Bảo hiểm quân đội khám được ở đâu

Đây là một chính sách hoàn toàn mới nên sau một năm triển khai tổ chức thực hiện, một số cán bộ, chiến sĩ vẫn chưa hiểu đúng, đầy đủ về chính sách mới này. Vì vậy, BáoQuân đội nhân dânxin giới thiệu một số nội dung cơ bản về chế độ, chính sách BHYT quân nhân đến bạn đọc.

Điểm lưu ý đầu tiên, đó là thực hiện BHYT quân nhânchỉthay thế phương thức thực hiện và nguồn bảo đảm tài chính trong khám, chữa bệnh [KCB] thường xuyên, thời bình từ ngân sách Nhà nước sang quỹ BHYT.Các khoản ngân sách Nhà nước bảo đảm cho các nhiệm vụ khác, như: Ytế cho nhiệm vụ sẵn sàng chiến đấu, thảm họa, thời chiến, nhiệm vụ đặc biệt, đào tạo, huấn luyện y tế... đối với quân độivẫn thực hiện theo quy định hiện hành của Chính phủ và Bộ Quốc phòng.

Nhân viên Bệnh xá Bộ CHQS tỉnh Cao Bằng chăm sóc bệnh nhân.

Về lộ trình thực hiện, Chính phủ giao Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quyết định cụ thể đơnvị thuộc thẩm quyền quản lý tham gia BHYT, cụ thể: Năm 2016, có ít nhất 30%, sang năm 2017 con số này sẽ là 60% và năm 2018, theo quy định của Thủ tướng Chính phủ là 100% quân nhân tham gia BHYT. Đối với các đơn vị chưa tham gia BHYT [theo lộ trình], vẫn thực hiện việc KCB như quy định hiện hànhvà do ngân sách Nhà nước bảo đảm toàn bộ chi phí KCB.

Quân nhân tham gia BHYT không phải bỏ tiền túi để đóng BHYT mà ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ phần kinh phí đóng BHYT cho quân nhân, với mức đóng hiện nay là 4,5% tiền lương đối với sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, 4,5% mức lương cơ sở đối với hạ sĩ quan, binh sĩ.

Mỗi quân nhân được BHXH Bộ Quốc phòng cấp một thẻ BHYT duy nhất, có giá trị sử dụng trên phạm vi toàn quốc. Thẻ BHYT của quân nhân có màu sắc riêng[có hình ngôi sao năm cánh ở chính giữa thẻ và các tia màu hồng lan tỏa...], khác với thẻ BHYT của các đối tượng tham gia BHYT hiện hành. Khi quân nhân đi KCB phải xuất trình thẻ BHYT và một giấy tờ tùy thân có dán ảnh. Khi quân nhân hành quân dã ngoại, làm nhiệm vụ đột xuất, nghỉ phép được KCB ở bất kỳ cơ sở y tế nào và xuất trình thêm giấy giới thiệu của đơn vị hoặc giấy công tác, hoặc giấy nghỉ phép.

Phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của quân nhân được thể hiện trên thẻ BHYT bằng mã số 5, xác định quân nhân có phạm vi quyền lợi và mức hưởng 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi của BHYT, cụ thể như sau:

Thứ nhất,chi phí KCB ban đầu tại quân y cơ quan, quân y đơn vị nơi quản lý trực tiếp quân nhân; chi phí khám bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con tại các cơ sở y tế quân y, dân y; chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế, máu, chế phẩm của máu và không áp dụng tỷ lệ, điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Thứ hai,chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế không thuộc phạm vi BHYT nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam.

Thứ ba,chi phí vận chuyển người bệnh do quỹ BHYT chi trả trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ tuyến huyện và tương đương trở lên lên tuyến trên, chuyển ngang tuyến, chuyển từ tuyến trên xuống tuyến dưới đến tuyến huyện và tương đương.

Thứ tư,chi phí vận chuyển ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT sẽ được ngân sách quốc phòng thanh toán trong các trường hợp: Vận chuyển từ nơi công tác, làm việc, học tập hoặc cư trú tới nơi đăng ký KCB ban đầu; vận chuyển từ nơi KCB cuối cùng về nơi công tác, làm việc, học tập hoặc cư trú; chi phí dành cho người hộ tống.

