bị trong bơm tiêm để sẵn trên bàn dụng cụ đỡ đẻ. * Cán bộ y tế: Đầy đủ áo, mũ, khẩu trang và phương tiện bảo hộ 2.2. Qui trình thực hiện. Bước 1: Nắn tử cung ngay sau khi thai sổ ra ngoài để chắc chắn trong tử cung không còn thai nào nữa. Bước 2: Tiêm bắp oxytocin vào mặt trước đùi cho sản phụ 10 đv oxytocin đã chuẩn bị trư¬ớc. Bước 3: Cặp và cắt dây rốn ở gần sát âm hộ bà mẹ để khi kéo dây rốn dễ dàng hơn (không nên vội vàng cắt rốn ngay). Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát. Kiểm tra sự co hồi của tử cung: một tay giữ căng dây rốn chờ đợi tử cung co lại, tay còn lại đặt trên bụng sản phụ đánh giá tử cung đã co tốt. Đỡ rau: một tay người đỡ đẻ đặt trên bụng sản phụ, phía trên x¬ương mu, ấn nhẹ vào mặt trước đoạn d¬ưới tử cung, đẩy nhẹ lên phía xương ức tránh tử cung bị kéo xuống dưới khi kéo dây rốn. Tay kia giữ kẹp dây rốn, kéo dây rốn nhẹ nhàng và liên tục dọc theo ống đẻ, kéo như vậy trong vòng 2 - 3 phút, nếu rau không sổ trong giai đoạn này, dừng lại 5 phút rồi kéo lại. Màng rau: hạ thấp bánh rau xuống để lợi dụng sức nặng của bánh rau kéo màng ra. Cũng có thể dùng hai bàn tay đỡ bánh rau và xoay nhẹ để màng rau ra hết. Xoa nắn tử cung: sau khi rau sổ, xoa ngay đáy tử cung qua thành bụng đến khi tử cung co tốt. - Kiểm tra rau: khi đã chắc chắn tử cung co tốt và không thấy chảy máu mới tiến hành kiểm tra bánh rau, màng rau, dây rốn như¬ th¬ường lệ + Quan sát màng rau và đánh giá xem đủ hay thiếu. + Quan sát vị trí lỗ rách ối, vị trí bám của dây rốn, mặt cắt của dây rốn, Đo độ dài dây rốn, Tìm xem có bị thắt nút (nút thật). + Quan sát các mạch máu từ chân dây rốn đi ra đến tận bờ mép bánh rau để phát hiện múi rau phụ. + Quan sát kĩ các múi rau từ trung tâm ra xung quanh xem có múi nào bị khuyết không + Đánh giá chất lượng bánh rau: có các ổ nhồi máu, các ổ lắng đọng calci, tình trạng rau có bị xơ hóa hay không. + Kết thúc phần kiểm tra, thông báo kết quả cho sản phụ biết và giải thích những điều cần thiết nếu có những bất thường cần phải xử trí tiếp. + Giúp sản phụ đóng khăn vệ sinh và mặc váy, áo. - Theo dõi sản phụ sau đẻ: xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong vòng 2 giờ đầu cho đến khi chắc chắn tử cung đã co hồi tốt. 2.3. Khó khăn và cách xử trí: - Kéo dây rốn nhưng bánh rau không bong và không xuống dần trong tử cung: không được kéo giật, không được kéo mạnh, chờ đợi một lát rồi tiếp tục kéo lại. Nếu vẫn không kết quả, chờ cho rau bong tự nhiên rồi đỡ ra. Nếu rau vẫn không bong: Tuyến xã: • Nếu chảy máu: bóc rau nhân tạo tại chỗ. • Nếu không chảy máu: chuyển tuyến trên. Tuyến huyện trở lên có thể đặt 1 - 4 viên misoprostol (200 - 800 mcg) ngậm dưới lưỡi, sau 15 phút nếu rau không bong tiến hành bóc rau nhân tạo. - Trường hợp dây rốn bị đứt trong khi kéo: thực hiện bóc rau nhân tạo (tuyến xã cũng chuyển bệnh viện). - Sau khi xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ mà vẫn chảy máu : + Nếu rau ra mà vẫn băng huyết thì : Kiểm soát tử cung rồi cho thuốc co tử cung và kháng sinh và hồi sức (nếu cần) tại tất cả các tuyến. + Trường hợp sót rau hoặc sót nhiều màng rau (trên 1/3 màng bị sót). * Nếu không băng huyết: + Tại tuyến xã, phường: chuyển sản phụ lên tuyến trên. + Tại các tuyến trên: kiểm soát tử cung lấy rau và màng bị sót rồi tiêm thuốc co tử cung và kháng sinh. * Nếu có băng huyết: tiến hành hồi sức, cầm máu cơ học, kiểm soát tử cung, tiêm thuốc co tử cung và dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Trình bày thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở tử cung sau đẻ. 2. Trình bày những thay đổi về hiện tượng lâm sàng của tử cung, sản dịch và sự xuất tiết sữa trong thời kỳ sau đẻ. 3. Trình bày mục đích, chỉ định của xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ. 4. Trình bày qui trình thực hiện xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ. 5. Nêu những khó khăn xảy ra và cách xử trí khi thực hiện qui trình.
CHĂM SÓC SẢN PHỤ VÀ TRẺ SƠ SINH SAU ĐẺ MỤC TIÊU: 1- Trình bày các biểu hiện sinh lý của sản phụ thời kỳ sau đẻ. 2- Mô tả các công việc chăm sóc và theo dõi cho sản phụ sau đẻ. 3- Kể 7 biến cố dễ gặp ở sản phụ trong thời kỳ sau đẻ. 4- Trình bày chăm sóc, theo dõi trẻ sơ sinh khỏe mạnh sau đẻ. PHẦN 1: CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU ĐẺ 1. NHỮNG BIỂU HIỆN SINH LÝ CỦA SẢN PHỤ SAU ĐẺ 1.1. Ngày đầu sau đẻ (24h đầu sau đẻ) - Khối cầu an toàn: xuất hiện trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ - Sự co bóp của tử cung có thể gây nên hiện tượng đau bụng từng cơn - Tắc mạch sinh lý ở diện rau bám - Sản dịch ra nhiều, có thể làm cho bà mẹ có cảm giác lo lắng, hoảng sợ, lúng túng... - Tiết sữa non - Rét run sau đẻ 1.2- Những tuần đầu sau đẻ - Sự co hồi tử cung - Sự co bóp của tử cung - Sản dịch - Xuống sữa và tiết sữa thực sự - Vết khâu tầng sinh môn (nếu có) đau và có thể sưng nề, gây khó khăn cho sản phụ trong việc đi lại, vệ sinh, chăm sóc con,.. - Sự thay đổi về trọng lượng cơ thể - Đại tiểu tiện có thể bị rối loạn - Có thể xuất hiện kinh non - Có thể có nhu cầu về KHHGĐ. Các dấu hiệu sau đẻ có thể thay đổi tùy thuộc ở mỗi người. Thông thường các dấu hiệu này sẽ giảm dần và trở về bình thường. 2. CÁC BIẾN CỐ DỄ GẶP TRONG THỜI KỲ SAU ĐẺ 2.1. Ngay sau đẻ - Shock (choáng): do đau, mất máu, gắng sức trong quá trình đẻ, do các bệnh lý có sẵn,… - Do đờ tử cung, sót rau. - Chấn thương đường sinh dục khi đẻ: rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung, máu tụ đường sinh dục,… 2.2. Những ngày sau đẻ - Thiếu máu: do mất máu, ăn uống kém, nhiễm khuẩn,… - Nhiễm khuẩn: ở tầng sinh môn, âm đạo, chỗ khâu các vết cắt hoặc rách của bộ phận sinh dục, nhiễm khuẩn ở tử cung, phần phụ,… - Sót rau: gây chảy máu, nhiễm khuẩn - Các bệnh lý tại vú 3. CHĂM SÓC BÀ MẸ THỜI KỲ SAU ĐẺ 3.1. Ngày đầu sau đẻ (24h sau đẻ ) - Chăm sóc về tinh thần: Sinh đẻ là một biến động lớn về giải phẫu và tâm sinh lý, đặc biệt là tâm lý khi sinh con không như ý muốn. Cần phải giải thích những hiện tượng sẩy ra sau đẻ, động viên cho sản phụ một cách tế nhị nhất. - Cho bà mẹ nằm đầu thấp trong 2 giờ đầu sau đẻ, sau đó thay đổi tư thế, có thể ngồi dậy từ từ. - Cho sản phụ nằm nghỉ tại phòng đẻ trong 6 giờ đầu sau đẻ, hướng dẫn vận động nhẹ sau 6 giờ. Sau đó đưa sản phụ về phòng sau đẻ. Sau 6 giờ dậy dần dần đi lại nhẹ nhàng trong phòng. - Đảm bảo giấc ngủ: Tạo điều kiện cho bà mẹ ngủ nhiều hơn bình thường. - Cho trẻ nằm cạnh mẹ. - Chế độ vệ sinh: Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thay băng vệ sinh tại gường - Vệ sinh vú: Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ cho con bú, cách chăm sóc vú; hướng dẫn bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ, - Chế độ ăn uống: giúp đỡ bà mẹ ăn uống, người mẹ cần phải ăn thêm ít nhất bằng 125% khẩu phần bình thường và tăng lượng rau quả, tránh các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá...đặc biệt là các chất gây nghiện. - Điều kiện sinh hoạt: phòng ở yên tĩnh, thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông, tránh gió lùa trực tiếp. - Hướng dẫn cách tự theo dõi khối cầu an toàn và sự co hồi tử cung sau đẻ. Nếu thấy tử cung mềm, cần tự xoa nhẹ trên thành bụng để kích thích tử cung co lại. - Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc trẻ, theo dõi chảy máu rốn và các dấu hiệu bất thường khác ở trẻ: không khóc, không thở, tím tái, không bú,… - Hướng dẫn cách tự nhận biết các dấu hiệu bất thường: đau bụng, chảy máu nhiều, nhức đầu, chóng mặt, choáng, khó thở, mệt lả, mót rặn, bí đái,… 3.2- Tuần đầu sau đẻ - Cho sản phụ nằm nghỉ tại phòng sau đẻ . - Cho trẻ nằm cạnh mẹ. - Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ cho con bú, cách chăm sóc vú: rửa đầu vú trước và sau khi cho trẻ bú, bú từng bên, vắt hết sữa thừa,… - Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ ăn uống: ăn đủ chất, no, uống nước đầy đủ, tránh kiêng khem vô lý, tránh các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá...đặc biệt là các chất gây nghiện. - Nên bố trí phòng ở yên tĩnh, thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông. - Trong thời kỳ hậu sản không đi bộ nhiều, ngồi xổm nhiều và đặc biệt là lao động sớm dễ dẫn tới sa sinh dục. - Tạo điều kiện cho bà mẹ ngủ nhiều hơn bình thường, tránh thức khuya, tránh suy nghĩ buồn phiền. - Không giao hợp trong thời kỳ hậu sản vì dễ gây nhiễm trùng, sang chấn... - Mặc rộng rãi, thoải mái, sạch sẽ, nên dùng vải mềm, thoáng, tốt nhất là dùng hàng vải sợi bông, không nên đeo nịt vú. - Hướng dẫn cách tắm rửa, vệ sinh thân thể: nên tắm rửa hàng ngày bằng nước ấm, tắm bằng dội nước, tránh ngâm mình trong bồn tắm, ao hồ... - Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ thay băng vệ sinh. Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày: 3lần/ ngày bằng nước đun sôi để nguội - Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ chăm sóc vết khâu TSM (nếu có): sau mỗi lần đại tiểu tiện phải rửa sạch âm hộ, thấm khô, cắt chỉ ngày thứ năm sau đẻ, nếu có nhiễm khuẩn thì phải cắt chỉ sớm. - Hướng dẫn cách tự theo dõi sự co hồi tử cung sau đẻ. Nếu thấy tử cung mềm, cần tự xoa nhẹ trên thành bụng để kích thích tử cung co lại. - Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc trẻ, theo dõi chảy máu rốn và các dấu hiệu bất thường khác ở trẻ: không khóc, không thở, tím tái, không bú,… - Hướng dẫn cách tự nhận biết các dấu hiệu bất thường: đau bụng, chảy máu nhiều, nhức đầu, chóng mặt, choáng, khó thở, mệt lả, mót rặn, bí đái,… - Tư vấn các biện pháp KHHGĐ. 4. THEO DÕI SẢN PHỤ SAU ĐẺ 4.1. Theo dõi toàn trạng - Quan sát màu sắc da, niêm mạc, sắc mặt, tinh thần - Hai giờ đầu sau đẻ lấy mạch huyết áp 15 đến 30 phút /1 lần, 6 giờ sau lấy mạch, huyết áp 1giờ/1 lần ghi phiếu theo dõi. - Những ngày sau lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp ngày 2 - 3 lần /ngày. 4.2. Theo dõi sự thu hồi tử cung và sản dịch - Ngay sau đẻ xác định khối cầu an toàn trong 2 giờ, sau 2 giờ đánh giá thu hồi tử cung, đánh giá lượng huyết ra âm đạo. - Những ngày sau đẻ: + Thu hồi tử cung là khối chắc: mật độ, độ di động, đau ở tử cung hàng ngày. Hướng dẫn bà mẹ cách tự xoa đáy tử cung và tự theo dõi sự co hồi tử cung. + Sản dịch: số lượng, màu sắc, mùi, tính chất hàng ngày. - Vết khâu TSM hàng ngày, phát hiện sớm các nhiễm khuẩn tại chỗ. 4.3. Theo dõi đại tiểu tiện - Thường sau 6 giờ sản phụ tự đi tiểu tiện được và sau 24 giờ sản phụ tự đi đại tiện được (trước đẻ đã thụt, thông đái). - Nếu sau 12 giờ chưa tự đi tiểu và có cầu bàng quang là bí đái phải kích thích bằng cách cho sản phụ ngồi dậy, đi lại, xoa vùng hạ vị. Nếu không được phải thông rửa bàng quang bằng nước muối sinh lý, sau đó bơm và lưu lại trong bàng quang khoảng 10ml đến 20ml dung dịch glyxêrin boricque 15% để kích thích sự co bóp của bàng quang và sát khuẩn. - Nếu sau 72 giờ (3 ngày) chưa tự đại tiện được là táo bón, nên cho ăn nhiều rau quả, thức ăn nhuận tràng, hoặc thụt tháo phân. - Theo dõi các dấu hiệu khác... - Theo dõi sự biến động tâm lý của bà mẹ sau đẻ. Thời kỳ sau đẻ Về phương diện giải phẫu sau 2 tuần là các cơ quan sinh dục đã trở về trạng thái bình thường, trừ tuyến vú nhưng phương diện sinh lý phải 6 tuần sau mới trở lại hoạt động bình thường. Bởi vậy thời kỳ hậu sản theo quy định là 6 tuần sau đẻ. PHẦN 2: CHĂM SÓC TRẺ TRONG THỜI KỲ SƠ SINH 1. ĐẠI CƯƠNG Thời kỳ sơ sinh bắt đầu từ khi thai sổ đến 4 tuần đầu sau đẻ, là thời kỳ đứa trẻ thích nghi với cuộc sống mới lạ bên ngoài tử cung. Trẻ mới đẻ với cơ thể non nớt, các chức năng chưa hoàn chỉnh (nhất là hệ thần kinh) đã phải trải qua những sự thay đổi phức tạp và khó khăn (hô hấp, tuần hoàn, tiêu hoá…), vì vậy, sự chăm sóc của người thầy thuốc trong thời kỳ này của trẻ là rất quan trọng. 2. CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH KHỎE MẠNH 2.1. CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ 2.1.1. Hút (hoặc lau) dịch miệng. - Thông thường, trẻ khoẻ mạnh không cần hút dịch cho trẻ. Trong trường hợp miệng trẻ nhiều dịch hoặc có phân su thì phải hút. - Thời điểm: trước khi đỡ vai trước, khi đầu đã ở tư thế quay ngang. - Cách làm: Nếu trẻ khoẻ mạnh bình thường không cần hút, có thể dùng gạc mềm quấn vào đầu ngón tay út, lau nhẹ trong miệng. Nếu miệng trẻ có nhiều dịch hoặc phân su, dùng ống hút hút nhẹ dịch trong miệng - Mục đích: tránh khi bắt đầu thở, trẻ hít phải dịch trong miệng. 2.1.2. Cắt rốn lần 1 (nếu cắt rốn 2 thì). - Ngay khi đỡ trẻ ra, nên đặt trẻ cạnh mẹ theo phương pháp da áp da và phủ vải mềm hoặc chăn. - Thời điểm: Bình thường cắt rốn sau khi thai sổ vài phút, dây rốn hết đập hoặc ngay sau khi thai sổ hoàn toàn nếu trẻ có nguy cơ bị ngạt. - Cách làm: + Kẹp thứ nhất cách gốc rốn 15 - 20 cm + Kẹp thứ 2 đặt sát ngoài kẹp 1 sau đó vuốt ra khoảng 2cm rồi kẹp lại + Cắt rốn giữa 2 kẹp. Nếu có người phụ thì việc cắt rốn đơn giản. Nếu chỉ có một mình, nên đặt bé nằm cạnh mẹ trước khi kẹp cắt. Khi không có chỗ đặt nằm thuận tiện có thể một tay giữ hai chân bé, tay kia lần lượt các thao tác kẹp cắt (cần rất thận trọng không để tuột tay). 2.1.3. Đặt trẻ nằm, lau khô, ủ ấm. * Đặt nằm: đặt bé nằm lên bàn chăm sóc. Trên bàn này đã sắp sẵn khăn lau khô và cạnh bàn là phương tiện ủ ấm (khi trời lạnh). Một phương tiện ủ ấm mà hầu hết các cơ sở đỡ đẻ có thể làm là một bóng điện 150 W. Trên bàn cũng đã sắp sẵn mũ áo, tã lót để theo thứ tự, dùng trước đặt ở trên. * Lau khô: dùng khăn mềm sạch lần lượt lau: mặt, đầu, gáy, ngực, bụng, lưng, tay, nách, chân, mông, bộ phận sinh dục và hậu môn * Ủ ấm: thay khăn ướt bằng khăn khô; Trời lạnh, có thể đội mũ và mặc áo trước khi làm rốn. áo cũng là ủ ấm. 2.1.4. Làm rốn. (không dùng lại dụng cụ của hộp cắt rốn) - Đặt một miếng gạc vô khuẩn lên bụng, phía trên rốn. - Sát khuẩn cuống rốn từ gốc ra một đoạn chừng 5cm. - Nếu dùng chỉ: + Buộc sợi 1 cách gốc rốn 2cm. Buộc chặt, 3 lần nút (nút dẹt). Cắt chỉ cách nút buộc 1cm. + Buộc sợi hai cách sợi một 1cm. Chưa cắt chỉ (đầu chỉ này còn dùng để nâng mỏm cắt rốn). + Dùng một kẹp thẳng kẹp rốn ngoài sợi thứ hai khoảng 1.5cm. + Cắt rốn giữa kẹp và sợi hai, để lại mỏm cắt dài 1cm. + Cầm đầu chỉ sợi 2 nâng mỏm cắt. + Thay gạc trên bụng: dùng gạc mới thay, nặn sạch máu đầu mỏm cắt (không chạm tay vào mỏm cắt, dù sau đỡ đẻ đã thay găng mới để làm rốn). + Chấm cồn I -ốt mỏm cắt. + Bọc mỏm cắt bằng gạc sạch mới. Cắt chỉ (sợi 2). + Băng rốn: có thể dùng băng cuộn hoặc băng thun. Nếu băng cuộn, bắt đầu đặt băng từ rốn vòng quanh bụng bé 3 lần và gài đầu băng ở phía bên sườn. - Nếu dùng kẹp rốn nhựa: + Kẹp rốn ở vị trí cách gốc rốn 2cm. + Đặt kẹp theo hướng trên dưới - không đặt ngang (trẻ khó chịu hơn). + Cắt rốn sát mặt ngoài kẹp. + Sát khuẩn mỏm cắt. + Bọc gạc. + Băng rốn bằng băng mỏng, có thể không cần băng rốn nếu điều kiện chăm sóc trẻ vô khuẩn. 2.1.5. Quan sát dị tật. Quan sát nhanh từ đầu đến thân và các chi. Đặc biệt xem có lỗ hậu môn không? 2.1.6. Mặc áo, quấn tã. 2.1.7. Cân đo. Cân trọng lượng sơ sinh. Thì này để sau mặc quần áo, thuận lợi cho giữ ấm mà không làm mất chính xác của số đo vì các thứ sẽ mặc cho bé đã được cân trước. Cân phải được chỉnh thăng bằng trước. Đo chiều cao. 2.1.8. Chăm sóc mắt. Thuốc tra mắt phải để ở vị trí riêng với đúng quy chế nhãn, để không nhầm với các thuốc khác. 2.1.9. Tiêm hoặc uống Vitamin K1 2.1.10. Trao bé cho gia đình. Hướng dẫn đặt nằm cạnh mẹ và cho bú sớm. ở những nơi sơ sinh đông, cần có biện pháp đánh dấu để tránh nhầm con. 2.2. CHĂM SÓC SƠ SINH NHỮNG NGÀU SAU ĐẺ 2.2.1- Đánh giá tình trạng trẻ hàng ngày - Mầu da: mới lọt lòng da đỏ, sau chuyển hồng, sau vài ngày có mầu hồng vàng (vàng da sinh lý). - Nhịp thở: bình thường 40-60 lần /phút, dưới 40 hay trên 60 đều là bất thường phải xem xét tìm nguyên nhân. - Nhịp tim: bình thường 120 - 140 lần /phút. - Kiểm tra thân nhiệt hàng ngày. - Đánh giá tình trạng trẻ bú mẹ. 2.2.2- Chăm sóc ăn uống - Sau đẻ cho trẻ bú mẹ càng sớm càng tốt, những ngày sau hướng dẫn bà mẹ cách cho con bú: trước khi cho con bú, dùng khăn mềm lau đầu vú và xoa đầu vú cho mềm rồi ngồi thoải mái bế trẻ đầu hơi cao, đầu và thân trẻ thẳng, quay vào vú mẹ cho trẻ ngậm hết quầng thâm của vú, bế trẻ một lát khi trẻ ợ hơi, mới được đặt nằm. - Nếu trẻ không bú mẹ được thì phải cho trẻ ăn bằng thìa: đồ dùng của trẻ như cốc thìa phải rửa sạch, luộc nước sôi trước khi dùng. 2.2.3- Chăm sóc rốn Chăm sóc rốn là một quá trình liên tục, phải làm từ ngay sau khi đẻ tới khi rụng lên sẹo khô. Phải đảm bảo vô khuẩn như khi cắt rốn và làm rốn. * Cách chăm sóc rốn: - Nếu rốn bình thường: dùng Glutaraldelhyd (hoặc cồn iode 3%) lau cuống rốn. Cuống rốn sẽ rụng tự nhiên sau 6 - 8 ngày. - Nếu rốn hôi, rỉ máu, quanh rốn nổi mẩn hay ẩm ướt, chậm rụng: Vẫn dùng cồn iod, không rắc bột kháng sinh vào rốn. - Nếu thấy loét quanh rốn, rửa nhẹ bằng nước muối sinh lý ngày 2 lần, để thoáng. - Trường hợp rốn đã rụng nhưng còn lõi rốn, u rốn sẽ tiết dịch vàng có thể gây nhiễm khuẩn, xử trí bằng chấm Nitrat bạc 5% hoặc 10% vào u hạt, nếu u hạt lớn phải chuyển trẻ đến nơi có khả năng đốt điện. - Nếu rốn có biểu hiện nhiễm khuẩn, rụng sớm, trẻ bú kém hoặc bỏ bú: cần nghĩ đến uốn ván rốn. - Rốn mới rụng phải gữi chân rốn khô, sạch cho tới khi lên sẹo. - Trường hợp chảy máu rốn khi rốn chưa rụng, cần được buộc lại ngay bằng chỉ vô khuẩn. Nếu chảy máu sau khi rốn rụng không cầm thì chấm bằng Nitrat bạc. nếu vẫn không cầm. nên tiêm bắp vitamin K 5mg hoặc chuyển tuyến trên. - Đối với các trường hợp đẻ ngoài cơ sở y tế, điều kiện vô khuẩn không đảm bảo, người Điều dưỡng cần tiếp cận và hỗ trợ chăm sóc rốn cho trẻ càng sớm càng tốt. Những trường hợp này phải tiêm huyết thanh chống uốn ván (SAT 1500 đơn vị, tiêm bắp). 2.2.4- Chăm sóc da - Vệ sinh thân thể, tắm cho trẻ vào ngày thứ 2 sau đẻ, mùa đông lạnh thì có thể lau người cho trẻ. Khi tắm hoặc lau người cho trẻ, phải chống lạnh, chống gió lùa, mỗi lần tắm không quá 5 phút. Nước tắm để ấm 360C-370C. Sau khi tắm lau khô mặc áo, đội mũ cho trẻ. - Trường hợp viêm da mụn phỏng: triệu chứng: trên da xuất hiện các mụn phỏng, lúc đầu nước trong, sau hơi đục. Tổn thương khu trú ở phần thượng bì của da, ở bất kỳ vùng nào trên cơ thể. Khi mụn phỏng vỡ để lại vết trợt đỏ. Xử trí: rửa mụn nhẹ nhàng bằng nước muối loãng, thấm khô bằng gạc sạch. Bôi tím Gentian 0,5% hoặc xanh Methilen 2% vào các mụn mủ. Trường hợp nặng cần dùng thuốc kháng sinh. 2.2.5- Giữ ấm, giữ sạch - Phòng trẻ nằm phải ấm (28 - 300C), thoáng, không có gió lùa, khi tã, áo ướt phải thay ngay, cho trẻ cùng nằm với mẹ. - Khi chăm sóc trẻ phải rửa tay sạch, áo, tã của trẻ phải sạch sẽ, khô và ấm. 2.2.6- Theo dõi toàn thân, vàng da, sụt cân sinh lý - Quan sát màu da để đánh giá mức độ vàng da nhiều hay ít. Cân trẻ để phát hiện sụt cân sinh lý và ghi chép vào biểu đồ theo dõi. - Theo dõi hàng ngày trẻ đi ngoài như thế nào, tính chất của phân, theo dõi trẻ đi tiểu nhiều hay ít. Nếu trẻ không đi ngoài, đi tiểu thì kiểm tra xem có dị tật bẩm sinh không, nếu có, báo bác sỹ xử trí. - Đo nhiệt độ ngày hai lần, ghi vào phiếu theo dõi. - Theo dõi nhịp thở: bình thường 40 - 60 lần /phút, dưới 40 hay trên 60 lần /phút đều là bất thường phải xem xét tìm nguyên nhân. 2.2.7- Phòng bệnh - Tiêm phòng lao BCG, tiêm phòng viêm gan B - Uống vacxin phòng bại liệt... - Tránh để trẻ bị quá nóng hoặc quá lạnh dễ có nguy cơ viêm phổi. 2.2.8- Một số tình huống có thể xẩy ra và hướng dẫn xử trí * Ngày đầu sau đẻ: - Nếu trẻ chưa được bú mẹ: khuyến khích bà mẹ cho bú ngay - Trẻ lạnh hoặc phòng lạnh: ủ ấm, sưởi ấm. Chú ý để tránh gây bỏng cho trẻ. - Khó thở, tím tái: hồi sức thở, hồi sức tim hoặc chuyển tuyến trên xử trí kịp thời. - Chảy máu rốn: Làm rốn lại. - Nếu không có phân su: Khám xem có hậu môn không. * Tuần đầu sau đẻ: - Sốt cao, nhiễm khuẩn rốn: dùng kháng sinh hoặc chuyển tuyến. - Vàng da sớm trong hai ngày đầu sau sinh hoặc vàng da đậm: chuyển tuyến trên ngay. - Chảy máu rốn: tuỳ theo mức độ mà xử trí thích hợp: nếu rỉ máu chỉ thấm khô, gữi sạch hoặc chấm Nitrat bạc. Nếu chảy máu nặng, buộc hoặc khâu cầm máu. - Nếu trẻ bị lạnh, li bì, không bú được, khó thở: xử trí hoặc chuyển tuyến trên. - Nếu trẻ không có gì bất thường: hẹn ngày tiêm phòng, ghi nhận xét vào phiếu. * Trong 6 tuần đầu sau đẻ: - Hướng dẫn bà mẹ và người nhà, nếu trẻ có biểu hiện gì bất thường cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay để trẻ được chẩn đoán và xử trí sớm. - Nếu trẻ không tăng cân: đánh giá bữa bú và tư vấn bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ. - Nếu trẻ bình thường: hướng dẫn vệ sinh, cho bú, chăm sóc giấc ngủ, theo dõi tăng trưởng, tiêm chủng, ghi phiếu theo dõi. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Trình bày những biểu hiện sinh lý của sản phụ ngày đầu sau đẻ . 2. Trình bày những biến cố dễ gặp trong thời kỳ sau đẻ. 3. Trình bày chăm sóc bà mẹ 24 h đầu sau đẻ. 4. Kể tên trình tự 10 bước chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ. 5. Trình bày cách chăm sóc rốn trẻ sơ sinh những ngày sau đẻ.
