Thuốc chẹn beta gồm những loại nào

Chẹn beta giao cảm là một nhóm thuốc thường được sử dụng rất nhiều trong điều trị bệnh tăng huyết áp, đau thắt ngực, loạn nhịp tim, suy tim... Cũng giống như nhiều loại thuốc khác, chúng ẩn chứa những tác dụng phụ và những tương tác không mong muốn gây hại cho sức khỏe, vì vậy khi sử dụng cần phải rất cân nhắc để lựa chọn thuốc đúng và phù hợp.

Tính đa đạng của thuốc chẹn beta

Trước năm 2003, thuốc chẹn beta là lựa chọn đầu tiên cho người cao huyết áp không có nguy cơ tới cơ quan đích [tim mạch]. Năm 2006, dựa trên một số nghiên cứu cho thấy thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim, Hội Tăng huyết áp Anh quốc đã loại nhóm chẹn beta ra khỏi vị trí hàng đầu và xếp chúng xuống hàng thứ tư. Trong hướng dẫn điều trị của hội Tăng huyết áp châu Âu vẫn xem chẹn beta ngang hàng như tất cả 5 nhóm thuốc chữa cao huyết áp khác, vì các nghiên cứu sau đó cho thấy chẹn beta đưa lại những kết quả tích cực, có kém hơn chẹn canxi trong đề phòng đột quỵ nhưng lại hơn chẹn canxi và các nhóm khác trong phòng ngừa suy tim.

Thuốc  chẹn beta giao cảm được sử dụng nhiều trong điều trị bệnh tim mạch

Hoạt động của tim và mạch phụ thuộc vào 2 thụ thể của hệ thần kinh giao cảm là beta adrenergic [gọi tắt là beta] và alpha adrenergic [gọi tắt là alpha]. Ở thành mạch chủ yếu có alpha-1 và beta-2 [70%], beta-1 [30%]; sự co giãn mạch lệ thuộc chủ yếu vào alpha-1. Ở tim, chủ yếu có beta-1 [trong thất] và beta-2 [trong cả nhĩ và thất], sự co bóp của cơ tim lệ thuộc chủ yếu vào beta-1.

Những tác dụng đa dạng có thể tạo ra hiệu lực chữa bệnh trong trường hợp này nhưng lại gây ra tác dụng phụ trong trường hợp khác. Một ví dụ: Atenolol chẹn beta-1 mạnh, dẫn tới hạ huyết áp, dùng rất tốt với những bệnh nhân cao huyết áp, nhưng vì chẹn beta-1 mạnh nên làm chậm nhịp tim và được coi là tác dụng phụ không được dùng trong suy tim. Ngay trong bệnh cao huyết áp, ở giai đoạn đầu nhẹ, dùng atenolol rất tốt, đến giai đoạn sau nặng, có nguy cơ suy tim lại không được dùng. Để đảm bảo hiệu lực an toàn cần phải có sự lựa chọn thích hợp cho mỗi bệnh và từng giai đoạn bệnh, chú ý thận trọng với các tác dụng phụ và tương tác.

Sự lựa chọn thuốc chẹn beta

Trong điều trị cao huyết áp: cả 3 phân nhóm chẹn beta I – II – III đều dùng làm hạ huyết áp song cơ chế có khác nhau:

- Phân nhóm I [atenolol, bisoprolol, metoprolol]: Chẹn chọn lọc chủ yếu trên beta-1 [ở thất] nên làm chậm nhịp tim, giảm co thất, giảm cung lượng tim dẫn đến giảm huyết áp [tác dụng đầu nguồn]. Do cơ chế này mà có hiệu quả hạ áp nhanh, mạnh nhưng cũng làm chậm nhịp tim mạnh, không có lợi cho những người có nhịp tim chậm.