Thứ năm,được KCB BHYT thông tuyến huyện trên phạm vi cả nước từ ngày 1-1-2016. Có nghĩa là quân nhân đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện [và tương đương], phòng khám đa khoa, trạm y tế xã được KCB tại bệnh viện tuyến huyện, phòng khám đa khoa, trung tâm y tế xã trong cả nước và được hưởng đầy đủ BHYT theo quy định. Và thông tuyến tỉnh từ ngày 1-1-2021.

Thứ sáu,đối với trường hợp chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB, quân nhân có thẻ BHYT được cơ quan BHXH Bộ Quốc phòng thanh toán trực tiếp, căn cứ trên hồ sơ KCB, biên lai thu viện phí mà người bệnh đã chi trả cho cơ sở KCB với mức hưởng theo quy định.

Các chi phí KCB ngoài phạm vi thanh toán BHYT và không được ngân sách chi trả, quân nhân phải tự thanh toán với cơ sở KCB, gồm: Phần chi phí vượt mức thanh toán BHYT khi quân nhân tự đi KCB không đúng tuyến [trừ quân nhân được cấp thẻ BHYT có ghi mã khu vực là K1, K2, K3]; phần chi phí KCB do quân nhân tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn dịch vụ kỹ thuật hoặc sử dụng dịch vụ kỹ thuật theo hình thức xã hội hóa, KCB tại các cơ sở y tế ngoài công lập.

Như vậy, thực hiện BHYT, quân nhân được quyền KCB tại các bệnh viện quân y, dân y trên toàn quốc, thay vì chỉ trong bệnh viện quân y như trước đây, với phạm vi hưởng, mức hưởng cao nhất so với tất cả các đối tượng tham gia BHYT. Đây là sự thay đổi hoàn toàn so với trước đây. Thế nhưng, để đưa chính sách mới đi vào cuộc sống, khâu tổ chức thực hiện là hết sức quan trọng, quyết định đến hiệu quả của chính sách đó. Vì vậy, mỗi cán bộ, chiến sĩ trước hết phải hiểu đúng, đầy đủ, thấy được quyền lợi, nghĩa vụ của mình trong việc tham gia có trách nhiệm vào thực hiện chính sách BHYT quân nhân.

Bài và ảnh:ĐỨC HUY

Trả lời:Theo quy định tại Điều 7, Thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC ngày 20-6-2016 của liên Bộ Quốc phòng, Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT đối với quân nhân và người làm công tác cơ yếu thì quân nhân được Quỹ BHYT chi trả các chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT trong các trường hợp: KCB đúng nơi đăng ký ban đầu, đủ thủ tục hoặc chuyển tuyến đúng quy định, KCB trong trường hợp được coi là đúng tuyến và trường hợp cấp cứu.

Về điều kiện để được hưởng chi phí KCB ngoài phạm vi hưởng BHYT là:

- Thuốc, hóa chất phải được cấp phép lưu hành tại Việt Nam; vật tư y tế có trong danh mục được cấp phép sử dụng; dịch vụ kỹ thuật y tế phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

- Thuốc, hóa chất, vật tư y tế trong điều trị được hội chẩn hoặc người đứng đầu cơ sở KCB [hoặc người được ủy quyền] ký phê duyệt và lưu trong hồ sơ bệnh án.

* Anh Đinh Văn Hùng ở xã Diễn Đoài, huyện Diễn Châu [Nghệ An], hỏi:Khi quân nhân KCB theo yêu cầu thì phần chi phí theo yêu cầu đó có được Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB không?

Trả lời:Tại khoản 4, Điều 11, Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 1-9-2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với Quân đội nhân dân, Công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu quy định: Các trường hợp quân nhân KCB theo yêu cầu hoặc sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế xã hội hóa tại các cơ sở KCB được Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định; phần chi phí còn lại do quân nhân tự thanh toán với cơ sở KCB.

- Trường hợp quân nhân đi KCB đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc được chuyển viện đúng tuyến mà tự chọn KCB theo yêu cầu riêng: Quỹ BHYT thanh toán phần chi phí trong phạm vi và mức hưởng theo quy định, phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức hưởng người bệnh phải tự thanh toán cho cơ sở KCB BHYT.