CHĂM SÓC THAI SUY, HỒI SỨC SƠ SINH MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1- Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, xử trí thai suy. 2- Trình bày được nguyên chính, các dấu hiệu để nhận biết ngạt sơ sinh 3- Thực hiện được các bước hồi sức sơ sinh. 4- Lập được kế hoạch chăm sóc một trường hợp sơ sinh bị ngạt sau đẻ 1. THAI SUY 1.1. Đại cương: - Khái niệm: suy thai (ST) là một quá trình bệnh lý do thiếu oxy trong máu hoặc ở mô của thai khi thai còn nằm trong tử cung gây nên. 2.2- Nguyên nhân: - Do mẹ: Giảm lưu lượng máu đến tử cung - rau hoặc độ bão hoà oxy trong máu mẹ thấp: + Cơn co tử cung (CCTC) bất thường: làm giảm lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết trong Cơn co tử cung. + Các bệnh mạn tính: bệnh tim (bẩm sinh hoặc mắc phải), bệnh phổi (hen, lao, giãn phế quản,...), Tăng huyết áp, bệnh thận, thiếu máu, nhiễm độc thai nghén,… + Mắc các bệnh cấp tính: mất máu nhiều (rau tiền đạo, rau bong non, chấn thương,…), nhiễm khuẩn, sốt, choáng,…. + Hiệu ứng Poseiro: tụt huyết áp ở tư thế nằm ngửa: do tử cung to đè vào động mạch chủ bụng. - Do phần phụ thai: + Bất thường của bánh rau: viêm, thoái hoá, xơ hoá,…rau bong non, rau tiền đạo. + Truyền máu giữa các thai trong đa thai. + Sa dây rau, dây rau quấn cổ, thắt nút, xoắn vặn,… + Nhiễm khuẩn ối, màng ối - Do thai: đa thai, Thai non tháng, thai quá ngày sinh, Thai suy dinh dưỡng, thiếu máu, bệnh, tật bẩm sinh, nhiễm khuẩn bẩm sinh,… - Do thầy thuốc: dùng thuốc co bóp tử cung không đúng chỉ định. 2.3- Triệu chứng: 2.3.1- Biến đổi nhịp tim thai (NTT) - Nhịp tim thai bình thường nghe bằng ống nghe gỗ: 120 - 160 l/p, cường độ rõ, nhịp độ đều. - Suy thai : nhịp tim thai > 160l/p hoặc <140l> 100 lần/phút <140l>Tốt, khóc Vận động tốt Khóc to Toàn thân hồng Tổng điểm của 5 nội dung trên được gọi là chỉ số Apgar - Nếu chỉ số Apgar 8-10 điểm là bình thường: không cần hồi sức. Chỉ cần làm thông đường thở, kích thích qua xúc giác, giữ ấm và quan sát giai đoạn chuyển tiếp sát sao. - Nếu chỉ số Apgar 4 - 7 điểm là ngạt nhẹ: hồi sức thở.
- Nếu chỉ số Apgar 0 - 3 điểm là ngạt nặng: hồi sức thở Phải đánh giá chỉ số Apgar ở phút thứ nhất, phút thứ 5 - Apgar sau 1 phút cho biết có cần hồi sức sơ sinh không? - Apgar sau 5 phút cho biết tiên lượng về sơ sinh và là cơ sở để gửi vào phòng dưỡng nhi hoặc cho về với mẹ. - Trong bảng Apgar, tim được để lên hàng đầu. Nếu không thấy nhịp tim thì phải hồi sức ngay, không đánh giá các nội dung khác nữa. Có thể dùng một chỉ số khác, tính nhanh hơn. Đó là chỉ số Sigtuna Nội dung 2 1 0 Nhịp thở Thở đều Thở không đều Không thở Nhịp tim > 100 lần /phút < 100 lần /phút Không nghe thấy + Nếu chỉ số Sigtuna là 4 điểm: bình thường + Nếu chỉ số Sigtuna là 3 điểm: ngạt nhẹ. + Nếu chỉ số Sigtuna là 2 điểm: ngạt vừa. + Nếu chỉ số Sigtuna là 1 điểm: ngạt nặng. + Nếu chỉ số Sigtuna là 0 điểm: chết lâm sàng. Trong các yếu tố đó có 3 yếu tố chính đó là: động tác thở, tình trạng của nhịp tim thai và màu sắc da. Chỉ số Apgar không được sử dụng để đưa ra chỉ định ở thời điểm nào thì cần thiết phải làm các động tác hồi sức hoặc để đưa ra các quyết định phù hợp trong quá trình hồi sức. Chỉ số Apgar tuy nhiên vẫn còn là một phương tiện khách quan để đánh giá đứa trẻ ở phút thứ nhất và phút thứ 5 sau đó có thể phút thứ 10, 15 và 20 và như vậy chính nó là phương tiện hữu hiệu để đánh giá hiệu quả của hồi sức sơ sinh. 2.3. Điều trị ngạt sơ sinh hay các bước hồi sức sơ sinh (HSSS): 2.3.1. Nguyên tắc HSSS: * Là cấp cứu khẩn cấp, đòi hỏi nhanh chóng, tính từng giây, chính xác từng động tác nhỏ. * Đạt được ba điều cần thiết trong HSSS: - Thông đường thở - Giúp thở hiệu quả - Bảo đảm tuần hoàn * Ba nguy cơ cần tránh: - Tránh sang chấn cho trẻ - Vô khuẩn tuyệt đối tránh nhiễm khuẩn - Không để trẻ nhiễm lạnh * Tiến hành theo 4 bước: A; B; C; D. 2.3.2. Các bước HSSS: *Bước 1: (Airway): Làm thông đường thở - Tư thế: Trẻ nằm trong tư thế đầu ngửa, kê một gối mỏng dưới vai. - Lau khô, ủ ấm - Hút dịch: + Tay trái của người làm để trên mặt của trẻ để giữ cho nó có tư thế đúng, thay phải cầm ống sonde hút hướng đầu sonde đi theo ý muốn (hoặc ngược lại với người thuận tay trái) + Đầu tiên là hút ở miệng: 3-5 lần đưa sonde vào 3-5cm tình từ môi đứa trẻ bằng sonde 8 hoặc 10 Fr đảm bảo sự giải phóng của hầu họng. Thứ 2 là mũi: Một lần duy nhất ở mỗi một lỗ mũi, đưa sonde vào 3-5cm bằng sonde 8 hoặc 10 Fr đảm bảo giải phóng được hầu họng. Các tiêu chuẩn đánh giá tính hiệu quả: + Hô hấp đều đặn không nghe thấy tiếng lọc sọc + Trẻ trở lên hồng hào - Kích thích xúc giác: xoa lưng, búng chân *Bước 2: Breathing support: Hỗ trợ hô hấp (thông khí áp lực dương) +Bóp bóng: - Chỉ định: Ngạt. Nhịp tim chậm dưới 100 nhịp /phút. Không khóc, không thở, thở nấc. - Thư thế: Đầu ở tư thế trung gian - Dụng cụ: + Bóng tự giãn với túi dự trữ oxy. Lưu lượng oxy phải là từ 4-6l/phút + Mặt nạ cỡ 0 đối với trẻ dưới 2000 g + Mặt nạ cỡ 1 đối với trẻ trên 2000g + Phương pháp: - Áp mặt nạ sao cho nó phủ kín mũi và miệng trẻ để tránh các khe hở, cỡ của mặt nạ phải phù hợp - Nâng hàm dưới lên trong quá trình thông khí. Tay trái của người hồi sức phải giữ cho mặt nạ áp sát vào mặt trẻ đồng thời nâng hàm dưới lên. Ngón cái và ngón chỏ ở mỗi bên của mặt nạ. Ngón giữa giữ lấy hàm trẻ ở vị trí của cằm để áp sát mặt nạ vào mặt trẻ. Ngón đeo nhẫn và ngón út đặt ở dưới hàm để giữ cho hàm dưới được nâng lên. - Áp lực ấn bóng bằng hai ngón tay - Tần số bóp 40-60 lần /phút Sau 30 giây đánh giá : nếu nhịp tim > 60 lần/phút tiếp tục thông khí áp lực dương. Nếu nhịp tim < 60lần/phút chuyển bước 3. *Bước 3: (Circulation support) Hỗ trợ tuần hoàn: Phối hợp ép tim và thông khí áp lực dương. - Tần số ép tim: 120-140lần/phút: bóng/tim = 1/3 - Chỉ định: Tần số tim dưới 60 nhịp/phút, sau 15-30 giây làm thông khí nhân tạo một cách đầy đủ và hiệu quả. - Tư thế: Đặt trẻ nằm ngửa trên một nền cứng. - Dụng cụ: Người làm chỉ sử dụng hai bàn tay của mình - Phương pháp: Có hai kỹ thuật cho phép thực hiện việc xoa bóp tim ngoài lồng ngực ở trẻ sơ sinh. Trong cả hai kỹ thuật thì vị trí ấn là ở giữa, nằm ở 1/3 dưới của xương ức khoảng 1 cm dưới đường liên núm vú + Kỹ thuật 2 ngón tay: Người làm cắm hai ngón tay chỏ và ngón giữa của một tay thẳng góc với thành ngực của trẻ, ở 1/3 dưới của xương ức. Có thể sử dụng tay còn lại đặt ở dưới lưng của trẻ để đảm bảo điều đánh giá áp lực ấn xuống của hai ngón tay. + Kỹ thuật 2 tay: Hai tay của người làm thủ thuật ôm lấy lồng ngực của đứa trẻ ở hai bên, hai ngón tay cái gặp nhau ở 1/3 dưới của xương ức, áp lực ấn được thực hiện ở đầu của hai ngón tay cái. Ở trẻ non tháng, bàn tay của người làm lớn hơn rất nhiều lồng ngực của trẻ trong trường hợp này các ngón cái phải bắt chéo nhau ở 1/3 duới của xương ức. Trong cả hai trường hợp áp lực ấn phải được làm đến mức mà làm cho xương ức của trẻ lõm xuống 1,5 - 2 cm. Tần số ấn lên xương ức phải đạt đến 120 lần/phút - Sau 60 giây ngừng để kiểm tra lại nếu nhịp tim vẫn < 60lần/phút thì cân nhắc đặt nội khí quản, đặt ống thông tĩnh mạch rốn * Bước 4: (Drug): Sử dụng thuốc +Adrenaline. - Chỉ định: Ngừng tim mạch. Nhịp chậm nặng nhịp tim dưới 60 nhịp/phút - Đường sử dụng: đường nội khí quản là nhanh nhất, khi bơm thuốc vào nội khí quản cần thiết phải ngừng xoa bóp tim ngoài lồng ngực ít nhất là 10 giây. Hoặc tiêm tĩnh mạch rốn. - Liều lượng: 100 micro gam/Kg cân nặng của trẻ hoặc là trong trường hợp bơm vào nội khí quản thì liều lượng sẽ là 1ml/Kg cân nặng với dung dịch pha loãng 1/10.000: 1 ống adrenaline 1 ml thêm đủ thành 10 ml và như vậy 1 ml dung dich này chứa 100 micro gam + Dd Natri bicacbonat 42‰: 4-5ml/1kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch rốn + Dd Glucose 10% 3-5ml/1kg cân nặng/1giờ, truyền tĩnh mạch + Thở Oxy. 2.4. Đánh giá sau khi hồi sức sơ sinh: - Những trẻ mà sự phục hồi hoàn toàn: cho con nằm với mẹ và cho trẻ bú mẹ. - Những trẻ mà sự phục hồi không hoàn toàn: Sự thở khó khăn, tím tái, giảm trương lực cơ. Tất cả các trường hợp này cần phải chuyển trẻ đến một đơn vị sơ sinh đặc biệt để đánh giá và theo dõi. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ: 1- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí suy thai 2- Trình bày các nguyên chính dẫn đến ngạt sơ sinh 3- Trình bày các dấu hiệu để nhận biết ngạt sơ sinh 4- Trình bày các bước hồi sức sơ sinh. 5- Lập kế hoạch chăm sóc một trường hợp sơ sinh bị ngạt sau đẻ
MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng chảy máu sau đẻ 2. Trình bày được cách xử trí chảy máu sau đẻ 3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho sản phụ bị chảy máu sau đẻ. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Khái niệm Chảy máu sau đẻ là trường hợp chảy máu qua đường âm đạo sau khi sổ thai với số lượng nhiều hơn bình thường, ảnh hưởng đến các dấu hiệu sinh tồn thường qui định là trên 300 ml. 1.2. Phân loại - Nguyên phát: xảy ra trong thời kỳ sổ rau và sau khi sổ rau 24h. - Thứ phát: xảy ra sau đẻ 24h. 2. CHẢY MÁU NGUYÊN PHÁT 2.1. Chảy máu khi rau chưa sổ ra ngoài 2.1.1. Nguyên nhân * Rau bong non, rau bong sớm: Màng rau dày dính; Rau tiền đạo; Dây rau ngắn; Đẩy đáy tử cung khi rặn đẻ; Các thủ thuật lấy thai. * Đờ tử cung: Chuyển dạ kéo dài; Tử cung căng dãn quá mức (đa ối, đa thai...); Con dạ đẻ nhiều lần; U xơ tử cung. * Rau bám chặt, cài răng lược, rau cầm tù. * Lộn tử cung cấp. * Rối loạn yếu tố đông máu. * Chấn thương đường sinh dục. 2.1.2. Dấu hiệu phát hiện - Ra máu đường âm đạo - Toàn thân: phụ thuộc vào mức độ mất máu: Nếu ra máu nhiều có dấu hiệu sốc: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, mệt lả... - Tại chỗ: tuỳ theo nguyên nhân. + Đờ tử cung: không thấy tử cung co chắc, tử cung mềm không có khối cầu an toàn, ấn đáy tử cung thấy nhiều máu đỏ lẫn máu cục chảy ra ngoài. + Rau bong sớm, rau bám chặt, cầm tù: máu chảy ra ngoài âm đạo tuỳ mức độ. Tử cung vẫn co chắc, làm nghiệm pháp bong rau, rau chưa bong. + Lộn tử cung cấp: không thấy tử cung trên vệ, sản phụ đau nhiều có thể shock. + Rối loạn yếu tố đông máu: máu chảy ra ngoài không có máu cục. + Chấn thương đường sinh dục, kiểm tra bằng tay hoặc bằng van âm đạo, phát hiện thấy tổn thương. 2.2. Chảy máu ngay sau sổ rau 2.2.1. Nguyên nhân - Đờ tử cung nguyên phát hoặc thứ phát. - Sót rau. - Lộn tử cung khi đỡ rau. - Rối loạn yếu tố đông máu. - Chấn thương đường sinh dục. 2.2.2. Dấu hiệu phát hiện - Chảy máu qua đường âm đạo, chảy ra ngoài hoặc đọng lại trong buồng tử cung. - Toàn thân: tuỳ thuộc mức độ mất máu. - Tại chỗ: tuỳ theo từng nguyên nhân. + Đờ tử cung nguyên phát sau sổ rau, tử cung không co lại, mềm không có khối cầu an toàn, nắn đáy tử cung ra nhiều huyết đỏ, huyết cục. + Đờ tử cung thứ phát: sau khi TC đã co lại tạo khối cầu an toàn sau đó tử cung lại mềm đáy tử cung bị đẩy lên cao, ấn đáy tử cung ra nhiều huyết cục, huyết loãng. + Sót rau: kiểm tra bánh rau thiếu hoặc đờ TC nguyên phát, thứ phát. + Lộn tử cung sau sổ rau, không thấy khối TC trên vệ tuỳ mức độ lộn tử cung. + Chấn thương đường sinh dục, lúc đầu tử cung vẫn co tốt, có khối cầu an toàn nhưng thấy máu vẫn chảy ra ngoài, kiểm tra bằng van âm đạo phát hiện tổn thương. + Rối loạn yếu tố đông máu: máu chảy ra ngoài loãng không có cục. 2.3. Xử trí. 2.3.1. Nguyên tắc Nhanh chóng cầm máu bằng cách một tay xoa đáy tử cung, một tay chẹn động mạch chủ bụng để giảm tức thời lượng máu mất đồng thời tìm nguyên nhân. - Trong trường hợp rau chưa bong theo dõi nếu: + Không chảy máu : xử trí tích cực giai đoạn III. + Chảy máu nhiều : bóc rau nhân tạo. - Trong trường hợp rau đã bong thì tiến hành kiểm soát tử cung. 2.3.2. Điều trị chung - Chống sốc: nằm đầu thấp, ủ ấm, thở Oxy, truyền dịch, điện giải, máu tươi... - Kháng sinh chống nhiễm khuẩn. - Nâng cao thể trạng: đạm, vitamin, ăn uống... - Điều trị tích cực các bệnh khác kèm theo. 2.3.3. Điều trị nguyên nhân - Đờ tử cung: bóc rau, kiểm soát tử cung, tăng co bóp tử cung. - Chấn thương đường sinh dục: khâu phục hồi theo đúng giải phẫu. - Lộn tử cung: đặt lại tư thế tử cung hoặc mổ cắt tử cung. - Nếu rối loạn yếu tố đông máu truyền EAC, sinh sợi huyết, máu tươi... - Mổ cắt tử cung bán phần khi máu vẫn chảy nhiều. 3. CHẢY MÁU THỨ PHÁT 3.1. Nguyên nhân: Đờ tử cung thứ phát: ngoài nguyên nhân như trên còn do: Dùng nhiều thuốc tăng co; Nhiễm khuẩn. - Sót rau ; Chấn thương đường sinh dục bị bỏ sót, các tổn thương đã khâu phục hồi bị hoại tử. 3.2. Dấu hiệu phát hiện - Chảy máu qua đường âm đạo. - Toàn thân: tuỳ mức độ mất máu. - Tại chỗ: theo nguyên nhân. + Đờ tử cung: tử cung co kém, ấn đáy tử cung ra nhiều huyết. + Sản dịch kéo dài có máu đỏ tươi. + Tụ máu đường sinh dục, tổn thương đường sinh dục hoại tử. 3.3. Xử trí: tuỳ theo nguyên nhân. - Tăng co tử cung, kháng sinh. - Nạo buồng tử cung. - Phục hồi tổn thương. - Cắt tử cung bán phần. - Hồi sức, nâng cao thể trạng. Tóm lại: Chảy máu sau đẻ là 1 trong 5 tai biến và là một cấp cứu sản khoa thường gặp. Đây là tai biến nguy hiểm, nhanh chóng ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe và tính mạng người bệnh. Chảy máu sau đẻ có rất nhiều nguyên nhân, dù nguyên nhân gì nhưng khi đã chảy máu mà không được xử trí cầm máu kịp thời sẽ dẫn đến rối loạn đông máu do giảm sinh sợi huyết (Fibrinogen), như vậy chảy máu sẽ tiếp tục nặng nề hơn, nhanh chóng dẫn đến tử vong. Bởi vậy, trong chuyển dạ và sau đẻ, sản phụ cần được theo dõi sát, phát hiện sớm để xử trí kịp thời tránh những biến cố nặng nề. 4. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC. TÌNH HUỐNG: Sản phụ Nguyễn Thị Thanh Hải 36 tuổi, có thai 5 lần, đẻ 2 lần, nạo phá thai 2 lần, lần này đẻ con thứ 3, đẻ thường, con nặng 3500g, kiểm tra bánh rau và màng rau đủ, máu ra âm đạo ít. Sau đẻ 5phút có hiện tượng khó chịu, mệt mỏi, da xanh tái, không đau bụng; qua nhận định thấy: tử cung mật độ mềm, cao trên khớp mu 19cm, không có khối cầu an toàn, ấn tử cung thấy có nhiều máu đỏ tươi lẫn cục ra ở bỉm; đo huyết áp 90/60 mmHg; mạch 90 lần/phút. Chị Hải được Bác sỹ chẩn đoán là: Chảy máu nguyên phát sau đẻ do đờ tử cung. ® Hãy lập KHCS cho sản phụ Hải. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1- Nêu khái niệm, phân loại chảy máu sau đẻ? 2- Trình bày nguyên nhân, dấu hiệu phát hiện và hướng xử trí chảy máu sau đẻ? 3. Lập kế hoạch chăm sóc cho sản phụ bị chảy máu sau đẻ. BÀI GIẢNG CHĂM SÓC NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ Thời gian: 2 tiết MỤC TIÊU: 1- Trình bày được định nghĩa và nguyên nhân của nhiễm khuẩn sau đẻ. 2- Trình bày được các hình thái nhiễm khuẩn sau đẻ và cách phòng bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ. 3- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ. 1. ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn sau đẻ là những trường hợp nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục hay gặp nhất là từ vùng rau bám trong thời kỳ hậu sản (6 tuần đầu sau đẻ 6). Là một biến chứng sau đẻ gây tử vong cho sản phụ rất cao. Đây là một trong 5 tai biến sản khoa, có thể phòng tránh được vì nguyên nhân đã biết. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Do vi khuẩn - Aí khí: Liên cầu, Tụ cầu, Trực khuẩn E.coli,…( Gram âm và Gram dương). - Kỵ khí: Clostridium, Bacteroide, mủ xanh, …đều có thể gây nhiễm khuẩn hậu sản. 2.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn - Vi khuẩn vào cơ thể qua vùng rau bám ở tử cung: nhất là khi sót rau, sót màng. - Từ niêm mạc tử cung: nhất là khi bế sản dịch. - Từ vết thương đường sinh dục: rách, cắt tầng sinh môn, rách âm đạo, cổ TC. 2.3. Yếu tố thuận lợi - Thể trạng mẹ kém: thiếu máu, nhiễm độc thai nghén, suy dinh dưỡng hoặc bị mệt mỏi trong khi chuyển dạ,… - Do vô khuẩn sản khoa không tốt như: dụng cụ, rửa tay, bông băng gạc, săng, … thăm khám trước trong và sau khi đẻ không đảm bảo vô khuẩn, thăm khám nhiều lần. - Do thiếu vệ sinh trong công tác chăm sóc trước, trong và sau đẻ. - Các thủ thuật sản khoa làm không đúng chỉ định và không vô khuẩn tốt (Bóc rau, kiểm soát tử cung, cắt tầng sinh môn,…). - Những trường hợp ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài không được xử trí kịp thời. - Những trường hợp đẻ rơi, đỡ đẻ tại nhà do các bà mụ vườn không được đào tạo chính quy. - Mẹ bị nhiễm khuẩn từ trước. 3. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ 3.1. NHIỄM KHUẨN ÂM HỘ, TSM, ÂM ĐẠO, CỔ TỬ CUNG 3.1.1. Nguyên nhân - Mẹ bị nhiễm khuẩn từ trước. - Do rách, cắt tầng sinh môn, rách âm đạo. - Cổ tử cung không được khâu hoặc khâu không đúng kỹ thuật, chăm sóc sau đẻ không tốt. - Quên gạc, mèche trong âm đạo. 3.1.2. Triệu chứng - Xuất hiện sau đẻ 3- 4 ngày. - Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn nhẹ: mệt mỏi, sốt nhẹ 38-38,5ºC. - Tại chỗ: thấy rõ chỗ rách hoặc chỗ khâu bị viêm tấy, sưng, nóng, đỏ, đau, chảy dịch vàng hoặc mủ. - Sản dịch bình thường, tử cung co tốt. - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng, Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng,… - Siêu âm loại trừ các nhiễm khuẩn tại tử cung, phần phụ và các bệnh lý khác. 3.1.3. Xử trí - Dinh dưỡng tốt - Vệ sinh tại chỗ bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. - Cho kháng sinh toàn thân. - Cho thuốc tăng co để nhanh hết sản dịch. - Cắt chỉ sớm. 3.2. NHIỄM KHUẨN TỬ CUNG 3.2.1. Viêm niêm mạc tử cung * Nguyên nhân - Nhiễm khuẩn từ trước. - Nhiễm khuẩn ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài. - Sót rau, sót màng rau. - Bế sản dịch. - Làm các thủ thuật, phẫu thuật không vô khuẩn. - Quên gạc, mèche trong tử cung khi mổ. * Triệu chứng - Xuất hiện sau đẻ 3- 4 ngày. - Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: mệt mỏi, khó chịu, sốt 38,5-390C, mạch nhanh. - Sản dịch hôi, lẫn mủ, có thể ra máu đỏ tươi kéo dài, cổ tử cung hở, thân tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. - Có thể có nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm đạo kèm theo. - Cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng,… + Siêu âm có thể thấy rau trong tử cung, cấy sản dịch có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. * Xử trí - Dinh dưỡng tốt. - Vệ sinh tại chỗ bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. - Cho kháng sinh toàn thân và kết hợp. Cho thuốc tăng co. - Tư vấn rồi chuyển tuyến (nếu ở tuyến cơ sở). 3.2.2. Bế sản dịch: * Nguyên nhân - Do tư thế tử cung. - Do sản phụ không vận động sau đẻ. - Sau những trường hợp mổ đẻ chủ động. - Co thắt cổ tử cung do nguyên nhân tâm lý. * Triệu chứng Giống như viêm niêm mạc tử cung, nhưng sản dịch ra rất ít hoặc không ra. Khám thấy cổ tử cung chít chặt. Khi nong cổ tử cung và kích thích tử cung sẽ thấy sản dịch trào ra mùi hôi, lẫn máu, mủ. * Xử trí - Như viêm nội mạc tử cung, chú ý nong cổ tử cung hàng ngày giúp sản dịch thoát ra. - Tư vấn rồi chuyển tuyến (nếu ở tuyến cơ sở). 