BHXH Việt Nam hướng dẫn mức hưởng BHYT trái tuyến từ 01/01/2021
Theo quy định của khoản 6 Điều 22 Luật BHYT, người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh [KCB] không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến từ ngày 01/01/2021.
Để thống nhất triển khai thực hiện quy định nêu trên, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện một số nội dung sau:
- Phối hợp với các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh theo quy định tại Điều 5 Thông tư 40/2015/TT-BYT và tại khoản 4, khoản 5, khoản 7, khoản 8 [Bệnh viện đa khoa khu vực được UBND tỉnh hoặc Sở Y tế quyết định là cơ sở KCB tuyến tỉnh] Mục I Công văn 978/BYT-BH ngày 25/2/2016, để triển khai thực hiện đúng quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đến KCB.
- Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh theo khoản 6 Điều 22 Luật BHYT là trường hợp đi KCB không đúng tuyến nhưng được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến, không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT.
Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Vì vậy, để người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, trong đó có quyền lợi không phải đồng chi trả đối với các chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng BHYT khi đủ điều kiện theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT, đề nghị BHXH các tỉnh phối hợp với ngành y tế và các ban ngành liên quan tuyên truyền rộng rãi, đầy đủ về chính sách BHYT mới có hiệu lực, khuyến khích người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, đúng quy định.
Đồng thời, đề nghị cơ sở KCB BHYT tuyến xã, tuyến huyện tiếp tục thực hiện KCB và chuyển người bệnh lên tuyến trên theo đúng quy định hiện hành.
- Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2021, ra viện từ ngày 01/01/2021 trở đi, có xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ: các chi phí KCB BHYT phát sinh từ ngày 01/01/2021 được quỹ BHYT chi trả theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT.
- Ngày 21/12/2020, Bộ Y tế ban hành Chỉ thị 25/CT-BYT vể việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT.
Theo đó, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, cơ quan quản lý nhà nước các cấp, cơ sở KCB, cơ quan BHXH chủ động, tăng cường phối hợp trong quản lý, tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB, cơ quan BHXH và người tham gia BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, đồng thời sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả khi triển khai thực hiện quy định tại khoản 6, Điều 22 Luật BHYT.
Châu Thanh
HỎI ĐÁP PHÁP LUẬT LIÊN QUAN
Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 [sửa đổi, bổ sung 2014] quy định:
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a] Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b] Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c] Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Như vậy:
**Từ năm 2021, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh [KCB] trái tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB?
Theo quy định trên thì từ 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 [mức hưởng khi đi khám đúng tuyến] theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước [hiện hành là 60%], cụ thể như sau:
- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì:
+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 80% chi phí điều trị nội trú [tức 48% chi phí điều trị nội trú].
+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú [tức 80% chi phí điều trị nội trú].
- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì:
+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 95% chi phí điều trị nội trú [tức 57% chi phí điều trị nội trú].
+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú [tức 95% chi phí điều trị nội trú].
- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì:
+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 100% chi phí điều trị nội trú [tức 60% chi phí điều trị nội trú].
+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú [tức 100% chi phí điều trị nội trú].
Như vậy: Từ năm 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu điều trị nội trú thì được quỹ BHYT thánh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của loại thẻ BHYT.
**Điều trị nội trú hay ngoại trú đều được hưởng BHYT?
Căn cứ quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 [sửa đổi, bổ sung 2014] thì chế độ này chỉ áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú; không áp dụng đối với trường hợp điều trị ngoại trú.
**Người có thẻ BHYT khi đi KCB được hưởng BHYT trong mọi trường hợp?
Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT sẽ không được hưởng BHYT trong các trường hợp sau:
- Chi phí KCB [thuộc trường hợp được hưởng BHYT] đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
- KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Như vậy: Người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT.
>>> Xem thêm: Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Khám trái tuyến thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc không?
Mức hưởng bảo hiểm y tế [BHYT] khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến trung ương được tính như thế nào?