- Trường hợp quân nhân tự đi KCB không đúng quy định: Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởngdongười bệnh tự đi KCB. Phần chi phí chênh lệch giữa mức hưởng đúng quy định với tự đi KCB và chênh lệch KCB theo yêu cầu với mức hưởng tự đi KCB do người bệnh tự thanh toán cho cơ sở KCB BHYT.

Mọi thông tin, ý kiến cần giải đáp xin gửi về Phòng biên tập Công tác Đảng, công tác chính trị, Báo Quân đội nhân dân, số 7 Phan Đình Phùng, Hoàn Kiếm, Hà Nội; điện thoại: 069.554119; 024.37478610; thư điện tử:.

QĐND

Ngày đăng: 09:21 - 15/12/2021 Lượt xem: 21792 Cỡ chữ

   Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? nếu có thì mức hưởng như thế nào? là câu hỏi của nhiều người mới tham gia BHYT. Bài viết sau sẽ giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về khám chữa bệnh BHYT trái tuyến và giải đáp những thắc mắc nêu trên.

Khám chữa bệnh trái tuyến người dân vẫn được hưởng bảo hiểm y tế  theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành.

1. Khám chữa bệnh trái tuyến là gì? 

Hiện tại không có định nghĩa về việc khám chữa bệnh [KCB] bảo hiểm y tế [BHYT] trái tuyến. Tuy nhiên, căn cứ theo quy định về việc xác định KCB đúng tuyến [tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP] thì có thể hiểu KCB BHYT trái tuyến là các trường hợp không thuộc KCB BHYT đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản pháp lý liên quan khác.

Các trường hợp KCB BHYT trái tuyến bao gồm các trường hợp như:

• Đăng ký cơ sở KCB BHYT ban đầu tại huyện hoặc tỉnh này nhưng tự ý đi KCB BHYT tại huyện hoặc tỉnh khác.

• Đến KCB tại bệnh viện trung ương.

• Chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ.

2. Khám bệnh trái tuyến có được hưởng BHYT không và mức hưởng

Căn cứ theo nội dung quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 [được sửa đổi bổ sung Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014] quy định:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a] Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b] Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c] Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo quy định trên thì việc khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên mức hưởng BHYT trong trường hợp KCB trái tuyến sẽ thấp hơn KCB trong trường hợp KCB đúng tuyến.

Mức hưởng khi KCB BHYT trái tuyến như sau:

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến được tính trên mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ hưởng sau:

• 40% chi phí điều trị nội trú khi KCB tại bệnh viện tuyến trung ương.

• 100% chi phí điều trị nội trú [trước đó năm 2020 là 60%] trong phạm vi cả nước.

• 100% chi phí KCB tại bệnh viện tuyến huyện. 

3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế 

Việc hỗ trợ chi trả chi phí KCB BHYT giúp bệnh nhân bớt đi gánh nặng về kinh tế. Tuy nhiên, có các trường hợp dù đi KCB đúng tuyến hoặc trái tuyến thì bệnh nhân cũng không được hưởng BHYT. 

Theo quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 [được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014] các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh [KCB] đúng tuyến gồm:

[1] Chi phí khám chữa bệnh [trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014] đã được ngân sách nhà nước chi trả. Cụ thể gồm các chi phí:

• Khi KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

[2] Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

[3] Đi khám sức khỏe.

[4] Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

[5] Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

Bệnh nhân sử dụng dịch vụ khám thẩm mỹ nâng mũi không được hưởng BHYT.

[6] Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

[7] Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

[8] Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

[9] Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

[10] Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

[11] Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

[12] Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Như vậy, khám bệnh trái tuyến người bệnh hoàn toàn được hưởng bảo hiểm y tế, căn cứ từng trường hợp và cơ sở khám chữa bệnh mà mức hưởng BHYT sẽ khác nhau. Bên cạnh đó người dân cần lưu ý các trường hợp khám chữa bệnh đặc biệt không được hưởng BHYT để chủ động trong việc thanh toán chi phí.

>>> Tin liên quan: Ý nghĩa các ký hiệu trên thẻ bảo hiểm y tế mới