3.2.3. Viêm tử cung toàn bộ * Nguyên nhân Ít gặp nhưng là một hình thái nhiễm khuẩn hậu sản nặng, viêm tử cung toàn bộ là cả niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc tử cung bị nhiễm khuẩn. Là biến chứng của viêm nội mạc tử cung hoặc bế sản dịch không được điều trị. * Triệu chứng - Xuất hiện sau đẻ 5- 7 ngày. - Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, sốt cao 39-400C, sốt dao động. - Tại chỗ: Sản dịch hôi, thối, lẫn mủ, có thể màu đen bẩn (hoại tử). Tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, …Siêu âm có thể thấy rau trong tử cung, ổ hoại tử xuất huyết trong cơ tử cung, cấy sản dịch có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. - Tiến triển có thể thủng tử cung gây viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết. * Xử trí - Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng, nên kết hợp giữa ăn & truyền tĩnh mạch. - Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. - Dùng kháng sinh toàn thân và kết hợp liều cao, tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, cho thuốc tăng co. - Chuyển lên tuyến trên (nếu ở tuyến cơ sở). - Tuyến có phẫu thuật: cắt tử cung loại bỏ ổ nhiễm khuẩn. 3.3. NHIỄM KHUẨN QUANH TỬ CUNG 3.3.1. Nguyên nhân - Do các viêm nhiễm phía dưới không được điều trị lan lên. - Do tổn thương tử cung trong đẻ. 3.3.2.Triệu chứng - Xuất hiện muộn sau đẻ 8- 10 ngày. - Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, sốt cao 39- 400C, dao động. - Đau vùng hạ vị và hai bên hố chậu. - Tại chỗ: sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi, tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. Khám cạnh tử cung có khối mềm, không rõ ranh giới, di động hạn chế, ấn rất đau. - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng, … siêu âm thấy khối viêm cạnh tử cung, cấy sản dịch có thể thấy gây bệnh. - Tiến triển có thể gây viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, áp - xe. 3.3.3. Xử trí - Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng, nghỉ tuyệt đối. - Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. - Kháng sinh toàn thân và kết hợp liều cao, cho thuốc tăng co, chống viêm, chống phù nề. - Chườm đá vùng hố chậu. - Chuyển lên tuyến trên (nếu ở tuyến cơ sở). - Nếu khối viêm tiến triển apxe hoá chích dẫn lưu ổ apxe qua túi cùng sau âm đạo. 3.4. VIÊM PHÚC MẠC 3.4.1. Viêm phúc mạc tiểu khung * Nguyên nhân - Do các viêm nhiễm phía dưới không được điều trị hoặc điều trị không kết quả. - Do tổn thương tử cung trong đẻ gây tụ máu trong tiểu khung. * Triệu chứng - Xuất hiện muộn sau đẻ 7- 15 ngày. - Toàn thân & cơ năng: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, sốt cao 39-400 C, dao động. Đau vùng hạ vị, hai bên hố chậu. - Buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện hay hội chứng giả lỵ, bụng vùng hạ vị chướng nhẹ, có phản ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng vùng hạ vị. - Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi. Tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau, cổ tử cung mở. - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, …cấy sản dịch có nguyên nhân gây bệnh. - Tiến triển có thể gây viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm khuẩn huyết, áp xe tiên lượng nặng. * Xử trí: Chuyển tuyến (nếu ở tuyến cơ sở) - Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, nghỉ tuyệt đối. - Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. - Kháng sinh toàn thân và kết hợp dùng bằng nhiều đường, chống rối loạn nước và địên giải, chống viêm, chống phù nề. Cho thuốc tăng co. - Phẫu thuật cắt tử cung bán phần. 3.4.2. Viêm phúc mạc toàn thể * Nguyên nhân - Do các viêm nhiễm phía dưới, viêm phúc mạc tiểu khung không được điều trị hoặc điều trị không kết quả. - Mổ lấy thai để nước ối vào ổ bụng trong nhiễm khuẩn ối, mổ lấy thai khâu không kín hoặc rách tử cung, quên gạc, chạm vào ruột, vỡ tử cung. * Triệu chứng - Xuất hiện muộn sau đẻ 7- 15 ngày, có thể sớm sau đẻ vài ngày. - Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, nhiễm độc nặng, sốt cao 40- 410C, dao động. - Đau khắp bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy phân khắm, bụng chướng, có phản ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng. - Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi, tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau, cổ tử cung mở, ấn các túi cùng đau. - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, …cấy sản dịch có nguyên nhân gây bệnh, tiên lượng nặng. * Xử trí: như viêm phúc mạc tiểu khung. 3.5. NHIỄM KHUẨN HUYẾT 3.5.1. Nguyên nhân - Là hình thái nhiễm khuẩn nặng nhất sau đẻ, có tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề, vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu vàng tan huyết. - Sau mổ lấy thai bị biến chứng, sau vỡ tử cung, sau nhiễm khuẩn hậu sản khác điều trị không triệt để. 3.5.2. Triệu chứng - Xuất hiện muộn sau đẻ 7- 15 ngày, có thể sớm sau đẻ vài ngày. - Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng: sốt cao, dao động, rét run, thể trạng suy sụp, vẻ mặt hốc hác. Có thể có sốc nhiễm khuẩn: mạch nhanh nhỏ, vã mồ hôi, tụt huyết áp, hôn mê,… - Hội chứng tan huyết: da xanh, thiếu máu, đi tiểu nước tiểu màu hồng, đỏ, có Hb trong nước tiểu, xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu giảm hoặc tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính. Hội chứng rối loạn nước và điện giải: toan máu. - Hội chứng nhiễm khuẩn hậu sản: tử cung to, mật độ mềm, ấn đau, sản dịch hôi, lẫn máu mủ. - Có thể có các ổ áp xe nhỏ ở gan, phổi, não. Cấy máu, sản dịch tìm nguyên nhân gây bệnh. Cần làm các xét nghiệm để đánh giá đầy đủ các bệnh lý kể trên. 3.5.3. Xử trí - Chuyển lên tuyến trên. - Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng bằng đường ăn và truyền tĩnh mạch, nghỉ tuyệt đối. - Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng các dung dịch sát khuẩn. - Kháng sinh toàn thân và kết hợp dùng bằng nhiều đường tốt nhất điều trị theo kháng sinh đồ, hồi sức tích cực chống rối loạn nước và địên giải, chống viêm, chống phù nề. Cho thuốc tăng co. - Phẫu thuật cắt tử cung. 3.6. VIÊM TẮC TĨNH MẠCH CHI 3.6.1. Nguyên nhân - Chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, mất máu nhiều. - Sau đẻ nằm nhiều, không vận động. - Cơ địa: máu tăng đông (do tăng tiểu cầu, Fibrinogen). - Bệnh mạch máu có sẵn, béo phì, đái đường,… 3.6.2. Triệu chứng - Hiếm gặp ở Việt Nam, hay gặp ở tĩnh mạch chi dưới. - Xuất hiện muộn sau đẻ 12- 15 ngày, sốt nhẹ 38- 38,50C. - Đau ở bắp chân, bàn chân, đau tăng lên khi vận động, bóp vào bắp chân sản phụ rất đau, có cảm giác kiến bò, tê, cắn ở chân, khám chân bên đau to hơn, mới đầu da có mầu đỏ tím, hệ tĩnh mạch dưới da màu tím sẫm nổi rõ, sau da chuyển màu trắng nóng, phù to dần, đau dọc theo thân tĩnh mạch đùi, chân mất vận động (không nhấc khỏi giường được). Dễ gây viêm tắc động mạch phổi dẫn đến tử vong đột ngột. 3.6.3. Xử trí - Chuyển lên tuyến trên. - Kê cao chân và bất động chi viêm bằng nẹp hoặc băng. - Chườm lạnh, phong bế Novocain 1 % vào thần kinh giao cảm vùng thắt lưng, kháng sinh toàn thân, chống phù nề. 4. PHÒNG BỆNH - Quản lý thai nghén tốt để phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ. - Đảm bảo vô khuẩn, khử khuẩn trong thăm khám, đỡ đẻ và làm các thủ thuật, phẫu thuật khi chuyển dạ. - Không thăm khám âm đạo nhiều lần trong theo dõi chuyển dạ nhất là khi ối đã vỡ. - Những trường hợp ối vỡ non, ối vỡ sớm nên cho kháng sinh sớm, đặc biệt khi ối vỡ trên 6 giờ. - Nếu nghi ngờ sót rau phải kiểm soát tử cung. - Theo dõi chăm sóc hậu sản tốt, phát hiện sớm các nhiễm khuẩn nhẹ, điều trị sớm triệt để tránh các biến chứng nặng lên. 5. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Sản phụ Lưu Thị Thu Thanh 30 tuổi, đẻ con lần 1, hiện tại sau đẻ ngày thứ 4; Qua nhận định thấy: chị mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, đau vết khâu tầng sinh môn, ăn ngủ kém, chị rất lo lắng về tình trạng bệnh; da niêm mạc kém hồng, sốt 390C, mạch nhanh 90 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg; ấn tử cung đau chói, thân tử cung co hồi kém mật độ mềm cao trên khớp vệ 15cm; vết khâu tầng sinh môn sưng nề, chân chỉ có mủ; cổ tử cung hở, sản dịch ra màu thâm đen, lẫn mủ và rất hôi; siêu âm thấy buồng tử cung có nhiều dịch, Chị Thanh được BS chẩn đoán là bị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ. Hãy lập KHCS cho sản phụ Thanh. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Nêu nguyên nhân nhiễm khuẩn sau đẻ. 2. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung. 3. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn viêm niêm mạc tử cung. 4. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí bế sản dịch sau đẻ. 5. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn tử cung toàn bộ. 6. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn quanh tử cung. 7. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí viêm phúc mạc sau đẻ. 8. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn huyết. 9. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí viêm tắc tĩnh mạch chi. 10. Trình bày cách phòng bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ. 11. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ BÀI GIẢNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẢY MÁU NỬA ĐẦU THAI KỲ (THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG - SẨY THAI CHỬA NGOÀI TỬ CUNG - CHỬA TRỨNG Thời gian: 3 tiết MỤC TIÊU: 1- Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân thai chết trong tử cung, sẩy thai, chửa ngoài tử cung, chửa trứng. 2-Trình bày được triệu chứng, tiến triển, biến chứng và xử trí của thai chết trong tử cung, sẩy thai, chửa ngoài tử cung, chửa trứng. 3- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh thai chết trong tử cung, sẩy thai, chửa ngoài tử cung, chửa trứng. PHẦN 1: THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG 1. ĐỊNH NGHĨA Thai chết trong tử cung là thai chết khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên nằm lại trong buồng tử cung ít nhất 48 giờ trước khi chuyển dạ. 2. NGUYÊN NHÂN Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết trong tử cung, tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp thai chết trong tử cung không tìm được nguyên nhân. 2.1. Nguyên nhân từ mẹ - Mẹ bị các bệnh lý mạn tính: bệnh tim, huyết áp cao, viêm thận, viêm gan, thiếu máu, lao phổi... - Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, đái tháo đường, thiểu năng tuyến giáp, thiểu năng hay cường năng tuyến thượng thận. - Mẹ bị nhiễm độc thai nghén. - Mẹ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn (giang mai, viêm gan, cúm, sởi...), nhiễm ký sinh trùng (sốt rét). - Mẹ bị nhiễm độc mạn tính hay cấp tính, bị nhiễm tia xạ. - Một số yếu tố thuận lợi làm cho thai chết trong tử cung là: tuổi mẹ trên 40, dinh dưỡng kém, lao động vất vả, đời sống khó khăn. 2.2. Nguyên nhân từ phía thai - Rối loạn nhiễm sắc thể: là nguyên nhân chủ yếu gây thai chết trong tử cung dưới 3 tháng đặc biệt là ở các bà mẹ trên 40 tuổi. - Thai dị dạng: não úng thuỷ, vô sọ, bụng cóc. - Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con: yếu tố Rh, bất đồng nhóm máu ABO . - Thai già tháng: thai chết do bánh rau bị thoái hoá, không đảm bảo dinh dưỡng cho thai. - Đa thai: thai có thể bị chết trong trường hợp truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị chết trong tử cung. 2.3. Nguyên nhân từ tử cung và phần phụ của thai - Tử cung: tử cung dị dạng, tử cung đôi, tử cung 2 sừng. - Phần phụ của thai: + Dây rốn: dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn tuyệt đối, dây rốn quấn cổ, dây rốn bị chèn ép, dây rốn bị xoắn. + Bánh rau: bánh rau xơ hóa, bánh rau bị bong, phù gai rau, rau tiền đạo + Nước ối: đa ối hoặc thiểu ối. Tuy nhiên có từ 20% - 50% các trường hợp thai bị chết mà không tìm thấy nguyên nhân. 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Thai chết khi tuổi thai dưới 22 tuần - Bệnh nhân có biểu hiện có thai sống: chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG trong nước tiểu dương tính, siêu âm đã thấy thai và tim thai hoạt động. - Thai chết: + Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, không đau bụng, máu đỏ sẫm hay nâu đen. Đây là dấu hiệu phổ biến của thai chết trong tử cung dưới 22 tuần. + Hết nghén, vú căng tiết sữa. + Bụng bé đi hay không to lên. + Thăm khám thấy thể tích tử cung bé hơn tuổi thai. + Xét nghiệm hCG trong nước tiểu âm tính sau khi thai đã chết trên 1 tuần. + Siêu âm là phương pháp có giá trị phát hiện sớm và chính xác thai chết trong tử cung: • Không thấy âm vang thai hoặc âm vang thai rõ nhưng không thấy tim thai hoạt động. • Túi ối rỗng, méo mó bờ không đều. 3.2. Thai chết khi tuổi thai trên 22 tuần Triệu chứng thường rõ ràng, nhờ vậy cũng dễ dàng xác định thai đã chết. - Người bệnh đã có dấu hiệu có thai sống, đặc biệt là như thai máy, sờ thấy phần thai, nghe thấy tiếng tim thai. - Dấu hiệu thai chết: + Người bệnh không thấy thai máy nữa, hai vú tiết sữa non tự nhiên. + Ra máu âm đạo là dấu hiệu hiếm gặp đối với thai chết lưu trên 20 tuần. + Người bệnh cảm thấy bụng không to lên, thậm chí bé đi nếu thai chết quá lâu. + Người bệnh có một số bệnh kèm theo như nhiễm độc thai nghén, bệnh tim...thì bệnh sẽ thuyên giảm, người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn. + Thăm khám thấy: - Tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi qua các lần đo khác nhau. - Khó sờ thấy phần thai, đôi khi sờ thấy đầu thai nhi ọp ẹp. - Không nghe thấy tiếng tim thai. - Khi chuyển dạ sờ thấy đầu ối hình quả lê. Nếu ối vỡ, nước ối có màu đỏ hồng, đôi khi lẫn nhiều phân su. + Siêu âm không thấy thai và tim thai hoạt động. + Xét nghiệm máu Fibrinogen giảm. 5. XỬ TRÍ 5.1. Thai chết trong tử cung chưa sẩy hoặc chưa chuyển dạ đẻ - Nếu thai nhỏ: nạo gắp thai bằng dụng cụ. - Nếu thai to: gây chuyển dạ đẻ bằng truyền dung dịch Oxytocin hoặc đặt thuốc vào cùng đồ sau của âm đạo (Prostine, Nalador, Cytotec...). 5.2. Sẩy thai hoặc đẻ thai chết - Nếu thai nhỏ: nạo kiểm soát buồng tử cung bằng dụng cụ. - Nếu thai to: kiểm soát buồng tử cung bằng tay sau đẻ. kháng sinh chống nhiễm khuẩn. - Sau nạo, sau sẩy hoặc sau đẻ thai chết trong tử cung cần chú ý theo dõi sát để phát hiện sớm và xử trí kịp thời biến chứng chảy máu. 6. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Chị Nguyễn Thị Hồng 25 tuổi, có thai lần 1, vào viện với lý do: thai 2 tháng, ra máu màu nâu đen. Qua nhận định thấy: chị rất mệt mỏi, ăn uống kém, không ngủ được, rất lo lắng về tình trạng thai và bệnh, không đau bụng, vú căng tiết sữa; da hơi xanh, mạch 85l/phút, huyết áp 100/60 mmHg; cổ tử cung hở có máu nâu đen theo tay số lượng ít, thân tử cung bé hơn so với tuổi thai; siêu âm: không thấy tim thai hoạt động, túi ối rỗng méo mó bờ không đều; xét nghiệm máu: Fibrinogen 2,5g/lit; nước tiểu: hCG (-). Chị Hồng được Bác sỹ chẩn đoán là: thai 2 tháng bị chết trong tử cung. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Hồng. PHẦN 2: SẨY THAI 1. ĐẠI CƯƠNG - Định nghĩa: sẩy thai là hiện tượng thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung trước thời gian thai có thể sống được, tính theo tuổi thai dưới 21 tuần, từ tuần 22 trở lên gọi là sinh non. - Phân loại: có 2 loại sẩy thai: + Sẩy thai tự nhiên. + Sẩy thai liên tiếp: số lần sẩy thai 2 lần liên tiếp trở lên. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Sẩy thai tự nhiên * Do mẹ: + Sang chấn: với chấn thương một lần, dù mạnh cũng rất ít gây sẩy thai. Ngược lại những chấn thương dù nhỏ nhưng liên tục dễ gây sẩy thai hơn. + Nhiễm trùng cấp tính do virus, vi khuẩn, ký sinh trùng như cúm, thương hàn, sốt rét, trực khuẩn coli…Tình trạng nhiễm trùng làm thân nhiệt tăng cao kích thích tử cung co bóp và gây sẩy thai. + Do nhiễm độc: thường xảy ra ở những phụ nữ làm nghề độc hại (chì, thuỷ ngân...) hoặc nghiện rượu. * Do trứng: trứng làm tổ bất thường (ở góc hay ở eo tử cung), hoặc sinh đôi, chửa trứng cũng là những nguyên nhân dễ gây sẩy thai. 2.2. Sẩy thai liên tiếp * Do tử cung - Tử cung kém phát triển: tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ và dài. - Tư thế tử cung bất thường: tử cung gập đôi và đổ ra sau. - Tử cung có khối u: u xơ tử cung to hay nhiều nhân xơ. - Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung 2 sừng, vách ngăn tử cung, dính buồng tử cung, hở eo tử cung. - Hở eo tử cung là nguyên nhân thường gặp trong sẩy thai liên tiếp (do thiểu sản lỗ trong cổ tử cung, hoặc bị chấn thương trong lần đẻ trước...). * Các bệnh toàn thân - Bệnh tim mạch, bệnh thận, các bệnh máu (thường gây đẻ non hơn sẩy thai). - Các nhiễm khuẩn: đặc hiệu như giang mai. Giang mai thường gây sẩy thai vào tháng thứ tư, tháng thứ 5. - Bệnh nội tiết: đái tháo đường. - Bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và thai. * Nội tiết - Giảm Estrogen và Progesteron riêng biệt hoặc đồng bộ. - Ngoài ra Hormon tuyến giáp có vai trò phát triển của thai. Nếu cường tuyến giáp đặc biệt là thiểu năng tuyến giáp dễ gây sẩy thai. 2.3. Một số nguyên nhân khác - Rối loạn nhiễm sắc thể (số lượng, cấu trúc) đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây sẩy thai, thường sẩy thai trong tuần đầu tiên. 3. TRIỆU CHỨNG Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra theo 2 giai đoạn: dọa sẩy và sẩy thai thực sự. 3.1. Doạ sẩy thai * Cơ năng - Ra huyết: là triệu chứng chính, huyết thường ra ít một liên tiếp, màu đỏ tươi hay đỏ sẫm, thường lẫn với dịch nhày. Ra máu từng đợt và tái phát. - Đau bụng, thường chỉ có cảm giác tức nặng vùng hạ vị. Đau mỏi vùng thắt lưng và chậu hông. Nếu đau nhiều, liên tục, nghĩa là có cơn co tử cung thì tiên lượng xấu, đã chuyển sang giai đoạn xẩy thai sự. * Thực thể - Các triệu chứng có thai. - Không có cơn co tử cung, tử cung tương xứng tuổi thai. - Thăm âm đạo: cổ tử cung còn dài, đóng kín, có huyết ra theo tay. * Cận lâm sàng - Test hCG hay phản ứng sinh vật còn dương tính. - Siêu âm: thai tuần thứ sáu thấy bờ túi ối rõ, hình ảnh phôi thai, thai tuần thứ 8 có nhịp tim thai. 3.2. Sẩy thai thực sự * Cơ năng - Ra huyết: huyết ra nhiều, đỏ tươi lẫn huyết cục, có khi băng huyết. - Đau bụng: đau vùng hạ vị từng cơn, tăng dần do cơn co tử cung. * Thực thể - Toàn thân có biểu hiện thiếu máu ở các mức độ khác nhau. + Có cơn co tử cung. + Cổ tử cung xoá mỏng, hé mở. Đoạn dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như con quay. Đôi khi qua lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy đầu ối, thai và rau. 4. BIẾN CHỨNG Biến chứng thường xảy ra khi sẩy thai từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 6, các biến chứng hay gặp là: - Băng huyết khi thai đang sẩy. - Băng huyết sau sẩy do sót rau. - Nhiễm khuẩn: thường là do sót rau, đôi khi do thủ thuật nạo sẩy không đảm bảo vô khuẩn. 5. XỬ TRÍ 5.1. Doạ sẩy - Người bệnh được nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn thức ăn dễ tiêu tránh táo bón. - Thực hiện y lệnh thuốc: + Giảm co: Papaverin, Spasmagin, Spasmonal. + Nội tiết: Progesteron. - Xử trí nguyên nhân: tìm nguyên nhân để xử trí.