Sử dụng bảo hiểm y tế trong trường hợp đi cấp cứu trái tuyến được hưởng mức bảo hiểm như thế nào?
Thanh Lợi
HỎI ĐÁP PHÁP LUẬT LIÊN QUAN
Việc hỗ trợ chi trả chi phí KCB BHYT giúp bệnh nhân bớt đi gánh nặng về kinh tế. Tuy nhiên, có các trường hợp dù đi KCB đúng tuyến hoặc trái ...
Thaison.vn 2 phút trước 489 Like
- Tại bệnh viện tuyến huyện: Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB BHYT;. - Tại Trạm y tế xã: Quỹ BHYT không thanh toán chi phí KCB. Người tham gia BHYT phải chi ...
Baohiemxahoi.gov.vn 6 phút trước 719 Like
Vậy sao quê e qnam tuyến huyện muốn lên tỉnh khám phải xin giấy giới thiệu mới đc hưởng bh. Thích [4] Trả lời. 7 tháng trước. Hồng. BHYT sẽ ...
Laodong.vn 7 phút trước 782 Like
Khám trái tuyến có được hưởng BHYT không? Con trai tôi được 18 tháng tuổi, ngày 3/3/2016, tôi đưa con đi khám bệnh tại Bệnh viện Vạn Phúc, đường Hồ Văn Cống ...
Moh.gov.vn 6 phút trước 751 Like
- Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh theo khoản 6 Điều 22 Luật BHYT là trường hợp đi KCB không đúng tuyến nhưng ...
Thuvienphapluat.vn 3 phút trước 1246 Like
Người có thẻ BHYT điều trị nội trú trái tuyến ở các BV tuyến tỉnh trong cả nước ... Tiếp nối quy định thông tuyến huyện cho hoạt động KCB BHYT từ năm 2016, ...
Vientimmach.vn 3 phút trước 776 Like
Thế nào là khám bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến, thông tuyến —
Luatminhkhue.vn 10 phút trước 1385 Like
[NLĐO] - Từ năm 2021, người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí KCB ...
Nld.com.vn 5 phút trước 1327 Like
Năm 2016, việc thông tuyến được thực hiện tại tuyến huyện và từ năm 2021 áp dụng đối với tuyến tỉnh. Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban thực hiện chính ...
Trungtamytehalong.vn 2 phút trước 533 Like
Thứ hai, về thủ tục: Khi đi khám chữa bệnh, anh cần xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ BHYT không có ảnh thì phải kèm theo giấy tờ tuỳ thân. Bức bảo hiểm y tế ...
Luatminhgia.com.vn 4 phút trước 1062 Like
Các trường hợp được xem là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến từ 2021. Ngày 31/12/2020, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 30/2020 ...
Medinet.gov.vn 6 phút trước 1654 Like
Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định chi tiết mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến như sau: * Mức hưởng bảo hiểm y tế ...
Bvbinhdan.com.vn 10 phút trước 1136 Like
Mức hưởng BHYT cho trường hợp này là bao nhiêu %?. Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời như sau: Con của bà tham gia BHYT tại tỉnh ...
Baochinhphu.vn 5 phút trước 1118 Like
- Chuẩn bị thẻ BHYT gốc, giấy tờ tùy thân có ảnh. o Khám ngoại trú: Đúng tuyến; có giấy chuyển tuyến [BHYT trái tuyến]. Từ 2016 BHYT không thanh toán khám bệnh ...
Bvtamtrisaigon.com.vn 8 phút trước 1403 Like
Trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB ...
Ebh.vn 2 phút trước 1667 Like
Nhiều người tham gia bảo hiểm y tế hiện nay vẫn không biết được mức ... Bài viết dưới đây cập nhật mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến mới ...
Luatvietnam.vn 7 phút trước 1985 Like
Người có thẻ BHYT đăng KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc ...
Cloudoffice.com.vn 3 phút trước 367 Like