5.2. Sẩy thai thực sự - Hồi sức chống sốc nếu chảy máu nhiều. - Thực hiện y lệnh thuốc sau nạo: kháng sinh, tăng co. - Nếu sẩy thai nhiễm khuẩn: trước hết điều trị kháng sinh liều cao để nhịêt độ giảm sau 6 giờ mới nạo. 5.3. Phương hướng xử trí đối với sẩy thai liên tiếp Để xác định nguyên nhân phải sử dụng các phương pháp thăm dò và xét nghiệm như: định lượng Hormon, xét nghiệm về giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc thể đồ, chụp buồng tử cung.... Tùy theo nguyên nhân mà điều trị. - Phẫu thuật: bóc nhân xơ, cắt vách ngăn tử cung. - Khâu vòng cổ tử cung. Gỡ dính buồng tử cung. - Sử dụng nội tiết tố: Estrogen và Progesteron... 6. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Chị Lê Thị Hoa 27tuổi, vào viện với lý do thai 2 tháng, đau bụng, ra máu. Hiện tại đang điều trị ngày thứ 2, chị ăn uống kém, không ngủ được, rất lo lắng về tình trạng thai, còn đau bụng từng cơn; toàn trạng: da hơi xanh, mạch 85lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg; cổ tử cung hở có máu đỏ tươi theo tay số lượng vừa; thân tử cung tương xứng với tuổi thai; siêu âm có túi ối và thai trong buồng tử cung. Chị Hoa được BS chẩn đoán là: thai 2 tháng sẩy thai. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Hoa. PHẦN 3: CHỬA NGOÀI TỬ CUNG (CNTC) 1. KHÁI NIỆM Là hiện tượng trứng làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung. 2. NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng thường là do biến dạng ở vòi tử cung thường gặp trong các trường hợp: + Viêm vòi tử cung, nạo hút thai nhiều lần dễ dẫn đến viêm phần phụ. + Hẹp vòi tử cung sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng. + Vòi tử cung bị chèn ép do khối u tại vòi tử cung hoặc do khối u ở ngoài chèn vào. + Vòi tử cung bị co thắt và có nhu động bất thường. + Do trứng phát triển quá nhanh. 3. CÁC VỊ TRÍ CNTC Chửa ngoài tử cung thường xảy ra ở vòi tử cung, đôi khi ở buồng trứng hoặc trong ổ bụng, hãn hữu có trường hợp chửa ở ống cổ tử cung. Nếu chửa ở vòi tử cung, có thể gặp ở những vị trí sau: + Chửa ở đoạn loa vòi. + Chửa ở đoạn eo. + Chửa ở đoạn bóng. + Chửa ở đoạn kẽ. 4. TRIỆU CHỨNG 4.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ * Cơ năng - Chậm kinh: có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt. Một số trường hợp có biểu hiện như nghén (buồn nôn, nôn...). - Ra huyết âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất, thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra huyết âm đạo với tính chất: ra ít, màu nâu đen, có khi lẫn màng, số lượng và màu sắc không giống như hành kinh. - Đau bụng: là triệu chứng hay gặp với đặc điểm: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi đau thành cơn, sau mỗi cơn đau lại ra ít huyết âm đạo. - Ngất là triệu chứng hiếm gặp trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ, nhưng nếu có thì rất có giá trị. Người bệnh thấy choáng váng muốn ngất hoặc ngất đi là do bệnh nhân quá đau. * Thực thể Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy: - Cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn tuổi thai. - Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, nắn đau. Thăm túi cùng sau âm đạo lúc đầu túi cùng sau còn mềm mại, không đau. Nếu có máu chảy vào túi cùng sau, đụng vào túi cùng sau bệnh nhân rất đau (tiếng kêu Douglas). * Xét nghiệm - Phản ứng sinh vật, phản ứng miễn dịch. + HCG dương tính nếu phôi thai còn sống. + HCG âm tính nếu phôi thai đã chết >7 ngày. - Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ. Túi cùng sau không có dịch, nếu có ít dịch là khối chửa đã rỉ máu. - Soi ổ bụng: thấy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen, có khi đang rỉ máu hoặc đã nứt vỡ 5.2 Chửa ngoài tử cung vỡ * Triệu chứng cơ năng và toàn thân - Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, ra huyết đen dai dẳng ít một, đau âm ỉ vùng hạ vị, đột nhiên người bệnh đau nhiều. - Khi khối chửa vỡ bệnh nhân đau bụng dữ dội, làm người bệnh choáng váng muốn ngất hoặc ngất đi. - Toàn thân: tùy thuộc vào mức độ chảy máu trong ổ bụng mà người bệnh có biểu hiện sốc nhẹ hoặc sốc nặng. Trong trường hợp tràn ngập máu ổ bụng người bệnh có biểu hiện: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, bệnh nhân hốt hoảng hoặc lịm đi, thở nhanh và nông, mạch nhanh huyết áp hạ. * Thực thể - Khám bụng: Bụng hơi chướng, có phản ứng thành bụng đặc biệt là vùng dưới rốn. Đôi khi có cảm ứng phúc mạc, nắn vào chỗ nào người bệnh cũng đau. Gõ đục vùng thấp. - Thăm âm đạo: tử cung khó xác định, có cảm giác như bồng bềnh trong nước. Túi cùng sau âm đạo căng phồng, nắn vào túi cùng sau và túi cùng bên âm đạo bệnh nhân đau. - Chọc dò túi cùng có máu loãng không đông. * Xét nghiệm - Phản ứng sinh vật, phản ứng miễn dịch: HCG có thể dương tính hoặc âm tính. - Siêu âm trong buồng tử cung không có hình ảnh túi ối, có thể thấy hình ảnh của một khối âm vang không đồng nhất nằm cạnh cổ tử cung, túi cùng Douglas và trong ổ bụng có dịch tự do. 5.3. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang Thể này được hình thành là do vòi tử cung bị rạn nứt hoặc bọc thai bong dần rồi sẩy, (máu rỉ ra ít một rồi đọng lại trong hố chậu) và được các tạng (ruột, mạc nối lớn...) đến bao bọc lại thành khối máu tụ. * Cơ năng - Người bệnh có biểu hiện chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, ra huyết đen dai dẳng ít một, đau âm ỉ vùng hạ vị, có cơn đau trội lên rồi giảm đi. - Hiện tại: ra huyết đen ít một, đau tức nặng vùng hạ vị kèm theo những biểu hiện chèn ép như táo bón, đái khó, đau quặn - mót rặn, ỉa ra nhầy mũi. - Người bệnh gầy sút, đôi khi có sốt nhẹ, da hơi xanh, niêm mạc kém hồng. * Thực thể - Toàn thân khám thấy một khối cạnh tử cung ranh giới không rõ, mật độ chắc, không di động, ấn vào đau tức, tử cung bị lệch về bên đối diện. - Chọc dò qua túi cùng sau vào khối u có thể hút ra máu đen loãng lẫn máu cục nhỏ. * Xét nghiệm - Phản ứng sinh vật, phản ứng miễn dịch: HCG âm tính. - Siêu âm: cạnh tử cung có một vùng đậm âm, tử cung không có thai. 6. XỬ TRÍ 6.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ Tùy từng trường hợp mà có thể điều trị nội khoa hoặc can thiệp ngoại khoa: - Mổ cắt đoạn vòi tử cung có khối chửa. - Mổ rạch lấy khối chửa, khâu bảo tồn vòi trứng. 6.2. Chửa ngoài tử cung vỡ - Hồi sức tích cực bằng truyền máu và các dung dịch thay thế trước, trong và sau mổ. - Mổ cắt đoạn vòi trứng vỡ. - Lấy hết máu trong ổ bụng, truyền lại nếu có thể. 7. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Chị Phạm Thị Hương 27tuổi, vào viện với lý do chậm kinh 6 ngày, đau bụng âm ỉ vùng hạ vị kèm theo ra ít máu màu nâu đen lẫn màng. Hiện tại đang điều trị giờ thứ nhất, chị rất lo lắng về tình trạng bệnh, đau bụng âm ỉ, có khi đau từng cơn; toàn trạng: da xanh, mạch 95lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg; khám cổ tử cung mềm có ít máu nâu đen theo tay, thân tử mềm to hơn bình thường , cạnh tử cung có một khối mềm, ranh giới không rõ, nắn đau; siêu âm không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, soi ổ bụng thấy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen. Chị Hương được BS chẩn đoán là: chửa ngoài tử cung chưa vỡ. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Hương. PHẦN 4: CHỬA CHỨNG 1. ĐỊNH NGHĨA Chửa trứng là bệnh của trung sản mạc sinh ra, do các gai rau thoái hoá thành các túi chứa dịch dính với nhau như chùm nho. 2. YẾU TỐ NGUY CƠ Hiện nay người ta vẫn chưa rõ nguyên nhân gây chửa trứng. Tuy nhiên thường gặp chửa trứng trong các trường hợp sau: - Tiền sử thai nghén lần trước không bình thường: tiền sử chửa trứng, sẩy thai, thai chết lưu... - Phụ nữ các nước Đông Nam á hay bị chửa trứng hơn ở các vùng khác. 3. PHÂN LOẠI - Chửa trứng hoàn toàn: là loại chửa trứng trong đó toàn bộ các gai rau bị thoái hoá, các mạch máu gai rau biến mất, lớp tế bào nuôi tăng sinh mạnh, không có tổ chức phôi thai. - Chửa trứng bán phần: là loại chửa trứng trong đó chỉ có một phần các gai rau thoái hoá. 4. TRIỆU CHỨNG 4.1. Cơ năng - Ra huyết âm đạo: là triệu chứng quan trọng, điển hình, thường ra huyết sớm trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Đặc điểm ra huyết trong chửa trứng thường là: tự nhiên, lúc đỏ, lúc đen, ít một, kéo dài dai dẳng. - Nghén nặng: biểu hiện là nôn nhiều và kéo dài, sợ ăn uống, sợ các mùi vị lạ, đôi khi xuất hiện phù, đái ra protein, tăng huyết áp. - Đau bụng: do TC to nhanh hoặc biến chứng sẩy trứng. - Toàn thân: người gầy sút, da xanh, niêm mạc nhợt do thiếu máu. 4.2. Thực thể - Tử cung mềm, tử cung to nhanh hơn tuổi thai. - Không sờ thấy các phần thai. - Không nghe thấy tiếng tim thai. - Thăm âm đạo: âm đạo mềm và tím, có khi thấy nhân di căn ở âm đạo màu tím sẫm, đụng vào dễ chảy máu. ở một hoặc hai bên của phần phụ có thể thấy nang hoàng tuyến. 4.3. Cận lâm sàng - Định lượng hCG: ở người chửa trứng tăng rất cao, thường ở mức trên 20.000 đơn vị ếch hoặc trên 60.000 đơn vị thỏ. - Siêu âm: không thấy âm vang thai, buồng tử cung có hình ảnh như tuyết rơi, có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên phần phụ. 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Nếu không chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời, có thể gây nên băng huyết do sẩy trứng, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. - Thủng tử cung: do trứng ăn sâu vào lớp cơ tử cung hoặc do thủ thuật nạo trứng gây chảy máu vào ổ bụng. - Nhiễm khuẩn: tử cung, phần phụ. - Ung thư nguyên bào nuôi, tỷ lệ từ 15% – 27%. 6. XỬ TRÍ Nguyên tắc khi đã chẩn đoán là chửa trứng thì phải lấy trứng càng sớm càng tốt, tránh biến chứng. 6.1. Nạo hút trứng - Thường dùng máy hút áp lực chân không để hút nhanh, ít gây chảy máu, thủng tử cung. - Trong khi hút trứng, phải truyền dung dịch đẳng trương 5% pha với 5 đơn vị Oxytocin để giúp tử cung co hồi tốt, tránh thủng tử cung khi nạo. - Sau nạo trứng lần một có thể nạo lại buồng tử cung lần 2 sau 2- 3 ngày để tránh sót trứng. - Sau nạo trứng tiếp tục tiêm Oxytocin để tăng co tử cung giảm chảy máu, dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn. 6.2. Phẫu thuật Cắt tử cung: thường đặt ra với những phụ nữ chửa trứng đã đủ con hoặc những phụ nữ chửa trứng có nguy cơ cao (trên 40 tuổi, chửa trứng lặp lại lần 2, lần 3...) để dự phòng biến chứng ác tính. 7. THEO DÕI SAU NẠO TRỨNG Ngay sau nạo trứng, lấy tổ chức nạo để xét nghiệm giải phẫu bệnh lý. 7.1. Theo dõi lâm sàng - Toàn thân. - Thu hồi tử cung. - Huyết âm đạo - Thời gian theo dõi: trong 6 tháng đầu 1 tháng theo dõi 1 lần, 6 tháng sau 2 tháng 1 lần, năm thứ hai 3 tháng theo dõi 1 lần. 7.2. Theo dõi hCG: sau nạo trứng phải định lượng hCG 1 đến 2 tuần 1 lần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp. Sau đó cứ 2 tháng định lượng hCG 1 lần cho đến một năm.
8. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Chị Nguyễn Thị Hương Thu32tuổi, vào viện với lý do thai 2 tháng, 2 ngày nay tự nhiên chị thấy ra ít máu màu lúc đỏ lúc đen; chị nghén nhiều không ăn uống được. Hiện tại chị đang được điều trị ngày thứ nhất, chị rất lo lắng về tình trạng thai, không đau bụng; toàn trạng: người gày sút, da xanh, niêm mạc hơi nhợt, mạch 90lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg; khám tử cung mềm to bằng thai >3 tháng,; khám âm đạo: âm đạo mềm và tím, cổ tử cung mềm có ít máu đỏ lẫn đen theo tay, sờ thấy nang hoàng tuyến ở 2 bên phần phụ; siêu âm không thấy âm vang thai, buồng tử cung thấy hình ảnh như tuyết rơi; Định lượng hCG > 20.000 đơn vị ếch. Chị Thu được BS chẩn đoán là: thai 2 tháng chửa trứng. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Thu. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Trình bày nguyên nhân thai chết trong tử cung về phía mẹ. 2. Trình bày nguyên nhân thai chết trong tử cung về phía thai và phần phụ của thai. 3. Trình bày triệu chứng của thai chết khi tuổi thai dưới < 22 tuần. 4. Trình bày triệu chứng của thai chết khi tuổi thai > 22 tuần. 5. Trình bày nguyên nhân gây sẩy thai tự nhiên. 6. Trình bày nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp. 7. Trình bày triệu chứng dọa sẩy thai. 8. Trình bày triệu chứng sẩy thai thực sự. 9. Nêu nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung. 10. Trình bày triệu chứng cơ năng và thực thể của chửa ngoài tử cung chưa vỡ. 11. Trình bày triệu chứng cơ năng và thực thể của chửa ngoài tử cung vỡ. 12. Trình bày triệu chứng của chửa chứng. 13. Trình bày kế hoạch chăm sóc người bệnh thai chết trong tử cung, sẩy thai, chửa ngoài tử cung và chửa trứng?
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẢY MÁU NỬA CUỐI THAI KỲ (RAU TIỀN ĐẠO - RAU BONG NON - VỠ TỬ CUNG) MỤC TIÊU: 1- 1- Trình bày được được khái niệm, phân loại rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung. 2- 2- Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, hướng xử trí, cách phòng bệnh rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung. 3- 3- Lập được kế hoạch chăm sóc sản phụ rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung. PHẦN 1: RAU TIỀN ĐẠO 1. KHÁI NIỆM Rau tiền đạo (RTĐ) là những trường hợp bánh rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà bám một phần hay toàn bộ bánh rau vào đoạn dưới tử cung hoặc cổ tử cung. Vì vậy, rau tiền đạo gây chảy máu và làm ngôi bình chỉnh không tốt, gây đẻ khó. 2. PHÂN LOẠI 2.1. Phân loại theo giải phẫu * Loại RTĐ không phủ lỗ trong cổ tử cung gồm - Rau bám thấp: phần lớn bánh rau bám ở thân tử cung chỉ có một phần nhỏ bám xuống đoạn dưới tử cung. - Rau bám bên: (bám cạnh) phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới, nhưng bờ của bánh rau chưa tới lỗ trong cổ tử cung - Rau bám mép: Còn gọi là bám bờ. Bờ bánh rau đã tới cổ tử cung nhưng chưa che lấp cổ tử cung, chảy máu vừa. oại RTĐ phủ lỗ trong cổ tử cung - Rau bám bán trung tâm: (hay trung tâm không hoàn toàn h): bánh rau che lấp một phần diện lỗ cổ tử cung, khám âm đạo sờ thấy múi rau và màng rau. - Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh rau che kín lỗ cổ tử cung, khám âm đạo khi cổ tử cung mở chỉ sờ thấy múi rau, không thấy màng rau. 2.2. Phân loại về lâm sàng - Loại chảy máu ít: gồm rau bám thấp, rau bám bên, bám mép - Loại chảy máu nhiều: bám bán trung tâm, trung tâm hoàn toàn 2.3. Phân loại theo siêu âm - RTĐ bám thấp, bám bên: mép bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung 2cm. - RTĐ bám mép: mép bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm. - RTĐ bán trung tâm, và RTĐ trung tâm hoàn toàn: mép bánh rau lan tới lỗ trong và phủ lỗ trong cổ tử cung. 3. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân thực sự của RTĐ chưa rõ nhưng người ta thấy tần suất của bệnh tăng lên ở những thai phụ có đặc điểm sau: - Đã nạo phá thai, sẩy thai nhiều lần, đẻ nhiều - Có vết sẹo mổ ở tử cung: Do mổ lấy thai, do mổ phụ khoa (bóc nhân xơ, cắt vách ngăn, tạo hình tử cung) - Có tiền sử viêm niêm mạc tử cung nhất là vùng rau bám. - Lần trước đã bị RTĐ. - Có hiện tượng chảy máu nhẹ ở đáy tử cung: khi trứng di trú vào buồng tử cung thì trứng bị đẩy xuống đoạn dưới. - Cũng có tỷ lệ cao hơn về RTĐ ở người chửa sinh đôi, sinh ba vì bánh rau quá to nên phải bám lan xuống dưới. 4. TRIỆU CHỨNG 4.1. Toàn thân - Tình trạng ra máu nhiều đợt kèm theo lo lắng làm thai phụ mệt mỏi, xanh xao vì thiếu máu, hoặc sốc tuỳ theo số lượng máu mất. 4.2. Cơ năng: + Ra máu tự nhiên, đột ngột, bất thình lình, không có dấu hiệu báo trước, không có nguyên nhân, không có cơn co tử cung. + Máu đỏ loãng lẫn máu cục, lượng máu có thể nhiều hoặc ít tuỳ từng trường hợp. + Sau mỗi lần chảy máu máu tự cầm mặc dù không được điều trị. + Sau 10- 15 ngày máu lại ra, thời gian ra máu cũng kéo dài hơn, khoảng cách giữa các lần ra máu cũng ngắn lại. + Lượng máu ra lần sau nhiều hơn lần trước, nếu ra máu vào giai đoạn có cơn co tử cung của chuyển dạ thì lượng máu sẽ chảy nhiều hơn và cơn co càng mạnh, càng ra máu nặng. 4.3. Thực thể - Sờ nắn: Thấy ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng. - Nghe tim thai: ra máu ít thì tim thai còn tốt, ra máu nhiều thì tim thai suy có khi không còn tim thai - Khám âm đạo: cổ tử cung chưa mở qua túi cùng sau hoặc bên sờ thấy ngôi thai qua đoạn dưới dầy như một cái đệm, khi cổ tử cung đã mở có thể sờ thấy múi rau hoặc mép bánh rau . 4.4. Cận lâm sàng - Siêu âm: phát hiện được vị trí của bánh rau và tim thai còn sống hay đã chết 5. XỬ TRÍ 5.1. Với RTĐ còn chưa chuyển dạ - Không được lưu giữ theo dõi tại trạm y tế xã, cần tư vấn cho thai phụ và gia đình nguy cơ chảy máu bất ngờ không thể lường trước được để chuyển lên bệnh viện có khả năng phẫu thuật. - Tại bệnh viện: + Nếu thai phụ đã cầm máu và thai còn non tháng thì được giữ lại theo dõi tại bệnh viện, cho thuốc giảm co bóp tử cung, viên sắt chống thiếu máu và nghỉ ngơi tuyệt đối tại gường. + Nếu đã mất máu nhiều, thai phụ bị thiếu máu nặng có thể cho truyền máu, mục đích là chờ cho thai phát triển thêm trong buồng tử cung được ngày nào hay ngày đó. + Nếu chảy máu tiếp tục và nghiêm trọng thì cần mổ lấy thai để cứu mẹ dù tuổi thai nhi thế nào. + Nếu RTĐ được chẩn đoán xác định là loại phủ lỗ trong cổ tử cung (RTĐ bán trung tâm và RTĐ trung tâm hoàn toàn) thì khi thai đủ tháng (38-39 tuần) tiến hành mổ chủ động lấy thai không cần chờ chuyển dạ. 5.2. Với RTĐ đang chuyển dạ Cách sử trí phụ thuộc vào RTĐ loại nào và tình trạng mất máu nặng hay nhẹ của sản phụ: - Trường hợp RTĐ chuyển dạ bị chảy máu đến cơ sở y tế xã hoặc bệnh viện nhưng không có khả năng mổ được thì bằng mọi phương tiện nhanh nhất chuyển sản phụ lên bệnh viện gần nhất có khả năng phẫu thuật, khi đi phải có nhân viên y tế đi kèm. Nếu sản phụ bị choáng do mất máu thì vừa hồi sức vừa chuyển hoặc mời tuyến trên về hỗ trợ. - Ở nơi có khả năng phẫu thuật: + Nếu RTĐ được xác định là loại phủ lỗ trong cổ tử cung thì tiến hành mổ lấy thai ngay. + Nếu RTĐ là loại không phủ lỗ trong cổ tử cung thì có thể tiến hành bấm ối cho giảm áp lực buồng ối và sự co kéo màng ối, đồng thời nhờ sự chèn ép cơ học của ngôi thai lên bánh rau phía dưới để làm ngừng chảy máu. Nếu máu không chảy nữa thì sản phụ được theo dõi để đẻ đường dưới. Nếu vẫn tiếp tục ra máu thì phải mổ lấy thai. - Nếu đẻ đường dưới: bóc rau - kiểm soát tử cung, kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung. - Thời kỳ hậu sản: theo dõi phát hiện chảy máu, nhiễm khuẩn. 6. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Sản phụ Trần Thị Hương Trà 35 tuổi, có thai lần thứ 4, vào viện với lý do thai 8 tháng tự nhiên ra máu đỏ loãng lẫn cục, không đau bụng; hiện chị đang được điều trị ngày thứ 2. Qua nhận định thấy: chị ăn ngủ kém, rất lo lắng về tình trạng thai và bệnh; da hơi xanh, niêm mạc kém hồng, mạch 90l/p, huyết áp 100/60 mmHg; tim thai nghe nhỏ 160 l/phút; tử cung không có cơn co, chiều cao tử cung 24cm; khám trong cổ tử cung đóng, có máu cục màu đỏ loãng theo tay, số lượng vừa; ngôi ngược; siêu âm: bờ bánh rau đã bám tới mép lỗ trong cổ tử cung, Chị Trà được BS chẩn đoán là: Thai 31 tuần rau tiền đạo. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Trà.
BÀI GIẢNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NÔN NẶNG, RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP KHI CÓ THAI, SẢN GIẬT Thời gian: 2 tiết MỤC TIÊU: 1- Trình bày được khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, cách xử trí hội chứng nôn nặng. 2- Trình bày được khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, cách xử trí rối loạn tăng huyết áp do thai nghén. 3- Trình bày được khái niệm, triệu chứng, cách xử trí tiền sản giật và sản giật. 4- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh bị nôn nặng, rối loạn tăng huyết áp khi do thai nghén, tiền sản giật, sản giật. 1. ĐẠI CƯƠNG Khi mang thai, cơ thể bà mẹ có thể xuất hiện một số hội chứng bệnh lý chỉ khi có thai mới có; sau khi thai nghén kết thúc các hội chứng đó cũng dần dần mất đi (trừ một số nhỏ tồn tại do biến chứng). Các hội chứng này được mang nhiều tên gọi khác nhau. ở nước ta trước đây thường dùng danh từ “nhiễm độc thai nghén”, ngày nay được gọi bằng các tên: nôn nặng, rối loạn tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật do thai nghén. Về nguyên nhân sinh bệnh cho các hội chứng kể trên đến nay vẫn chưa biết được rõ ràng. 2. NÔN NẶNG DO THAI NGHÉN Trước đây, nôn nặng do thai nghén được xếp vào hội chứng nhiễm độc thai nghén trong ba tháng đầu. ở nước ta, nôn nặng do thai nghén ít gặp hơn các nước châu Âu. Nôn nặng, nếu không được điều trị tích cực có thể gây tử vong cho thai phụ. Về mặt lâm sàng, nôn nặng do thai nghén được chia ra ba giai đoạn: 2.1. Giai đoạn nôn và gầy mòn - Hay nôn vào buổi sáng, nôn sau khi ăn, sau đó nôn suốt ngày. Lúc đầu nôn ra thức ăn, tiếp đó nôn ra nước và dịch nhày, rồi nôn ra mật đắng; cuối cùng, không còn gì để nôn nữa thì nôn khan. Nôn lúc thức, nhưng có khi đang ngủ cũng phải thức dậy để nôn. - Nôn nhiều làm cho người đau ê ẩm và đau quặn vùng thượng vị, vì dạ dày bị co thắt. - Do nôn nhiều, ăn gì nôn nấy, nên cơ thể thai phụ gầy sút, hốc hác do thiếu dinh dưỡng và mất nước. - Tiểu tiện ngày càng ít đi dẫn đến rối loạn nước và điện giải; trầm trọng hơn là tình trạng toan hoá máu. - Giai đoạn này có thể kéo dài từ 4 đến 6 tuần. 2.2. Giai đoạn mạch nhanh và rối loạn chuyển hoá - Nôn nặng như trên kéo dài, làm cho người bệnh hốc hác: má hóp, môi lưỡi khô, mắt trũng, da nhăn nheo, bụng lõm lòng thuyền, nhiều khi chỉ còn da bọc xương. Hơi thở có mùi chua (mùi axêtôn). - Nhịp tim (mạch) nhanh, nhỏ, có thể từ 100 đến 120 lần /phút. - Tinh thần người bệnh hoảng hốt, bi quan, lo sợ. - Xét nghiệm: số lượng hồng cầu tăng do cơ thể mất nước giảm khối lượng tuần hoàn, dự trữ kiềm giảm, urê máu tăng cao dần, nhưng không có biểu hiện khác của viêm thận. - Giai đoạn này dài chừng 2 đến 3 tuần. 2.3. Giai đoạn có biến cố thần kinh - Là hậu quả cuối cùng của tình trạng mất nước, rối loạn điện giải và toan hoá máu kéo dài: - Người bệnh hầu như không nôn được nữa, lâm vào cảnh tuyệt vọng, tinh thần hoảng loạn, có lúc mê sảng, có lúc hôn mê và co giật - Nhịp thở nhanh nông (40 - 50 lần /phút), hơi thở chua, thiểu niệu, rồi vô niệu. Người bệnh có thể chết trong tình trạng suy kiệt này. 2.4. Điều trị - Tuyến xã chỉ phát hiện bệnh và khi nghi ngờ là nôn nặng do thai nghén, thì phải chuyển lên bệnh viện tuyến trên (huyện hoặc tỉnh). - Tại các bệnh viện, các phương pháp sau đây được áp dụng: + Chống mất nước và chống toan hoá máu bằng truyền dung dịch tinh thể các loại như: Dung dịch Ringer lactat, Natriclorua 0,9%, chống toan bằng dung dịch Natri bicacbonat 4,2% + Chống dị ứng: các loại kháng histamin. + Thuốc an thần: tốt nhất dùng Seduxen 5mg, uống 2 viên mỗi ngày. + Bổ sung vitamin và yếu tố vi lượng khác. + Chế độ điều dưỡng thích hợp: đây là điều quan trọng nhất giúp cho người bệnh ăn lại và hồi phục. Ban đầu có khi phải cho ăn bằng đường tĩnh mạch một vài ngày, tiếp đó tập cho ăn dần dần bằng sữa lạnh loãng, sữa lạnh đặc, rồi xúp lạnh... + Cuối cùng, nếu tình trạng không tốt lên hoặc có chiều hướng xấu đi, thì phải bàn bạc với thai phụ và gia đình để phá thai điều trị. 3- NHỮNG RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THỜI KỲ CÓ THAI (NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN). Chưa rõ nguyên nhân gây tăng huyết áp. Một số giả thuyết như: nhiễm độc, nội tiết, miễn dịch 3.1. Định nghĩa tăng huyết áp (T.H.A) trong thời kỳ có thai Là tăng huyết áp xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ và mất đi chậm nhất là 6 tuần sau đẻ, có thể kèm theo protein niệu hoặc phù hoặc cả hai. Bệnh được gọi là tiền sản giật (TSG) hoặc sản giật (nếu như sản phụ lên cơn co giật và kết thúc bằng hôn mê). 3.2. Cách xác định THA trong thời kỳ có thai: 3.2.1. Đối với những thai phụ không biết trước con số huyết áp (H.A) của mình: - Nếu HA đo được lúc nghỉ ngơi ít nhất 15 phút và đo 2 lần cách nhau 2 giờ mà con số HA từ 140/90 trở lên, được gọi là T.H.A. 3.2.2. Đối với những thai phụ biết trước con số HA của mình: - Nếu HA tâm thu (HATT) tăng thêm 30 mmHg và HA tâm trương (HATTr) tăng thêm 15mmHg thì được coi là T.H.A. 3 3.3. Triệu chứng lâm sàng của T.H.A. * Bệnh T.H.A. trong thời kỳ có thai có 3 triệu chứng chính là: - Tăng huyết áp (cách tính như trên). - Phù: có đặc điểm: phù mềm, ấn lõm, trắng. Cần phải cân trọng lượng thai phụ khi thấy tăng trên 500 g/1tuần hoặc 2250 g/tháng. - Protein niệu: khi Protein niệu được xem là (+) khi lượng Protein trong nước tiểu ≥ 0,3 g/lít/24giờ hoặc Protein niệu ≥ 0,5 g/lít ở mẫu thử nước tiểu ngẫu nhiên. Lượng Protein niệu càng cao thì phù càng nhiều và bệnh càng nặng. * Các dấu hiệu khác: Bệnh nhân có thể có kèm theo các dấu hiệu khác như: - Dấu hiệu thần kinh: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt - Đau vùng thượng vị: trong trường hợp nặng, đó là do bao gan bị căng - Thiếu máu - Da xanh do thiếu máu 3.4. Xét nghiệm cận lâm sàng: - Protêin niệu (đã trình bày phần trên) - Axit uric tăng cao trong thể nặng - Urê và creatinin huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng - Các enzyme của gan có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng. - Số lượng tiểu cầu có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng. - Bilirubin huyết thanh bình thường, nhưng tăng cao trong thể nặng. - Siêu âm: Lượng nước ối thường ít, thai kém phát triển. Tất cả những dấu hiệu trên là triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật nhẹ (nếu như kèm theo các dấu hiệu của THA từ 160/110 mmHg trở lên Protêin niệu từ 3 g/l trở lên kết hợp với phù và các xét nghiệm hóa sinh tăng cao biểu hiện của suy gan, suy thận, suy tim ... Đặc biệt là khi bộ 3 các triệu chứng cận lâm sàng xuất hiện đó là: Bilirubin huyết thanh tăng cao trên 1,2 mg/DL ; các enzyme của gan (SGOT, SGPT) tăng cao trên 70 UI/l và số lượng tiểu cầu dưới 100.000 / mm3 máu tạo nên bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng HELLP (Hemolisio Eluated liver Low Platelets). Một thể tiền sản giật rất nặng mà đa số các tác giả cho rằng phải đình chỉ thai nghén để cứu mẹ 3.5. Những biến chứng do tiền sản giật gây ra: * Biến chứng gây cho mẹ: sản giật - Rau bong non; Suy gan ; Suy thận; Phù phổi ; Chảy máu; Viêm thận mạn tính * Biến chứng cho con: - Chết lưu trong tử cung; Thai kém phát triển; Đẻ non; Chết ngay sau đẻ 3.6. Thái độ xử trí * Điều dưỡng: nghỉ ngơi, ăn hạn chế muối (hoặc ăn nhạt tuyệt đối tùy theo các thể), đề phòng cơn sản giật. * Thuốc: - Hạ áp: Aldomet, Hydralefin, Trandat... - Lợi tiểu: chỉ dùng khi lượng nước tiểu < 800 ml/24 giờ. - An thần: Seduxen. - Kháng sinh: - Magie Sunphat: 2 - 4 g/ngày. Nếu TSG nặng có thể tăng lên 12 g/ngày. Phải theo dõi biến chứng của Magie sunphat: Phản xạ đầu gối, nhịp thở ... giải độc bằng canxi gluconat tiêm tĩnh mạch. 3.7. Dự phòng. - Đăng ký quản lý thai nghén là khâu cơ bản nhất để phát hiện sớm cao huyết áp, phù, protein niệu để điều trị kịp thời. - Phát hiện sớm cao huyết áp và thai nghén để điều trị sớm tránh các biến chứng nặng cho mẹ và cho con. - Chú ý các yếu tố thuận lợi đưa đến tiền sản giật: mùa đông mặc ấm, tránh lạnh. - Khai thác kỹ bệnh sử gia đình, bệnh nội khoa và bệnh sử lần này. 3.8. Kế hoạch chăm sóc 4. SẢN GIẬT Là biến chứng của những rối loạn THA trong thời kỳ có thai mà biểu hiện lâm sàng bằng những cơn co giật liên tục rồi kết thúc bằng hôn mê. Sản giật có thể xảy ra trước, trong và sau đẻ. 4.1. Triệu chứng lâm sàng của cơn sản giật. Một cơn sản giật điển hình nhất thiết phải qua 4 giai đoạn: xâm nhiễm, giật cứng, giãn cách và hôn mê. *Giai đoạn xâm nhiễm (chừng 30 giây đến 1 phút) với các triệu chứng chủ yếu như sau: những cơn kích thích ở mặt, cổ là chủ yếu, không lan tới tay, nét mặt nhăn nhúm, hai mắt hấp háy. *Giai đoạn giật cứng (chừng 30 giây): các cơ toàn thân co giật cứng, thân uốn cong và co cứng. Các cơ thanh quản co thắt làm cho bệnh nhân thở rít lên, tình trạng ngạt thở làm cho bệnh nhân tím tái, tay giật như người đánh trống, lưỡi thè ra thụt vào nên dễ cắn phải lưỡi, nhân cầu đảo đi đảo lại. *Giai đoạn giãn cách (kéo dài 3-5 phút): sau cơn co giật toàn thân, bệnh nhân thở vào được một hơi dài, tình trạng thiếu oxy tạm thời chấm dứt. Nhưng sau đó lại có những cơn kích động, nét mặt lại nhăn nhúm, lưỡi thè ra thụt vào rồi chuyển sang giai đoạn hôn mê. *Giai đoạn hôn mê: tuỳ theo tình trạng của bệnh nặng hay nhẹ mà xuất hiện hôn mê nông hay hôn mê sâu. Trong khi hôn mê, bệnh nhân mất tri giác, đồng tử giãn, tiểu tiện không tự chủ và bệnh nhân có thể chết trong tình trạng hôn mê kéo dài. Có một đặc điểm là trong khi hôn mê, nếu bệnh nặng, có thể vẫn xuất hiện những cơn giật. 4.2. Triệu chứng cận lâm sàng: - Acid uric huyết thanh tăng cao: Urê huyết thanh và urêatinin huyết thanh tăng cao, số lượng tiểu cầu trong đa số trường hợp bị giảm xuống, soi đáy mắt, có thấy xuất hiện dấu hiệu Gunn, phù hoặc xuất huyết võng mạc. 4.3. Chẩn đoán * Chẩn đoán xác định: dựa vào cơn sản giật bắt buộc phải qua 4 giai đoạn đã mô tả như trên * Chẩn đoán phân biệt: - Cơn hạ canxi huyết thanh (cơn Tétani) - Cơn động kinh - Hôn mê do đái tháo đường - Hôn mê do gan, do urê huyết thanh cao 4.4. Biến chứng của sản giật - Biến chứng cho mẹ: cắn phải lưỡi, phù phổi cấp, suy tim, suy gan, suy thận, xuất huyết não, tử vong (đa số do phù phổi cấp, suy thận hoặc xuất huyết não). - Biến chứng cho con: thai chết lưu trong tử cung, thai kém phát triển, chết sau đẻ, đẻ non (do tỉ lệ can thiệp tăng cao). 4.5. Thái độ xử trí:* Can thiệp điều dưỡng: ngoài những điểm như TSG, cần chú ý và làm thêm: - Ngáng miệng đề phòng cắn phải lưỡi - Hút đờm dãi - Thở oxy - Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch * Thuốc: cần sử dụng - Magie Sunphat 4-6 g tiêm tĩnh mạch chậm trong 10-15 phút. Sau đó cứ 1 giờ tiêm 1g vào bắp thịt cho đến khi kiểm soát được sản giật. Chú ý tác dụng phụ của Magie sunphat. - Seduxen 10 mg. Cứ 1-2 giờ tiêm 1 ống 10mg vào tĩnh mạch cho đến khi khống chế được cơn giật. - Thuốc hạ áp: + Hydralafin (Neprenol) 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm + Aldomet + Adalat 10 mg ngậm dưới lưỡi trong trường hợp cần thiết. - Lợi tiểu: Lasix 20 mg: 1-2 ống tiêm tĩnh mạch. Nếu chưa có nước tiểu thì tăng liều cho đến khi có nước tiểu. Cần cho thêm Kaliorite - Kháng sinh: nhóm Bêta lactamin: Ampixilin, Augmentin... * Điều trị sản khoa: Chung cho cả TSG và sản giật: nếu đáp ứng với điều trị thì tiếp tục cho thai nghén phát triển, nếu không đáp ứng với điều trị thì đình chỉ thai nghén. Sau khi cắt cơn sản giật, nếu thai sống thì tốt nhất là mổ lấy thai. 4.6. Kế hoạch chăm sóc TÌNH HUỐNG: Chị Nguyễn Thị Hương 23 tuổi, có thai lần 1, KCC 15/8/2016, sau tắt kinh có nghén nhẹ, thai máy vào tháng thứ 5, trong quá trình có thai khỏe mạnh, chị đi khám thai 1 lần vào tháng thứ 4; 3 ngày nay chị thấy phù to toàn thân, tăng cân >500g/tuần kèm theo đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, nhìn mờ, gia đình đưa chị đến bệnh viện khám, hiện chị đang được điều trị ngày thứ 2, qua nhận định thấy: chị mệt mỏi, ăn uống kém, không ngủ được, rất lo lắng về tình trạng thai và bệnh; da hơi xanh, phù toàn thân, phù mềm, ấn lõm, phù trắng; đi tiểu được 600ml/24h; huyết áp 165/110 mmHg; xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu 3g/l; xét nghiệm máu: SGOT, SGPT >70UI/L, Ure 10 mmol/l; thị lực giảm; chiều cao tử cung 24 cm; tim thai 150l/phút, nghe nhỏ. Chẩn đoán của Bác sĩ là thai 31 tuần bị tiền sản giật. Hãy lập kế hoạch chăm sóc cho chị Hương. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Kể tên 3 giai đoạn của hội chứng nôn nặng do thai nghén. 2. Trình bày hướng xử trí hội chứng nôn nặng do thai nghén. 3. Trình bày triệu chứng lâm sàng của rối loạn tăng huyết áp khi có thai. 4. Trình bày cách dự phòng rối loạn tăng huyết áp khi có thai. 5. Kể tên 4 giai đoạn của cơn sản giật. 6. Kể 4 can thiệp điều dưỡng khi xử trí cơn sản giật. 7. Lập KHCS ngêi bÖnh bÞ n«n nÆng,rối loạn tăng huyết áp khi có thai, tiền sản giật
CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC MỤC TIÊU: 1. Trình bày được nội dung các bước khám phụ khoa. 2. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng một số loại bệnh lây truyền qua đường tình dục. 3. Trình bày được công tác dự phòng bệnh lây truyền qua đường tình dục. 4. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục PHẦN 1: KHÁM PHỤ KHOA 1. MỤC ĐÍCH THĂM KHÁM PHỤ KHOA. - Thăm khám phụ khoa nhằm kiểm tra cơ quan sinh dục ngoài (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung) và cơ quan sinh dục trong (tử cung, vòi tử cung và buồng trứng). để có thể phát hiện các dị dạng đường sinh dục có thể ảnh hưởng tới khả năng có thai (như tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn), các rối loạn chức năng của buồng trứng... - Dù không có triệu chứng gì thì cũng khuyên phụ nữ nên đi khám phụ khoa định kỳ ít nhất 1 lần/năm, còn đối với những người có tiền sử mắc bệnh phụ khoa thì 6 tháng/lần đi kiểm tra. 2. ĐIỀU KIỆN ĐỂ KHÁM PHỤ KHOA. - Khám phụ khoa sau khi đã sạch kinh - Khi khám phải có ít nhất 2 cán bộ y tế 3. NỘI DUNG CÁC BƯỚC KHÁM PHỤ KHOA. 3.1. Hỏi. - Tiền sử về kinh nguyệt: chu kỳ, số ngày thấy kinh, số lượng, màu sắc kinh nguyệt, khi hành kinh có đau bụng không?. - Tiền sử về sản khoa: số lần có thai, số lần đẻ, nạo sẩy thai, tiền sử đẻ khó hay dễ - Tiền sử về phụ khoa: trước đó có mắc bệnh phụ khoa không và đã được điều trị chưa. - Tiền sử về bệnh tật của bản thân và gia đình. - Đã quan hệ tình dục chưa - Tại sao đến khám 3.2. Khám. 3.2.1. Khám vùng bụng dưới và vùng bẹn. - Nhìn bụng: để phát hiện sẹo phẫu thuật, dịch cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ. - Xác định xem có khối u không. Nếu có cần xác định vị trí, kích thước, mật độ, di động, đau. - Khám 2 bên bẹn xem có hạch không. 3.2.2. Khám bộ phận sinh dục ngoài. - Kiểm tra vùng mu, âm vật và vùng tầng sinh môn. - Khám hai môi lớn, môi nhỏ, âm vật, lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo (âm môn) và các tuyến tiết dịch (tuyến Sken, tuyến Bactholin). Nếu nghi có viêm nhiễm thì cho xét nghiệm chất dịch. - Hướng dẫn người bệnh rặn mạnh trong khi vẫn mở âm môn để kiểm tra xem có sa thành trước hay sau của âm đạo không. - Nhìn kỹ vùng tầng sinh môn, kiểm tra xem có sẹo, tổn thương, viêm nhiễm hay có trầy trợt trên da không. 3.2.3. Khám bằng mỏ vịt. - Quan sát âm đạo, cùng đồ trước, sau và hai bên: có khí hư không, nhiều hay ít, màu sắc, mùi của khí hư. Xem có nhân di căn không. - Quan sát cổ tử cung: về chất nhày nhiều hay ít, mầu sắc, mùi của chất nhày. Có tổn thương như: viêm (xung quanh lỗ cổ tử cung sần sùi động vào dễ chảy máu), loét, lộ tuyến không (tổn thương tế bào lát bị phá hủy. - Lấy bệnh phẩm: ở lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung để gửi đi làm xét nghiệm tế bào. 3.2.4. Khám âm đạo phối hợp với nắn bụng (khám bằng 2 tay). + Kích thước, hình dạng, mật độ, di động và vị trí của cổ tử cung, tử cung, xem có khối u không, khi khám có đau không. Kiểm tra cùng đồ. + Kiểm tra xem phần phụ, buồng trứng 2 bên có khối u không, nếu có cũng phải xem về kích thước, mật độ, di động, hình dạng, tính chất đau và vị trí của khối u, xem có liên quan với tử cung không. 3.2.5. Khám kiểm tra hậu môn, trực tràng-âm đạo. - Kiểm tra các cơ giữa âm đạo và hậu môn xem có khối u nào ở phía sau tử cung, trên thành dưới của âm đạo, hoặc trong trực tràng 4.2.6. Hoàn thành khám phụ khoa. - Thông báo kết quả khám cho khách hàng và thảo luận với họ về kết quả khám. - Ghi chép hồ sơ. Hẹn tái khám.
1. NGUYÊN NHÂN 1.1. Nhiễm khuẩn BLTQĐTD có thể do một trong những nguyên nhân sau: - Bệnh lây truyền theo đường tình dục: như nhiễm khuẩn chlamydia, lậu, trichomonas, giang mai, hạ cam, mụn dộp sinh dục, mụn cóc sinh dục và nhiễm HIV. - Các nhiễm khuẩn nội sinh: do các vi sinh vật vốn có mặt trong đường sinh dục của phụ nữ khỏe mạnh. Khi có sự thay đổi pH ở đường sinh dục trong một số trường hợp như: có thai, đau yếu, dùng thuốc tránh thai... các vi sinh vật này sinh trưởng quá mức, gây ra nhiễm khuẩn đường sinh dục như: viêm âm đạo do vi khuẩn, nấm âm hộ, âm đạo... 1.2. Điều kiện thuận lợi dẫn đến bệnh lây truyền qua đương tình dục, HIV/AIDS - Do người phụ nữ vệ sinh bộ phận sinh dục chưa tốt (vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh giao hợp..) - Do điều kiện làm việc của một số phụ nữ không thuận lợi như: hay phải ngâm mình dưới nước, lao động ở những nơi thiếu nước.. - Do thầy thuốc: trong quá trình thăm khám và làm các thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn như: đỡ đẻ không an toàn, đặt dụng cụ tử cung... - Do quan hệ tình dục với người mắc bệnh, mà không có bảo vệ. 2. TRIỆU CHỨNG 2.1. HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO. 2.1.1. Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas vaginalis) + Là một bệnh thường gặp ở phụ nữ. Bệnh lây qua quan hệ tình dục là chủ yếu, ngoài ra bệnh còn có thể lây qua bồn tắm, khăn tắm ẩm ướt. + Thời gian ủ bệnh từ 1-4 tuần lễ, khoảng 1/4 số người mắc không có biểu hiện bệnh lý. Các triệu chứng thường gặp là: - Khí hư: số lượng nhiều, loãng, có bọt, màu vàng xanh, mùi hôi (mùi hôi không mất đi khi rửa). Đặc điểm của khí hư do trùng roi có tính chất đặc thù nên có thể phân biệt với khí hư do nấm và các tác nhân khác. - Có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó và đau khi giao hợp. - Khám: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung đỏ, phù nề, có nhiều khí hư màu vàng xanh loãng và có bọt ở cùng đồ. Đo pH > 4,5. - Xét nghiệm: + Lấy 1 giọt khí hư cho vào 1-2 giọt nước muối sinh lý soi tươi thấy có trùng roi hình hạt chanh di động. + Test sniff: nhỏ 1 giọt KOH 10% vào dịch khí hư thấy mùi cá ươn và mất đi nhanh. 2.1.2. Viêm âm đạo do nấm - Căn nguyên do nấm candida quá phát (Chủ yếu là Candida albicans) - Người bệnh thường ngứa nhiều ở âm hộ, do vậy người bệnh thường gãi làm xây xước âm hộ và làm nấm lan rộng cả tầng sinh môn, bẹn. - Khí hư có màu trắng đục như váng sữa, không hôi. Có thể kèm theo đái khó, đau khi giao hợp. - Khám: âm hộ, âm đạo viêm đỏ, có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn, bẹn, đùi. Khí hư thường nhiều, màu trắng như váng sữa, thành mảng dày dính vào thành âm đạo, khi lau sạch khí hư có thể thấy âm đạo có vết trợt đỏ. - XN: Soi tươi hoặc nhuộm tìm nấm men. Test sniff âm tính, đo pH = 4,5. 2.1.3. Viêm âm đạo do vi khuẩn - Là hình thái viêm âm đạo không đặc hiệu, nghĩa là các vi khuẩn kị khí nội sinh quá phát tại âm đạo. Bệnh không phải do lây qua đường tình dục mà căn nguyên chủ yếu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis và có thể phối hợp với một số vi khuẩn yếm khí khác. - Khí hư ra nhiều, mùi hôi là lý do chủ yếu khiến người phụ nữ đi khám bệnh. - Khám thấy khí hư mùi hôi, màu xám trắng, đồng nhất như kem bám vào thành âm đạo. Niêm mạc âm đạo không có biểu hiện viêm đỏ. - Xét nghiệm: Test sniff dương tính 2.1.4. Viêm cổ tử cung mủ nhày do lậu (hoặc Chlamydia trachomatis) * Viêm cổ tử cung và viêm niệu đạo do lậu: - Đặc điểm bệnh lậu ở phụ nữ không có triệu chứng rõ ràng mà thường kín đáo, thậm chí trên 50% không có triệu chứng nên họ không biết mình bị bệnh. - Biểu hiện cấp tính: người bệnh có biểu hiện đái buốt, có mủ chảy ra từ niệu đạo, lỗ cổ tử cung. Mủ có màu vàng đặc hoặc vàng xanh. Đau bụng dưới. Đau khi giao hợp. - Khám thấy cổ tử cung đỏ, phù nề, chạm vào dễ chảy máu. Mủ chảy ra từ ống cổ tử cung. Có thể thấy lỗ niệu đạo đỏ, có mủ từ trong chảy ra hoặc có khi chỉ có dịch đục. - Xét nghiệm: Lấy bệnh phẩm ở lỗ niệu đạo, ống cổ tử cung (đây là 2 vị trí quan trọng nhất), hâu môn, tuyến Skène, Bartholin cũng là nơi có thể có lậu cầu để gửi làm xét nghiệm. * Viêm cổ tử cung và niệu đạo do Chlamydia: - Có dịch nhầy, hơi đục chảy ra từ lỗ cổ tử cung, số lượng ít. Cổ tử cung đỏ, phù nề, chạm vào dễ chảy máu. - Người bệnh có thể có biểu hiện ngứa âm đạo, đi tiểu khó. - Ngoài ra, có thể có biểu hiện viêm tuyến Bartholin, viêm tiểu khung. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Nếu xác định được nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân, nếu không xác định được nguyên nhân thì điều trị theo hội chứng. Đối với mọi trường hợp tiết dịch âm đạo cán bộ y tế cần xác định và điều trị cho bạn tình (trừ trường hợp viêm âm đạo do nấm hoặc vi khuẩn). 2.2. HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH NIỆU ĐẠO. Trong các nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục, hội chứng tiết dịch niệu đạo là hội chứng thường gặp nhất ở nam giới. Nếu không điều trị kịp thời có thể để lại di chứng như hẹp niệu đạo, vô sinh. 2.1. Viêm niệu đạo do lậu - Thời gian ủ bệnh thường 2-4 ngày. - Mủ chảy từ trong niệu đạo, số lượng nhiều, màu vàng đặc hoặc vàng xanh. Nếu là lậu mạn thì chỉ có dịch nhầy. - Đái buốt, có thể kèm theo đái rắt. - Biểu hiện sốt, người mệt mỏi. - Xét nghiệm: Lấy mủ từ lỗ niệu đạo. - Có thể có biểu hiện của biến chứng viêm mào tinh hoàn: thường bị viêm 1 bên, biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau kèm theo sốt. Nếu viêm cả 2 bên có thể gây vô sinh. 2.2. Viêm niệu đạo do Chlamydia Trachomatis Nhiễm Chlamydia sinh dục tiết niệu còn gọi là viêm niệu đạo không đặc hiệu. - Thời gian ủ bênh từ 2-4 tuần. - Dịch niệu đạo ít hoặc vừa, dịch có thể trong, nhầy, trắng đục hoặc màu vàng. Có khi dịch ít chỉ biểu hiện ướt hoặc dính ở miệng sáo hoặc không có triệu chứng gì. - Người bệnh có biểu hiện khó đi tiểu, ngứa, dấm dứt khó chịu trong niệu đạo. - Triệu chứng nghèo nàn, rất dễ nhầm với lậu mạn tính. - Có thể có biểu hiện của biến chứng viêm mào tinh hoàn. * Nguyên tắc điều trị: - Điều trị theo hội chứng, điều trị phối hợp cả lậu và Chlamydia khi lần đầu tiên đến khám. - Nếu xác định được nguyên nhân điều trị theo nguyên nhân. - Đối với mọi trường hợp, cần điều trị cho vợ / bạn tình của người bệnh dù không có triệu chứng. - Không quan hệ tình dục và uống rượu bia trong thời gian điều trị. 2.3. HỘI CHỨNG LOÉT SINH DỤC/SƯNG HẠCH BẸN Hội chứng loét sinh dục là tình trạng có các vết loét vùng sinh dục, hậu môn hoặc một số vị trí ngoài sinh dục như môi, lưỡi, họng… gây ra bởi các tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, thường gặp như Giang mai, Herpes, hoặc trực khuẩn hạ cam. 2.3.1. Vết loét Giang mai (còn gọi là săng giang mai) - Vết loét thường có hình tròn hoặc bầu dục. - Đáy vết loét phẳng so với mặt da, không có bờ nổi gờ lên hoặc lõm xuống, không đau, không ngứa, không có mủ. Đáy thâm nhiễm cứng (còn gọi là săng cứng) là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán. - Vết loét có thể tự khỏi sau 6 – 8 tuần kể cả không điều trị. - Kèm theo vét loét có thể có biểu hiện hạch to, thường là hạch bẹn, di động, không đau, không hoã mủ. 2.3.2. Vết loét do hạ cam (còn gọi là săng mềm) - Thường nhiều vết loét do tự lây nhiễm. Đáy lởm chởm, nhiều mủ. Bờ nham nhở. Rất đau (đây là dấu hiệu quan trọng). - Hạch bẹn to 1 bên, sau 1 vài tuần hạch có thể tạo thành ổ áp -xe, vỡ mủ tạo thành lỗ dò, lâu lành. 2.3.3. Vết loét do Herpes hay mụn rộp sinh dục (còn gọi là HSV): - Bệnh do virus, gây đau đớn hoặc bỏng rộp ở cơ quan sinh dục, mông, đùi hay miệng. Thường có hai dạng: HSV-1 (herpes simplex loại 1), gây đau, thường bắt đầu từ miệng nhưng có thể lây lan đến cơ quan sinh dục; HSV-2 (herpes simplex loại 2), thường gây nhiễm trùng cơ quan sinh dục. - Thường bắt đầu bằng đám mụn nước nhỏ hình chùm nho. Cảm giác rát bỏng, ngứa nhiều. Sau đó dập vỡ tạo thành các vết trợt (loét) nông, mềm, bờ có nhiều cung, có thể tự khỏi nhưng rất hay tái phát. - Hạch nhỏ 2 bên bẹn, đau, không làm mủ. * Nguyên tắc điều trị: - Đối với tất cả các trường hợp loét sinh dục cần điều trị cho cả bạn tình. - Nếu xác định được nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân - Nếu vết loét không xác định được do hạ cam hay giang mai thì điều trị đồng thời hạ cam và giang mai. 2.4. SÙI MÀO GÀ SINH DỤC HAY MỤN CÓC SINH DỤC (còn gọi là HPV: Human Papilloma Virus). - Là những mụn cóc nổi ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể. Có nhiều dạng HPV, tất cả đều có thể gây sưng, ngứa ở cơ quan sinh dục hay hậu môn. - Phần lớn người nhiễm virus sùi mào gà thường không có biểu hiện lâm sàng, thời kỳ ủ bệnh không rõ ràng, có thể vài tuần đến 2-3 tháng. - Ở nữ: Tổn thương là u nhú màu hồng tươi, mềm, không đau, dễ chảy máu khu trú ở âm hộ, âm đạo, quanh lỗ niệu đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, hậu môn. Bệnh có nguy cơ gây ung thư cổ tử cung, hậu môn. - Ở nam: thường gặp sùi mào gà ở rãnh bao quy đầu, bao da và thân dương vật, có khi thấy ở miệng sáo. - Cả nam và nữ: quanh hậu môn, hậu môn, miệng, họng * ĐIỀU TRỊ. - Hiện nay chưa có thuốc diệt virus nên người bệnh có thể mang bệnh suốt đời ở tình trạng có biểu hiện triệu chứng hoặc không có biểu hiện triệu chứng. Các phương thức điều trị chỉ có tác dụng làm giảm triệu chứng mà không khỏi bệnh hoàn toàn. - Các trường hợp sùi mào gà phải được điều trị từ tuyến huyện trở lên và cần xác định và điều trị cho bạn tình. - Điều trị bằng phương pháp đốt hoặc phẫu thuật. 2.5. RẬN MU: - Rận mu là ký sinh trùng sống ở lỗ chân lông vùng sinh dục, gây ngứa ngáy rất khó chịu, và lây qua quan hệ tình dục. Nếu bị rận mu, có thể cạo lông vùng sinh dục để loại bỏ rận. Một cách điều trị đơn giản hơn là bôi thuốc DEP, cũng rất hiệu quả. 2.6. HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI (HIV/AIDS). Khoảng 80% các đối tượng nhiễm HIV không có triệu chứng mà chỉ mang mầm bệnh. Khoảng 10 - 20% người mang mầm bệnh phát triển thành bệnh AIDS mỗi năm. Trong số bệnh nhân AIDS đó có khoảng 80 - 90% chết trong vòng 2 năm. Có 2 loại dấu hiệu: - Các dấu hiệu chính: + Sút cân 10% trọng lượng cơ thể + Ỉa chảy kéo dài trên 1 tháng. + Sốt kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân. - Các dấu hiệu phụ + Ho khan kéo dài. + Viêm da toàn thân (các nốt ban phỏng, rộp, ngứa). + Zona kéo dài + Nhiễm nấm kéo dài + Bệnh có hạch toàn thân Bệnh nhân được chẩn đoán là AIDS khi có 2 dấu hiệu chính kết hợp với 2 dấu hiệu phụ (loại trừ những người bị ung thư, suy dinh dưỡng cũng gây suy giảm miễn dịch). 3. DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC - Hướng dẫn phụ nữ thực hiện tốt vệ sinh phụ nữ (vệ sinh hàng ngày, vệ sinh giao hợp, vệ sinh kinh nguyệt). - Thầy thuốc phải đảm bảo vô khuẩn khi thăm khám và làm thủ thuật đặc biệt là các thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung (kiểm soát tử cung, đặt dụng cụ tử cung, hút thai...). - Mọi phụ nữ cần khám phụ khoa định kỳ 6 tháng một lần, để phát hiện và điều trị sớm, nếu có nhiễm khuẩn sinh dục. - Sống chung thuỷ một vợ một chồng. - Khi có dấu hiệu nghi ngờ của bệnh, cần đến cơ sở y tế để khám và điều trị kịp thời, không nên tự ý điều trị, để tránh hậu quả của bệnh. Khi bị bệnh, không nên quan hệ tình dục hoặc khi quan hệ tình dục phải dùng bao cao su. - Cán bộ y tế khi thăm khám và làm thủ thuật phải được bảo vệ an toàn. 4. KHCS NGƯỜI BỆNH NHIỄM BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TD TÌNH HUỐNG: Chị Trần Thị Tuyết Mai 28 tuổi, có thai 2 lần, đẻ 1 lần con được 5 tuổi, nạo sẩy thai 1 lần, 3 ngày nay chị tự nhiên thấy ra nhiều khí hư loãng, có bọt, màu vàng xanh, mùi hôi kèm theo ngứa nhiều ở âm hộ, đi tiểu khó, chị vào viện khám và đang được điều trị ngày thứ 2. Qua nhận định thấy: chị không ngủ được, rất lo lắng về tình trạng bệnh, không đau bụng; dịch âm đạo ra nhiều, loãng, có bọt; tiểu tiện khó; toàn trạng: da niêm mạc bình thường, mạch 80l/phút, huyết áp 110/70 mmHg; khám âm đạo: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung đỏ, phù nề, có nhiều khí hư màu vàng xanh, loãng và có bọt ở cùng đồ; Xét nghiệm khí hư: soi tươi thấy có trùng roi hình hạt chanh di động; Test sniff: (+). Chị Mai được Bác sỹ chẩn đoán là: Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas vaginalis) . ® Hãy lập KHCS cho chị Mai. TỰ LƯỢNG GIÁ: 1. Trình bày chuẩn bị dụng cụ đầy đủ cho khám phụ khoa. 2. Trình bày nội dung các bước khám phụ khoa. 3. Trình bày các nguyên nhân và điều kiện thuận lợi gây bệnh lây truyền qua đường tình dục. 4. Trình bày tính chất, triệu chứng, hướng điều trị và phòng bệnh một số loại bệnh lây truyền qua đường tình dục. 5. Trình bày dự phòng bệnh lây truyền qua đường tình dục. 6. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục MỤC TIÊU: 1- Trình bày được phân loại, dấu hiệu phát hiện khối u sinh dục, u vú. 2- Trình bày được tiến triển, biến chứng, hướng xử trí các khối u sinh dục, u vú. 3- Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh bị khối u sinh dục, u vú. 1. KHỐI U LÀNH TÍNH VÀ ÁC TÍNH ÂM HỘ - ÂM ĐẠO 1.1- Các khối u lành tính và ác tính ở âm hộ: * Các khối u lành tính: - Nang tuyến bã: rất thường gặp tại vùng da âm hộ do tắc nghẽn ống tuyến. Thường nằm ở các môi âm hộ, di động, tròn, trong nang chứa chất bã đậu màu vàng trắng. - Nang của ống trung thận (nang Gartner) có nguồn gốc từ di tích ống trung thận, nằm ở phía bên của mỗi môi âm hộ. - Nang tuyến tiền đình lớn (nang Bartholin) nang tròn, nằm ở phía sau của môi lớn, chứa dịch nhầy trong. - Sùi mào gà: xem phần bệnh lý lây qua đường tình dục. * Các khối u ác tính: - Ung thư biểu mô lát âm hộ + Chiếm khoảng 90% các ung thư ở vùng âm hộ, thường gặp ở bệnh nhân trên 60 tuổi. Các biểu hiện trên lâm sàng bao gồm triệu chứng ngứa, thương tổn sùi hoặc loét ở âm hộ, chảy máu. Lan tràn và di căn hạch xuất hiện sớm, kể cả chuỗi hạch bẹn của bên đối diện. Về sau có thể lan tràn qua đường máu đến gan, phổi và xương. + Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt âm hộ rộng rãi và nạo hạch, có thể sử dụng hoá trị liệu nhưng hiệu quả rất thấp (< 20%). - Các khối u ác tính khác: bao gồm ung thư tế bào đáy, u hắc tố ác tính và các khối u di căn từ các cơ quan khác. 1.2- Các khối u lành tính và ác tính ở âm đạo: * Các khối u lành tính: - Nang của ống trung thận (nang Gartner) có nguồn gốc từ di tích ống trung thận, nằm ở hai thành bên âm đạo . - Sùi mào gà: xem phần Bệnh lý lây qua đường tình dục. - U cơ trơn thành âm đạo lành tính: khối u tròn, chắc, ranh giới rõ. Cần tiến hành bóc và xét nghiệm mô học để loại trừ ung thư cơ trơn thành âm đạo. * Các khối u ác tính: - Ung thư biểu mô lát: chiếm khoảng 1-1,5% các ung thư đường sinh dục nữ, thường phát triển trên nền thương tổn loạn sản, xuất hiện trong độ tuổi 50 - 70. Các triệu chứng thường xuất hiện sau khi bắt đầu có loét khối u với ra máu hoặc khí hư bất thường. - Ung thư biểu mô tuyến: bệnh nhân thường có tiền sử phơi nhiễm - diethylstilbestrol (DES) trong thai kỳ, khối u sùi thường xuất phát từ 1/3 trên thành trước âm đạo. Xâm lấn và lan tràn mạnh, tỷ lệ sống sót sau 5 năm rất thấp. - Ung thư cơ trơn thành âm đạo: là một khối u hiếm gặp nhưng có độ ác tính rất cao, có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào nhưng thường xuất hiện sớm (<20> 2. U NANG BUỒNG TRỨNG <20>- Gọi là u nang, vì có cấu tạo kiểu túi. Thành túi là vỏ nang, trong túi có chứa dịch nang đơn thuần hay phối hợp với thành phần khác. 2.1- Phân loại *U nang cơ năng: U nang cơ năng sinh ra do tổn thương chức năng của buồng trứng, + U nang bọc noãn: do không phóng noãn, thường tồn tại trong vài chu kỳ kinh nguyệt, rồi tự mất. + U nang hoàng tuyến: thường gặp trong chửa trứng hoặc Chorio. + U nang hoàng thể: có thể gặp trong một số trường hợp dùng thuốc kích thích phóng noãn liều cao để điều trị vô sinh. * U nang thực thể : Do tổn thương thực thể giải phẫu buồng trứng: U nang bì; U nang nước; U nang nhầy 2.2- Triệu chứng 2.2.1- Triệu chứng cơ năng - U nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, khối u tiến triển nhiều năm. Phần lớn người bệnh vẫn sống, hoạt động bình thường. - U nang chỉ được phát hiện khi tắm hoặc khi khám sức khoẻ. - Một số người bệnh cảm giác nặng bụng dưới. Trường hợp u lớn có dấu hiệu chèn ép các tạng xung quanh, gây bí tiểu, bí đại tiện. 2.2.2- Triệu chứng thực thể - U nang to: thấy bụng dưới to lên như mang thai, sờ thấy khối u di động, có khi đau. - Khám âm đạo: tử cung nhỏ, cạnh tử cung có khối tròn đều, di động dễ dàng, ranh giới biệt lập với tử cung. - U nang to, dính, hay nằm trong dây chằng rộng, di động hạn chế, có khi mắc kẹt trong tiểu khung. Không nên đè mạnh hay đẩy lên, vì có thể gây vỡ. 2.2.3- Cận lâm sàng - Siêu âm thấy ranh giới khối u rõ. - Soi ổ bụng chỉ làm khi khối u nhỏ, nghi ngờ với chửa ngoài tử cung. 2.3- Tiến triển và biến chứng - Người phụ nữ có u nang buồng trứng, có thể khó có thai, khi có thai có nguy cơ ngôi bất thường và đẻ non. - Xoắn u nang; Chảy máu trong nang; Vỡ u nang; Viêm nhiễm - Chèn ép các tạng lân cận, gây bán tắc ruột, đại, tiểu tiện khó. - Ung thư hoá có thể xảy ra với 3 loại u nang thực thể, nhưng u nang nước là thường gặp nhất. - Có thể chẩn đoán nhầm với áp - xe ruột thừa, chửa ngoài tử cung. 3. U XƠ TỬ CUNG - U xơ tử cung là khối u lành tính, bệnh khá phổ biến ở phụ nữ từ 30 - 45 tuổi, tỷ lệ 15 - 20%. - Phân loại: + U xơ có thể phát triển bề ngoài tử cung (u xơ dưới thanh mạc) + U xơ phát triển trong lớp cơ tử cung (u xơ kẽ) + U xơ phát triển trong buồng tử cung (u xơ dưới niêm mạc) 3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng 3.1.1. Triệu chứng cơ năng - Rối loạn kinh nguyệt: cường kinh, rong kinh kéo dài, vòng kinh ngắn, nhưng vẫn theo chu kỳ, làm người bệnh thiếu máu. - Đau: do thiếu máu cục bộ hay do chèn ép hệ thần kinh trong tiểu khung. - Chèn ép: u xơ to chèn ép bàng quang, gây tiểu khó, tiểu nhiều lần, chèn ép trực tràng, gây táo bón. - Thường dịch âm đạo nhiều, loãng theo chu kỳ. 3.1.2. Triệu chứng thực thể - Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng, sẽ thấy tử cung lớn hơn bình thường, nhiều nhân gồ ghề, thay đổi hình dạng tử cung. Di động tử cung bị hạn chế, do u xơ to, dính trong tiểu khung. - U xơ kẽ thấy tử cung to tròn đều, hay gây cường kinh. - Nhân xơ dưới niêm mạc có thể không lớn, đôi khi thấy polyp chui ra cổ tử cung, hay ra huyết bất thường. - U xơ dưới phúc mạc làm tử cung biến dạng. Nếu có cuống dài, dễ nhầm u nang buồng trứng. 3.1.3. Cận lâm sàng: Đo buồng tử cung; Chụp buồng tử cung cản quang; Siêu âm 3.2. Tiến triển và biến chứng - Thiếu máu do rong kinh rong huyết - Chèn ép các tạng xung quanh, gây tiểu khó, táo bón. - Nhiễm khuẩn, hoại tử do thiếu máu tại chỗ. - Xoắn u nếu u dưới thanh mạc có cuống. - Khi có thai, gây sẩy thai, đẻ non, rau bám thấp, ngôi thai bất thường. - Khi chuyển dạ: rối loạn cơn co, chuyển dạ kéo dài, u tiền đạo. - Sau đẻ đờ tử cung, băng huyết, bế sản dịch. - Một số ít u xơ có thể thoái hoá, biến thành ung thư, nhưng hiếm gặp. 4. UNG THƯ CỔ TỬ CUNG - Ung thư cổ tử cung là một bệnh thường gặp ở phụ nữ, đứng hàng thứ 2 sau ung thư vú. 4.1. Các yếu tố nguy cơ - Tuổi: từ 35 - 50 - Đẻ nhiều: từ 5 con trở lên. - Hoạt động sinh dục sớm: trước 17 tuổi. - Có nhiều bạn tình. - Tiền sử có bệnh viêm sinh dục do virus Papilloma hay Herpes. - Vệ sinh cá nhân kém. 4.2. Triệu chứng - Thường người bệnh đến khám, vì ra máu âm đạo bất thường giữa kỳ kinh, sau giao hợp, hoặc là khí hư hôi, màu hồng cộng với cơ thể suy mòn - Cổ tử cung loét, sùi, dễ chảy máu, sờ cổ tử cung thấy nền loét sùi cứng. - Khi ung thư đã sang giai đoạn 2 - 3, sờ túi cùng bên thấy cứng, hẹp. 5. UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG Ung thư niêm mạc tử cung là một loại ung thư thường gặp ở người lớn tuổi (80%), trong đó khoảng 95% có nguồn gốc từ biểu mô tuyến của nội mạc tử cung. Ung thư xuất phát từ biểu mô liên kết thân tử cung, rất hiếm gặp, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu. 5.1. Các yếu tố nguy cơ - Tuổi: từ 50 - 70 - Quá mập (trên 25 kg so với bình thường). - Đái đường. - Bệnh lý ở tử cung: quá sản nội mạc tử cung. - Mãn kinh muộn: sau 52 tuổi. 5.2. Triệu chứng 5.2.1. Triệu chứng lâm sàng - Ra máu bất thường sau khi đã mãn kinh, có khi ra máu trong thời kỳ tiền mãn kinh, có thể nhầm với những rối loạn của thời kỳ này. - Khí hư nhiều, nhầy, loãng, hôi, có khi là mủ. Trong trường hợp này thường kèm theo đau và cảm giác nặng nề, đau nhói vùng hạ vị. - Tử cung thường có kích thước bình thường, cũng có thể hơi to và mềm. 5.2.2. Cận lâm sàng - Tế bào học: dịch hút buồng tử cung hay dịch rửa buồng tử cung. - Chụp buồng tử cung: cho ta hình ảnh khuyết, bờ không đều, khúc khuỷu. - Soi buồng tử cung: thấy rõ hình ảnh nội mạc tử cung cũng như tổn thương một cách chính xác. - Nạo sinh thiết toàn bộ tử cung: tốt nhất ta nên làm từ ngoài vào trong và để riêng bệnh phẩm: ống cổ tử cung rồi buồng tử cung. 6. BỆNH Ở VÚ 6.1. Bệnh xơ nang tuyến vú 6.1.1. Lâm sàng - Tuổi: thường bắt đầu sau 30 tuổi, hay gặp ở lứa tuổi 40 - 50, mất đi các dấu hiệu sau thời kỳ mãn kinh. - Triệu chứng cơ năng: đau vú theo chu kỳ: thường xuất hiện 8 ngày trước khi hành kinh, biến mất sau chu kỳ kinh, đau tự nhiên, đau lan ra hai tay, vú tăng thể tích. - Triệu chứng thực thể: + Các nang đặc trưng: khối u tròn, giới hạn rõ, hơi cứng, vị trí thường ở 1/4 trên ngoài, kích thước và số lượng thay đổi. + Các mảng cứng: lâm sàng thường thấy các mảng cứng trên vú giới hạn không rõ, vị trí hay gặp là 1/4 trên ngoài, mất đi sau chu kỳ kinh. 6.1.2. Cận lâm sàng - X quang vú (mammographie). - Siêu âm: cho phép xác định bản chất một vài khối u. - Chọc hút làm tế bào: chọc hút các nang cho phép đánh giá màu sắc của dịch. Khi chọc hút dịch lẫn máu, phải nghĩ tới ung thư dạng nang. 6.2. U xơ tuyến Khối u phát triển từ mô liên kết giữa các tiểu thuỳ tuyến vú. 6.2.1. Lâm sàng - Thường xảy ra trước tuổi 25. - Khối u có đặc trưng: + Chắc, xơ, đều, tròn hoặc hình trứng di động dưới da, không đau, không liên quan với chu kỳ kinh. + Kích thước thay đổi khoảng 2 - 3 cm. + Số lượng: thường chỉ có một, nhưng đôi khi có nhiều u và xuất hiện kế tiếp theo thời gian. 6.2.2.- Cận lâm sàng - X quang vú: cho thấy hình ảnh cản quang tròn, giới hạn rõ. - Siêu âm: hình ảnh giới hạn rõ. - Tế bào học: ít có giá trị chẩn đoán. 6.2.3.- Điều trị - Đối với các u xơ tuyến nhỏ dưới 2 cm, không gây khó chịu, không cần điều trị. - Với các khối u lớn, gây khó chịu, thường phải phẫu thuật cắt bỏ khối u. 6.3. UNG THƯ VÚ Trong 80% các trường hợp đến khám là do bệnh nhân tự phát hiện thấy có một u nhỏ ở vú. - Hỏi: phải hỏi được ngày phát hiện, thấy có hoặc không sự tăng thể tích của khối u từ khi phát hiện, đau hoặc không và khối u có thay đổi với chu kỳ kinh không. - Khám lâm sàng: cho phép chẩn đoán chính xác trong 70% trường hợp: + Khám vú: (so sánh tư thế ngồi, nằm, 2 tay đưa cao) khối u không đau, giới hạn không rõ, di động so với da trong phần lớn các trường hợp. + Tìm kiếm các dấu hiệu viêm da (da đỏ, phù, dưới dạng da cam) có co rút da, co rút núm vú nếu khối u ở trung tâm. + Khối u phải được đo chính xác và xác định vị trí ở phần tư nào của vú. + Khám hạch các vùng. - Cận lâm sàng: + Chụp X quang vú: có giá trị chẩn đoán trong 80% trường hợp. + Siêu âm: hữu ích đối với các trường hợp vú có mật độ cao, cho phép thấy tổn thương (tạo siêu âm) không đồng nhất với giới hạn mờ. + Chọc hút tế bào: được làm với kim nhỏ cho phép chẩn đoán chính xác 90% trường hợp. + Sinh thiết giải phẫu bệnh. 7. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH KHỐI U SINH DỤC, U VÚ TÌNH HUỐNG: Chị Hoàng Thị Thanh Thủy 50 tuổi, có thai 3 lần, đẻ 2 lần, nạo sẩy thai 1 lần, 5 tháng nay chị thấy kinh nguyệt không đều, kinh ra nhiều và kéo dài kèm theo đau bụng, đại tiểu tiện khó, khí hư ra nhiều, loãng theo chu kỳ kinh nguyệt, chị vào viện khám và đang được điều trị ngày thứ 2. Qua nhận định thấy: chị mệt mỏi, không ngủ được, ăn uống kém, rất lo lắng về tình trạng bệnh, đau bụng âm ỉ; dịch âm đạo ra nhiều, loãng; đại tiểu tiện khó; toàn trạng: da niêm mạc hơi xanh, mạch 90l/phút, huyết áp 100/60 mmHg; khám âm đạo: âm hộ, âm đạo bình thường, cổ tử cung cứng, thân tử cung lớn hơn bình thường mật độ chắc, di động hạn chế; siêu âm: thấy tử cung có nhiều nhân xơ to. Chị Thủy được Bác sỹ chẩn đoán là: u xơ tử cung. ® Hãy lập KHCS cho chị Thủy. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày phân loại u nang buồng trứng. 2. Trình bày triệu trứng lâm sàng của u nang buồng trứng. 3. Trình bày triệu trứng lâm sàng của u xơ tử cung. 4. Trình bày tiến triển, biến chứng của u xơ tử cung. 5. Trình bày yếu tố nguy cơ và triệu chứng của ung thư cổ tử cung. 6. Trình bày triệu chứng của ung thư vú. 7. Lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh bị khối u sinh dục, u vú.
DÂN SỐ-KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH MỤC TIÊU: 1- Trình bày được chiến lược dân số sức khỏe sinh sản Việt nam 2011-2020 và pháp lệnh dân số của Nhà nước Việt Nam. 2- Trình bày được các biện pháp tránh thai
1.1. NHỮNG VẤN ĐỀ DÂN SỐ-SKSS ĐẶT RA TRONG 10 NĂM TỚI 1.1.1. Chất lượng dân số - Chất lượng dân số còn hạn chế, HDI tuy từng bước cải thiện, nhưng vẫn ở mức thấp. Sức khỏe và thể lực của người Việt Nam còn kém so với nhiều nước trong khu vực, đặc biệt là chiều cao, cân nặng và sức bền còn thấp. 1.1.2. Sức khoẻ sinh sản - Tình trạng sức khỏe bà mẹ còn nhiều thách thức (tai biến sản khoa, tử vong mẹ, thăm khám, đẻ không có cán bộ đào tạo, chăm sóc sơ sinh còn hạn chế…) - Cung ứng phương tiện tránh thai gặp khó khăn do viện trợ PTTT không còn… - Tình trạng phá thai và vô sinh còn nhiều - Tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh sản khá phổ biến, bệnh lây truyền qua đường tình dục - HIV và ung thư đường sinh sản còn cao - SKSS, sức khỏe tình dục ở các nhóm đối tượng đặc thù có nhiều thách thức (quan hệ không an toàn, mang thai ngoài ý muốn và phá thai… 1.1.3. Cơ cấu dân số: - Dân số trong độ tuổi lao động (15-59) tăng nhanh cả về tỷ trọng và số lượng - Số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (15 – 49 tuổi) vẫn tăng - Tỷ số giới tính khi sinh 1979 -2009 mất cân bằng sau năm 1999 - Chỉ số già hóa, 1979-2009: ngày càng già 1.1.4. Quy mô dân số: Việt Nam vẫn là nước đất chật người đông, mật độ 259 người/km2 1.2. MỤC TIÊU * Mục tiêu tổng quát Nâng cao chất lượng dân số, cải thiện tình trạng sức khỏe sinh sản, duy trì mức sinh thấp hợp lý, giải quyết tốt những vấn đề về cơ cấu dân số, góp phần nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, đẩy nhanh sự nghiệp công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước và cải thiện chất lượng cuộc sống của nhân dân. * 11 Mục tiêu cụ thể: - Mục tiêu 1: phấn đấu tốc độ tăng dân số ở mức khoảng 1% vào năm 2015 và ổn định ở mức khoảng 1% vào năm 2020; chỉ số phát triển con người (HDI) ở mức trung bình cao của thế giới vào năm 2020; - Mục tiêu 2: Nâng cao sức khỏe, giảm bệnh, tật và tử vong ở trẻ em, thu hẹp đáng kể sự khác biệt về các chỉ báo sức khỏe trẻ em giữa các vùng, miền. + Chỉ tiêu 1: Giảm tỷ suất chết trẻ em dưới 5 tuổi xuống 19,3‰ vào năm 2015 và xuống 16‰ vào năm 2020. + Chỉ tiêu 2: Tỷ lệ bà mẹ mang thai được sàng lọc trước sinh đạt 15% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 3: Tỷ lệ trẻ sơ sinh được sàng lọc đạt 30% vào năm 2015 và 80% vào năm 2020. - Mục tiêu 3: Nâng cao sức khỏe bà mẹ, thu hẹp đáng kể sự khác biệt về các chỉ báo sức khỏe bà mẹ giữa các vùng, miền. + Chỉ tiêu: Giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ liên quan đến thai sản xuống 58,3/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 2015 và xuống dưới 52/100.000 vào năm 2020. - Mục tiêu 4: Giảm mạnh tốc độ tăng tỷ số giới tính khi sinh, đặc biệt tập trung vào các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có tình trạng mất cân bằng nghiêm trọng về tỷ số giới tính khi sinh, tiến tới đưa tỷ số này trở lại mức 105 - 106 trẻ sơ sinh trai/100 trẻ sơ sinh gái khoảng năm 2025. + Chỉ tiêu: Tỷ số giới tính khi sinh dưới mức 113 trẻ sơ sinh trai/100 trẻ sơ sinh gái vào năm 2015 và dưới mức 115/100 vào năm 2020. - Mục tiêu 5: Duy trì mức sinh thấp hợp lý, đáp ứng đầy đủ nhu cầu kế hoạch hóa gia đình của người dân, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ hỗ trợ sinh sản có chất lượng. + Chỉ tiêu 1: Tổng tỷ suất sinh (số con trung bình của một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ) giảm xuống 1,9 con vào năm 2015 và 1,8 con vào năm 2020. + Chỉ tiêu 2: Quy mô dân số không vượt quá 93 triệu người vào năm 2015 và 98 triệu người vào năm 2020. - Mục tiêu 6: Giảm tỷ lệ phá thai, cơ bản loại trừ phá thai không an toàn. + Chỉ tiêu: Giảm tỷ lệ phá thai xuống 27/100 trẻ đẻ sống vào năm 2015 và xuống dưới 25/100 vào năm 2020. - Mục tiêu 7: Giảm nhiễm khuẩn đường sinh sản, nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục; chủ động phòng ngừa, phát hiện và điều trị sớm ung thư đường sinh sản, chú trọng sàng lọc ung thư đường sinh sản ở phụ nữ trong độ tuổi 30 - 54 tuổi. + Chỉ tiêu 1: Giảm 15% số trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh sản vào năm 2015 và 30% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 2: Giảm 10% số trường hợp nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục vào năm 2015 và 20% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 3: Tỷ lệ phụ nữ ở độ tuổi 30 - 54 tuổi được sàng lọc ung thư cổ tử cung đạt 20% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 4: Tỷ lệ phụ nữ trên 40 tuổi được sàng lọc ung thư vú đạt 20% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020. - Mục tiêu 8: Cải thiện sức khỏe sinh sản của người chưa thành niên và thanh niên. + Chỉ tiêu 1: Tăng tỷ lệ điểm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản thân thiện với người chưa thành niên và thanh niên lên 50% tổng số điểm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản vào năm 2015 và 75% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 2: Giảm 20% số người chưa thành niên có thai ngoài ý muốn vào năm 2015 và giảm 50% vào năm 2020. - Mục tiêu 9: Cải thiện sức khỏe sinh sản cho các nhóm dân số đặc thù (người di cư, người khuyết tật, người nhiễm HIV, người dân thuộc dân tộc có nguy cơ suy thoái về chất lượng giống nòi); đáp ứng kịp thời nhu cầu chăm sóc sức khỏe sinh sản cho người là nạn nhân của bạo lực vì lý do giới tính và trong trường hợp thảm họa, thiên tai. + Chỉ tiêu: Tăng tỷ lệ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của các nhóm dân số đặc thù lên 20% vào năm 2015 và 50% năm 2020. - Mục tiêu 10: Tăng cường chăm sóc sức khỏe người cao tuổi. + Chỉ tiêu 1: Tăng tỷ lệ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên có điểm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi lên 20% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020. + Chỉ tiêu 2: Tăng tỷ lệ người cao tuổi được tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe dựa vào cộng đồng lên 20% vào năm 2015 và 50% năm 2020. - Mục tiêu 11: Thúc đẩy phân bố dân số phù hợp với định hướng phát triển kinh tế - xã hội quốc gia; tăng cường lồng ghép các yếu tố về dân số vào hoạch định chính sách, xây dựng quy hoạch, kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội ở các cấp, các ngành. 1.3. CÁC GIẢI PHÁP: (Hệ thống 7 giải pháp) 1.3.1. Lãnh đạo, tổ chức và quản lý + Tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp ủy đảng, chính quyền + Hoàn thiện hệ thống tổ chức bộ máy làm công tác DS và SKSS các cấp + Nâng cao hiệu lực, hiệu quả quản lý công tác DS và SKSS 1.3.2. Truyền thông, giáo dục chuyển đổi hành vi + Nâng cao hiệu quả thông tin cho lãnh đạo các cấp + Tăng cường và nâng cao hiệu quả các hoạt động truyền thông + Tăng cương giáo dục DS và SKSS, SKTD, giới, bình đẳng giới trong và ngoài nhà trường + Đổi mới và nâng cao chất lượng truyền thông giáo dục 1.3.3. Dịch vụ DS, CSSKSS + Kiện toàn mạng lưới cung cấp dịch vụ DS và CSSKSS + Nâng cao chất lượng dịch vụ + Hoàn thiện hệ thống hậu cần PTTT và hàng hóa SKSS + Mở rộng cung cấp các dịch vụ tư vấn và kiểm tra sức khỏe tiền hôn nhân, sàng lọc trước sinh, sơ sinh 2.3.4. Xây dựng và hoàn thiện hệ thống chính sách DS và SKSS + Xây dựng và hoàn thiện khung pháp lý liên quan đến DS và SKSS. + Xây dựng, sửa đổi, bổ sung, các chính sách trong lĩnh vực DS và SKSS thích ứng với những thay đổi về quy mô, cơ cấu dân số, phân bố dân cư, nâng cao chất lượng dân số 1.3.5. Xã hội hóa, phối hợp liên ngành và hợp tác quốc tế + Xã hội hóa trong thực hiện công tác DS và SKSS + Phối hợp liên ngành + Hợp tác quốc tế 1.3.6. Tài chính + Đa dạng hóa các nguồn lực tài chính đầu tư cho công tác DS và SKSS và từng bước tăng mức đầu tư + Quản lý và điều phối nguồn lực tài chính 1.3.7. Đào tạo, nghiên cứu khoa học và thông tin số liệu + Đào tạo và tập huấn. + Nâng cao năng lực và tổ chức thực hiện các NCKH + Kiện toàn và đẩy mạnh tin học hóa hệ thông tin quản lý, cơ sở dữ liệu chuyên ngành DS và SKSS 1.4. TỔ CHỨC THỰC HIỆN * Giai đoạn 1 (2011-2015) - Kiên trì thực hiện gia đình ít con khoẻ mạnh, chủ động điều chỉnh mức sinh phù hợp với từng vùng, miền nhằm duy trì tổng tỷ suất sinh bình quân trong toàn quốc ở mức 1,9 con vào năm 2015. - Nâng cao chất lượng dân số, tập trung triển khai các loại hình dịch vụ tư vấn và kiểm tra sức khỏe tiền hôn nhân; sàng lọc trước sinh, sơ sinh. Thí điểm các mô hình chăm sóc người cao tuổi tại cộng đồng. Xây dựng cơ sở vật chất và mạng lưới tổ chức để thực hiện các dịch vụ này. - Đẩy mạnh thực hiện các biện pháp để hạn chế đà tăng của tỷ số giới tính khi sinh. - Thực hiện toàn diện các nội dung CSSKSS. Tập trung mọi nỗ lực để tăng cường khả năng tiếp cận và nâng cao chất lượng dịch vụ CSSKSS, tăng cường gắn kết các dịch vụ KHHGĐ với chăm sóc sức khoẻ BMTE, chú trọng vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn và vùng biển, đảo và ven biển. - Đẩy mạnh các hoạt động truyền thông, giáo dục chuyển đổi hành vi, duy trì bền vững các hành vi lành mạnh về SKSS, SKTD. - Thực hiện các biện pháp để các bộ, ngành, các cấp khai thác, sử dụng dữ liệu điện tử chuyên ngành vào hoạch định chính sách và lập kế hoạch phát triển. - Bổ sung, hoàn thiện hệ thống chính sách và các văn bản quy phạm pháp luật nhằm hỗ trợ thực hiện Chiến lược. * Giai đoạn 2 (2016-2020) - Trên cơ sở đánh giá tình hình thực hiện giai đoạn 2011-2015, điều chỉnh chính sách phù hợp, triển khai toàn diện các nhiệm vụ, giải pháp để thực hiện thành công các mục tiêu của Chiến lược. - Tập trung triển khai các hoạt động can thiệp nâng cao chất lượng dân số, chăm sóc toàn diện SKSS, chăm sóc người cao tuổi. - Duy trì và phát huy các biện pháp có hiệu quả kiểm soát và giảm tỷ số giới tính khi sinh. - Đẩy mạnh khai thác, sử dụng dữ liệu điện tử về DS-KHHGĐ vào công tác kế hoạch hoá, quản lý hành chính và cung cấp dịch vụ công. 2. PHÁP LỆNH DÂN SỐ CỦA NHÀ NƯỚC VIỆT NAM 2.1. Các hành vi bị nghiêm cấm - Cản trở, cu¬ỡng bức việc thực hiện kế hoạch hoá gia đình. - Lựa chọn giới tính thai nhi du¬ới mọi hình thức. - Sản xuất, kinh doanh, nhập khẩu, cung cấp ph¬uơng tiện tránh thai giả, không đảm bảo tiêu chuẩn chất l¬uợng, quá hạn sử dụng, chưa đ¬uợc phép l¬ưu hành. - Di c¬ư và cư¬ trú trái pháp luật. - Tuyên truyền, phổ biến hoặc đ¬ưa ra những thông tin có nội dung trái với chính sách dân số, truyền thống đạo đức tốt đẹp của dân tộc, có ảnh h¬ưởng xấu đến công tác dân số và đời sống xã hội. - Nhân bản vô tính ngu¬ời. 2.2. Chất l¬ượng dân số 2.2.1. Nâng cao chất lư¬ợng dân số - Là chính sách cơ bản của Nhà n¬uớc trong sự nghiệp phát triển đất n¬uớc 2.2.2. Biện pháp nâng cao chất l¬ượng dân số + Bảo đảm quyền cơ bản của con ng¬uời: quyền phát triển đầy đủ, bình đẳng về thể chất, trí tuệ, tinh thần, hỗ trợ nâng cao những chỉ số cơ bản về chiều cao, cân nặng, sức bền, tăng tuổi thọ bình quân, nâng cao trình độ học vấn và tăng thu nhập bình quân đầu ng¬uời. + Tuyên truyền, t¬ư vấn và giúp đỡ nhân dân hiểu và chủ động, tự nguyện thực hiện các biện pháp nâng cao chất l¬ượng dân số. + Đa dạng hoá các loại hình cung cấp hàng hoá và dịch vụ công cộng, đặc biệt về giáo dục, y tế để cải thiện chất l¬ượng dân số và nâng cao chất l¬ượng dân số. + Thực hiện chính sách và biện pháp hỗ trợ đối với vùng có điều kiện kinh tế -xã hội đặc biệt khó khăn, ng¬ười nghèo, ng¬ười có hoàn cảnh khó khăn để nâng cao chất lượng dân số. 3. CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 3.1. CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI HIỆN ĐẠI 3.1.1. DỤNG CỤ TỬ CUNG - Dụng cụ tránh thai trong tử cung (DCTC ) thuờng được gọi là “vòng tránh thai”. Hiện nay DCTC vẫn là một BPTT được áp dụng rộng rãi và đứng hàng đầu trong tất cả các BPTT hiện đại ở Việt Nam. - Hiện đang sử dụng rộng rãi 2 loại DCTC bọc đồng là Multiload (MLCu 375) và Tcu 380 A. * Cơ chế tác dụng của DCTC - Gây phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch ở buồng tử cung, tăng hiện t¬ượng đại thực bào, ngăn cản phôi đã thụ tinh không thể làm tổ trong buồng tử cung được. - Làm tăng nhu động của vòi trứng. - Gây trở ngại cho việc di chuyển của tinh trùng đến gặp noãn để thực hiện thụ tinh. * Chỉ định - Phụ nữ khoẻ mạnh trong độ tuổi sinh đẻ đã có 1 con trở lên, có bộ máy sinh sản bình thường và muốn áp dụng một BPTT tạm thời và không có chống chỉ định. - DCTC còn được dùng như một BPTT khẩn cấp. * Chống chỉ định - Rong kinh, rong huyết ch¬ưa rõ nguyên nhân - Đang viêm nhiễm đ¬ường sinh dục. - Bệnh lây truyền qua đ¬ường tình dục - Bệnh, tật ở tử cung: u xơ tử cung, ung thư¬ tử cung.. - Có thai, nghi ngờ có thai hoặc ch¬ưa sinh lần nào - Tiền sử chửa ngoài tử cung, rơi dụng cụ tử cung nhiều lần. - Mắc một số bệnh toàn thân nặng: tim, phổi… - Cơ địa dễ nhiễm khuẩn: có bệnh tiểu đư¬ờng, giảm bạch cầu, điều trị corticoit kéo dài - Lao vùng chậu. * Thời điểm đặt DCTC - Với phụ nữ bình thường: về nguyên tắc có thể đặt DCTC bất kì ngày nào trong vòng kinh, miễn là chắc chắn người đó không có thai. Đặt DCTC vào lúc vừa sạch kinh xong là lúc khả năng không có thai chắc chắn hơn cả, hơn nữa cổ tử cung còn hé mở, dễ đặt, ít đau. - Sau đẻ : không cho con bú đặt sau 6 tuần, cho con bú đặt sau 12 tuần. (sau đẻ 4 tuần trở đi nếu biết chắc là không có thai, trừ trư¬ờng hợp nhiễm khuẩn) - Sau mổ lấy thai: vết mổ không bị dính sau 6 tháng có thể đặt đ¬ược - Sau nạo hút thai: tuỳ từng tr¬ường hợp có thể đặt ngay hay chờ kỳ kinh tới. - Tránh thai khẩn cấp: đặt càng sớm càng tốt trong 5 ngày đầu sau khi giao hợp không bảo vệ. (trừ trường hợp bị hiếp dâm vì có thể bị lây nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục). - Những khách hàng đặt DCTC để tránh thai khẩn cấp cũng phải không có những chống chỉ định như trên đã nêu. 3.1.2. BAO CAO SU Bao cao su là một biện pháp tránh thai an toàn hiệu quả và rẻ tiền, đồng thời là một biện pháp tích cực phòng chống HIV /ADIS và BLQĐTD . Bao cao su có hai loại: loại sử dụng cho nam và loại sử dụng cho nữ * Cơ chế tác dụng Bao cao su làm bằng nhựa latex mỏng có thể lồng vào dương vật hoặc đặt vào âm đạo trước khi giao hợp. Nó có tác dụng chứa và ngăn không cho tinh trùng vào âm đạo, nên không thụ tinh. * Chỉ định - Dùng cho tất cả các trường hợp muốn tránh thai. - Bao cao su còn là biện pháp tránh thai hỗ trợ (ví dụ: thời gian đầu sau khi thắt ống dẫn tinh, quên uống thuôc tránh thai). - Phòng các bệnh lây qua đường tình dục kể cả HIV /AIDS. * Chống chỉ định Dị ứng với cao su * Cách sử dụng và bảo quản - Kiểm tra trước về hạn dùng, độ kín của vỏ bao và chất lượng bao. - Mỗi lần giao hợp phải dùng bao cao su mới. - Với bao cao su nam: lồng bao cao su vào dương vật đang cương trước khi giao hợp, giữ cho vành cuộn của bao nằm phía ngoài. Tháo cuộn vành bao lên tới gốc dương vật, không cần kéo căng. Sau khi xuất tinh, rút dương vật ra lúc còn cương, giữ chặt vành cao su ở gốc dương vật trong khi rút dương vật ra, để bao không tuột và tinh dịch không tràn ra ngoài. - Với bao cao su nữ: đặt bao cao su vào âm đạo trước khi giao hợp. Cầm vòng tròn nhỏ bóp méo đưa nghiêng vào sâu trong âm đạo. Vòng tròn nhỏ che CTC. Vòng tròn lớn nằm ngoài, phủ kín các môi lớn và vùng tiền đình. Bao cao su nữ có thể đặt trước vài giờ, nhưng cần tháo sớm sau khi giao hợp xong, trước khi ngồi hay đứng dậy, để tránh tinh dịch trào ra ngoài. - Bảo quản bao cao su: để nơi thoáng mát tránh ánh sáng. - Nếu bao cao su bị rách, cần áp dụng biện pháp tránh thai khẩn cấp . 3.1.3. THUỐC TRÁNH THAI A. VIÊN THUỐC TRÁNH THAI KẾT HỢP LIỀU THẤP - Viên thuốc tránh thai kết hợp là một trong những BPTT tạm thời sử dụng nội tiết tố. Thành phần của thuốc: gồm 2 loại hocmon Estrogen và Progestin. Hiệu quả tránh thai cao nếu sử dụng đúng và liên tục. - Có sẵn dạng vỉ 21 viên hoặc 28 viên, vỉ 28 viên có chứa 7 viên thuốc khác màu chứa tá dược chất sắt, giúp cho người sủ dụng duy trì cách uống thuốc đúng. 1. Cơ chế tác dụng - Ngăn cản rụng trứng bằng cách ức chế phóng noãn. - Cản trở sự làm tổ của trứng bằng cách ức chế sự phát triển của niêm mạc tử cung. - Làm đặc chất nhầy cổ tử cung. 2. Chỉ định - Phụ nữ muốn sử dụng 1 BPTT tạm thời hiệu quả cao, không có chống chỉ định dùng thuốc tránh thai 3. Chống chỉ định - Có thai hoặc nghi ngờ có thai. - Đang cho con bú dưới 6 tháng tuổi. - Sau sinh dưới 3 tuần không cho con bú cũng không dùng. - Trên 35 tuổi, hút thuốc lá (10 điếu 1ngày trở lên). - Huyết áp cao, bệnh van tim, rối loạn đông máu, tiền sử tắc mạch máu, bệnh gan mật, đái tháo đường. - Đang bị hay tiền sử về ung thư vú. - Đau nửa đầu. - Ra máu âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân. - Đang dùng thuốc điều trị bệnh lao, nấm, chống co giật 4. Cách sử dụng thuốc - Uống viên đầu tiên vào bất kì ngày nào trong 5 ngày đầu tiên của chu kì kinh, tốt nhất là ngày đầu tiên, uống mỗi ngày 1 viên vào giờ nhất định theo chiều mũi tên của viên thuốc. - Với vỉ 28 viên, khi hết vỉ, phải uống viên đầu tiên của vỉ tiếp theo vào ngày hôm sau dù đang còn kinh. - Với vỉ 21 viên, khi hết vỉ, nghỉ 7 ngày rồi dùng tiếp vỉ sau dù đang còn kinh. - Viên thuốc tránh thai kết hợp đựơc sử dụng ở bất kì tuổi nào. Phụ nữ trên 40 tuổi có thể dùng với điều kiện đã được loại trừ các nguy cơ: Hút thuốc, cao huyết áp, tiểu đường... - Không cần nghỉ thuốc đối với những khách hàng sau một thời gian dài sử dụng thuốc (có thể dùng đến khi nào không còn nguy cơ có thai). - Trung bình khả năng có thai trở lại sau khi ngừng thuốc, chậm hơn khoảng hai tháng so với các BPTT không dùng nội tiết tố. 5. Dùng thuốc tránh thai kết hợp với tính chất tránh thai khẩn cấp: - Dùng cho những phụ nữ sau giao hợp không được bảo vệ. - Uống 4 viên thuốc tránh thai kết hợp trong vòng 72 giờ đầu sau giao hợp, 12 giờ sau uống tiếp 4 viên. Chú ý: Nếu bị nôn trong vòng 2 giờ sau khi uống, phải uống lại. Không được dùng quá 2 lần trong 1 tháng và không nên dùng thường xuyên 6. Xử trí khi quên thuốc hay bị nôn, tiêu chảy, chậm kinh: - Quên 1 viên: Uống ngay một viên khi nhớ ra, rồi đến giờ uống thuốc hàng ngày uống1 viên như thường lệ. - Quên 2 viên: Uống ngay 2 viên khi nhớ ra, ngày hôm sau đến giờ uống thuốc hàng ngày uống 2 viên, rồi tiếp tục như thường lệ. Dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ (bao cao su) trong 7 ngày kể từ ngày quên thuốc, nếu có giao hợp. - Nếu quên từ 3 viên trở lên: Bỏ vỉ thuốc và bắt đầu dùng vỉ mới. Dùng biện pháp hỗ trợ (bao cao su) trong 7 ngày kể từ ngày dùng vỉ mới, nếu có giao hợp. - Nếu khách hàng bị nôn, tiêu chảy trong vòng 4 giờ sau khi uống thuốc, cần tiếp tục uống thuốc như thường lệ, đồng thời áp dụng biện pháp tránh thai hỗ trợ (bao cao su) trong 7 ngày sau khi ngừng nôn, tiêu chảy. - Nếu khách hàng bị chậm kinh, cần khám xem có thai không. B. THUỐC TRÁNH THAI CHỈ CÓ PROGESTIN Thuốc tránh thai chỉ có Progestin là một biện pháp tránh thai tạm thời. ở Việt nam hiện nay đang phổ biến 3 loại: - Viên thuốc tránh thai (Exluton): Vỉ 28 viên chứa 0,5mg Lynestrenol. - Thuốc tiêm tránh thai (Depot Provera - viết tắt là DMPA) là loại hocmon Progestin liều 150mg, có tác dụng tránh thai 3 tháng. - Viên thuốc tránh thai khẩn cấp (Postinor) Hiệu quả của biện pháp tương đối tốt, tỷ lệ vỡ kế hoạch là 0,5% ở những phụ nữ tuân thủ tuyệt đối, có thể lên đến 5% nếu áp dụng không đúng như hướng dẫn. * Cơ chế tác dụng - Làm cô đặc chất nhầy CTC, làm rào cản cho sự thâm nhập của tinh trùng vào buồng tử cung, phần nào ngăn chặn sự rụng trứng - Làm chậm di chuyển của trứng trong ống dẫn trứng và làm cho nội mạc tử cung không phù hợp với sự làm tổ của trứng. * Chỉ định - Hầu hết các phụ nữ muốn tránh thai tạm thời mà không có chống chỉ định. - Đặc biệt an toàn hiệu quả với phụ nữ cho con bú. - Phụ nữ không thích hợp với các tác dụng phụ của viên tránh thai kết hợp. - Nó còn phù hợp cho những phụ nữ lớn tuổi, hút thuốc lá hay bị tiểu đường và béo phì, cao huyết áp .* Chống chỉ định - Có thai hoặc nghi ngờ có thai - Đã hoăc đang bị ung thư vú - Ra máu âm đạo chưa rõ nguyên nhân - Đang bị viêm gan, xơ gan - Đang điều trị thuốc chống co giật: Phenyltoin, Bacbiturat... hoặc thuốc kháng sinh: Griseofulrvin, Rifampicin... - Bệnh tim mạch. * Cách sử dụng thuốc - Bắt đầu uống viên đầu tiên là viên mà mặt sau của vỉ thuốc có dấu chấm tròn - Mỗi ngày uống 1 viên, vào 1 giờ nhất định. - Uống thuốc chậm vài giờ có thể giảm hiệu quả của thuốc. - Tiếp tục vỉ kế tiếp ngay sau khi hết vỉ đầu. Không ngừng thuốc giữa hai vỉ. * Xử trí khi quên thuốc - Nếu quên uống 1 viên thuốc, uống bù ngay lập tức khi nhớ ra và uống tiếp tục như thường lệ. - Nếu quên uống từ 2 viên trở lên, nguy cơ có thai rất cao, uống 2 viên khi nhớ ra, uống 2 viên vào ngày hôm sau. Sử dụng biện pháp hỗ trợ 7 ngày trong khi vẫn tiếp tục dùng hết vỉ thuốc đó. - Người không cho con bú hoặc có cho bú nhưng đã có kinh: nếu quên uống 1 viên hoặc uống muộn quá 3 giờ so với lệ thường thì phải dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 2 ngày. C. THUỐC TIÊM TRÁNH THAI DMPA * Cách dùng thuốc tiêm tránh thai DMPA - Kỹ thuật tiêm: + Sát khuẩn vùng tiêm (cơ Delta bả vai hoặc mông) bằng cồn, có pha iôt càng tốt. + Dùng bơm kim tiêm 1 lần + Kiểm tra thuốc còn hạn, lắc đều lọ thuốc trước khi hút thuốc ra bơm tiêm + Tiêm sâu. Đẩy bơm tiêm từ từ cho thuốc vào hết để đảm bảo đủ 150 mg DMPA được đưa vào cơ thể. + Sau khi rút kim không xoa vùng tiêm để tránh thuốc lan toả sớm và nhanh. - Theo dõi sau tiêm: Có 1 số trường hợp có thể bị viêm nhiễm tại chỗ, đau, đỏ vùng tiêm hoặc áp xe. D. THUỐC TRÁNH THAI KHẨN CẤP (POSTINOR) * Cách dùng viên thuốc tránh thai khẩn cấp (Postinor) - Dùng cho phụ nữ sau giao hợp không được bảo vệ. - Uống 1 viên càng sớm càng tốt trong vòng 72 giờ sau giao hợp không có bảo vệ, uống viên thứ 2 cách viên thứ nhất 12 giờ. Chú ý: Nếu bị nôn trong vòng 2 giờ sau khi uống, phải uống lại. Không được dùng quá 2 lần trong 1 tháng và không nên dùng thường xuyên + Người phụ nữ dùng thuốc cần đến cơ sở y tế khám ngay nếu thấy: - Đau bụng dữ dội - Ra máu âm đạo nhiều hơn bình thường - Đau đầu nhiều - Tăng cân quá nhanh hoặc quá nhiều 3.1.4. ĐÌNH SẢN (TRIỆT SẢN) Đình sản nam bằng phương pháp thắt và cắt ống dẫn tinh; Đình sản nữ bằng phương pháp thắt và cắt ống dẫn trứng * Đình sản nam + Chỉ định: - Nam giới trong độ tuổi sinh sản và có đủ số con mong muốn, các con khoẻ mạnh, tự nguyện dùng biện pháp tránh thai vĩnh viễn + Chống chỉ định: - Có nhiễm khuẩn tại chỗ (vùng bìu, bệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh). - Tràn dịch màng tinh. - Các bệnh lý tại chỗ: Thoát vị bẹn, có khối u trong bìu, giãn tĩnh mạch vùng bìu, rối loạn đông máu. - Bệnh tâm thần, thần kinh nặng (bệnh nhân không có khả năng tình nguyện triệt sản) + Thời điểm tiến hành: - Có thể thực hiện bất kì khi có thời gian thuận tiện. * Đình sản nữ: + Chỉ định: - Nữ giới trong độ tuổi sinh sản và có đủ số con mong muốn, các con khoẻ mạnh, tự nguyện dùng biện pháp tránh thai vĩnh viễn. + Chống chỉ định: - Phụ nữ đang mắc các bệnh: Suy tim, phổi, bệnh nội tiết, rối loạn đông máu, tâm thần, u lành tính, ác tính của cơ quan sinh dục, viêm đường sinh dục, tiết niệu cấp tính (bao gồm viêm tiểu khung). - Thận trọng khi có vết mổ cũ trên bụng và các phụ nữ quá béo. - Bệnh tâm thần, thần kinh nặng + Thời điểm tiến hành: - Khi không có thai. - Sau đẻ thường, có thể triệt sản trong vòng 48 giờ sau đẻ hay hết thời kì sau đẻ (sau đẻ 6 tuần). - Ngay sau khi nạo, hút thai, chắc chắn trong buồng tử cung sạch không nhiễm khuẩn. - Kết hợp trong khi phẫu thuật ở ổ bụng cả mở bụng và nội soi. 3.2. CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI TỰ NHIÊN - Biện pháp tránh thai (BPTT ) tự nhiên là những BPTT không cần dùng đến dụng cụ thuốc men hay thủ thuật tránh thai nào để ngăn cản thụ tinh. Ví dụ: các BPTT tính theo vòng kinh, theo sư bài tiết chất nhầy cổ tử cung, theo thân nhiệt, xuất tinh ngoài âm đạo. - Nhìn chung các BPTT tự nhiên hiệu quả không cao như các BPTT hiện đại khác. 3.2.1. BIỆN PHÁP TÍNH THEO VÒNG KINH Là biện pháp dựa vào ngày có kinh, chọn giao hợp vào những ngày xa giai đoạn rụng trứng để không thụ thai. * Cơ chế tránh thai - Khi giao hợp chỉ có tinh trùng, không có trứng rụng, nên không thụ tinh - Người ta cũng biết thời gian sống của noãn sau khi phóng noãn chỉ là 24 giờ, thời gian sống của tinh trùng là 48 giờ (hai ngày). Vì thế, về mặt lý thuyết kiêng giao hợp 3 ngày trước khi phóng noãn và 2 ngày sau khi phóng noãn là không thể có thụ tinh nữa. Tuy vậy, để tăng độ an toàn người ta kéo thêm cả hai khoảng thời gian trước và sau phóng noãn thêm vài ngày nữa. * Hướng dẫn cách thực hiện Biện pháp tính vòng kinh chỉ áp dụng với những phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt đều. + Tuỳ theo chu kì kinh là 25, 28, 30 hay 32 ngày, cặp vợ chồng muốn áp dụng BPTT này, phải dự đoán ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt sau. + Từ ngày đầu tiên của kỳ kinh sau, tính ngược lại 14 ngày để dự kiến ngày phóng noãn. + Từ ngày dự kiến phóng noãn lui lên 5 ngày và lui xuống 4 ngày thì quãng thời gian đó là giai đoạn không an toàn, cần kiêng giao hợp hay nếu giao hợp thì cần dùng BPTT hỗ trợ (xuất tinh ra ngoài âm đạo, bao cao su, thuốc diệt tinh trùng ...). Ví dụ: Một phụ nữ có kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày, kinh tháng vừa qua bắt đầu ngày 6/5/2014. Cách tính để chọn ngày an toàn không thụ thai như sau: - Dự kiến ngày bắt đầu có kinh nguyệt lần sau sẽ là 5/6/2014 (tháng 5 có 31 ngày) - Ngày dự kiến phóng noãn sắp tới sẽ là 21/5/2014 - Giai đoạn có khả năng thụ thai sẽ từ ngày 17/5/2014 đến 26/5/2014 - Giai đoạn ít có thể thụ thai sẽ từ khi sạch kinh đến ngày 16/5/2014 - Giai đoạn an toàn không thụ thai sẽ từ 27/5/2014 đến ngày có kinh lần sau 5/6/2014 3.2.2. BIỆN PHÁP TRÁNH THAI DỰA THEO THÂN NHIỆT Trong chu kì kinh, từ ngày có kinh đến thời điểm phóng noãn thân nhiệt thường thấp ở dưới 370 C. Sau khi phóng noãn thân nhiệt sẽ lên cao hơn mức thân nhiệt của giai đoạn trước từ 0,3 đến 0,50; do chất Progestin được hoàng thể mới tạo thành tiết ra. Nếu theo dõi thân nhiệt hàng ngày và ghi lại từ các bảng nhiệt độ thì có thể xác định được thời kỳ phóng noãn và do đó tìm được giai đoạn an toàn không thể thụ thai. * Hướng dẫn cách thực hiện - Hàng ngày phải lấy thân nhiệt tại miệng (hoặc ở âm đạo hoặc hậu môn) vào buổi sáng sớm khi thức dậy. Khi thân nhiệt đã tăng được 3 ngày thì cũng là giai đoạn an toàn (khi đó noãn không còn nữa nên không còn khả năng thụ thai), vợ chồng có thể sinh hoạt tự do không cần BPTT hỗ trợ. 3.2.3. BIỆN PHÁP TRÁNH THAI DỰA VÀO CHẤT NHÀY CỔ TỬ CUNG Khi phóng noãn thì chất nhầy của CTC tiết ra nhiều, trong suốt và dai nhất nên có thể kéo dài ra được. Sau khi phóng noãn, ngày hôm sau chất dịch này giảm hẳn về số lượng, đục và đặc lại cho đến khi có kinh. * Hướng dẫn cách thực hiện - Ghi ngày có kinh và những ngày khô, không cảm thấy CTC tiết dịch - Cách đánh giá như sau: + Nếu thấy khô, ghi kí hiệu 0 đó là ngày an toàn + Nếu thấy ướt ghi kí hiệu ++, + hay +++ tuỳ theo mức độ ướt ít hay nhiều, ngày có mức độ ướt nhiều nhất hơn cả (+++) rất có thể là ngày rụng trứng .Tuy thế để đảm bảo kết qủa tránh thai cao nhất thì tất cả những ngày ẩm ướt đều cần kiêng giao hợp, nếu không kiêng được cần dùng BPTT hỗ trợ. 3.2.4- BIỆN PHÁP XUẤT TINH NGOÀI ÂM ĐẠO Biện pháp xuất tinh ngoài âm đạo là BPTT cổ xưa nhất mà loài người đã biết để tránh thái ngoài ý muốn và vẫn tồn tại đến ngày nay. Riêng điều này cho thấy biện pháp này không ảnh hưởng gì đến cặp vợ chồng áp dụng. Cơ chế tránh thai của biện pháp xuất tinh ngoài âm đạo là tinh trùng không vào được đường sinh dục nữ, nên không thể thụ tinh. 3.2.5. PHƯƠNG PHÁP CHO BÚ VÔ KINH (PPCBVK) - PPCBVK được coi là một BPTT tự nhiên và là phương pháp chuyển tiếp ngay sau khi sinh trước khi áp dụng một phương pháp tránh thai khác. Phương pháp này có hiệu quả tránh thai cao với các điều kiện sau: + Cho bú hoàn toàn bằng sữa mẹ cả ngày và đêm. + Chưa có kinh trở lại. + Con dưới 6 tháng tuổi. - PPCBVK cung cấp nguồn thức ăn tốt cho trẻ và giúp trẻ phòng ngừa được bệnh tật. * Cơ chế tác dụng Ức chế phóng noãn, vì cho bú mẹ làm thay đổi nội tiết từ tuyến yên trong cơ thể * Chỉ định: Mọi phụ nữ sau khi sinh đều có thể nuôi con bằng sữa mẹ * Chống chỉ định PPCBVK không áp dụng cho những phụ nữ không được cho con bú: - Suy tim nặng nguy hiểm đến sức khoẻ của mẹ. - Lao phổi đang tiến triển nguy hiểm cho mẹ và con. - Mẹ bị nhiễm HIV /AIDS có thể lây sang con. * Hiệu quả Có thể đạt tới 98% và hơn nữa nếu áp dụng đúng. - Cho bú thường xuyên: Nên cho bú ít nhất 8 - 10 lần mỗi ngày và ít nhất 1 lần trong đêm. Ban ngày giữa hai lần bú cách nhau không quá 4 giờ, ban đêm cách nhau không quá 6 giờ. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày mục tiêu tổng quát của chiến lược dân số Việt Nam 2011-2020. 2. Kể tên 7 hệ thống giải pháp của chiến lược dân số Việt Nam 2011-2020. 3. Trình bày các hành vi bị nghiêm cấm của pháp lệnh dân số Việt Nam. 4. Trình bày cơ chế tác dụng và chỉ định của đặt dụng cụ tử cung để tránh thai. 5. Trình bày chống chỉ định của đặt dụng cụ tử cung để tránh thai. 6. Trình bày cơ chế, chỉ định của viên thuốc tránh thai kết hợp liều thấp. 7. Trình bày chống chỉ định của viên thuốc tránh thai kết hợp liều thấp. 8. Trình bày cách xử dụng viên thuốc tránh thai kết hợp liều thấp. 9. Trình bày cơ chế, chỉ định và chống chỉ định của viên thuốc tránh thai chỉ có Progestin. 10. Trình bày cách xử dụng viên thuốc tránh thai chỉ có Progestin. 11. Trình bày cơ chế, chỉ định và thời điểm tiến hành của phương pháp tránh thai đình sản nữ. 12. Trình bày cơ chế, chỉ định và thời điểm tiến hành của phương pháp tránh thai đình sản nam. 13. Trình bày cơ chế tránh thai của biện pháp tránh thai tính theo vòng kinh. 14. Trình bày cách hướng dẫn thực hiện biện pháp tránh thai tính theo vòng kinh. 15. Kể tên các biện pháp tránh thai tự nhiên. TÀI LIỆU HỌC TẬP VÀ THAM KHẢO CHUNG [1] PGS.TS. Cao Ngọc Thành (2007), Điều dưỡng Sản - Phụ khoa, Nhà xuất bản Y học [2] Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (2009) [3] Bộ Y tế (2007), Sức khỏe sinh sản, Nhà xuất bản Y học [4] Tài liệu phát tay của Giảng viên |