- Phân nhóm II [propranolol, narodol, timolol]: Chẹn beta không chọn lọc. Chẹn beta-1 [ở thất] làm hạ huyết áp như phân nhóm I [tác dụng đầu nguồn] đồng thời lại chẹn beta-2 [chủ yếu ở thành mạch] làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ huyết áp [tác dụng cuối nguồn]. Do cơ chế này mà tác dụng hạ huyết áp ở mức trung bình, song không làm chậm nhịp tim quá mạnh như phân nhóm I.

- Phân nhóm III [carvedilol, labetalol]: Chẹn không chọn lọc trên beta-1, beta-2 làm hạ huyết áp như phân nhóm II, đồng thời lại chẹn alpha-1, làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ huyết áp [tác dụng cuối nguồn]. Tổng hợp lại, phân nhóm III làm hạ huyết áp do cơ chế giãn mạch là chính [chẹn alpha-1, beta-2].

Trong điều trị đau thắt ngực: Phân nhóm I có chẹn beta-1 làm giảm nhịp tim, giảm co bóp thất nên làm giảm công, từ đó giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, đưa đến hiệu năng chống đau thắt ngực. Ngoài ra, hiệu năng này còn do cơ chế thần kinh nội tiết: Chẹn beta-1 làm giảm nồng độ norepinephrin [một thành phần của catecholamin] làm cho nhịp tim chậm lại, từ đó mà giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Phân nhóm III hầu như không dùng trong đau thắt ngực, chỉ dùng carvediol trong các trường hợp hạn chế.

Trong điều trị rối loạn nhịp tim: Thuốc chẹn beta-1 có tác dụng chẹn kênh If của tế bào tạo nhịp và của tế bào cơ tim bị tổn thương, gián tiếp chẹn kênh canxi. Vì vậy làm tim đập chậm lại và được dùng để chống loạn nhịp tim nhanh. Khi canxi trong tế bào cơ tim giảm thì sẽ giảm tín hiệu co của cơ tim, giúp khắc phục những cơn co thắt loạn nhịp và nhịp nhanh. Từ đó sẽ kéo dài thời gian điện sinh lý hoạt động tế bào, đưa đến hiệu ứng lâm sàng giảm tính tự động của nút xoang, làm cho tim đập chậm lại, giảm tính dẫn truyền ở nhĩ thất và ở nút nhĩ – thất, giảm tính kích thích, nâng cao ngưỡng khử cực, nâng cao ngưỡng rung thất. Hai cơ chế cùng song hành có lúc có một cơ chế chiếm ưu thế.

Trong điều trị suy tim: Một số thuốc chẹn beta như carvediol, metoprolol, bisoprolol làm giãn mạch, giãn cơ tim nên cải thiện triệu chứng cơ năng và chức năng thất ở người suy tim, từ đó làm giảm tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong do suy tim [tùy theo loại thuốc và tình trạng bệnh từng người]. Thường dùng chẹn beta bổ sung trong điều trị suy tim sau khi đã ổn định suy tim bằng liệu pháp chuẩn [digitalis + lợi niệu].

Cần thận trọng với tác dụng phụ của thuốc chẹn beta

Thận trọng với tác dụng phụ, tương tác của thuốc chẹn beta

Gây ra hay là nặng thêm suy tim

Cả 3 phân nhóm I – II – III đều có chẹn beta-1 làm giảm co bóp thất, chậm nhịp tim, giảm xung lượng tim dẫn đến hạ huyết áp [có hiệu lực chữa bệnh này], nhưng việc làm chậm nhịp tim sẽ gây ra hoặc làm nặng thêm suy tim [lại là tác dụng phụ]. Một số thuốc có tác dụng phụ này mạnh không được dùng cho người suy tim, một số khác tác dụng này nhẹ hơn nên được bổ sung trong điều trị tim sau khi đã ổn định suy tim bằng liệu pháp chuẩn [digitalis + lợi niệu]. Trừ những trường hợp đặc biệt này, chẹn beta có chống chỉ định tuyệt đối cho những người suy tim bao gồm: nhịp tim chậm.

Khi dùng chúng với thuốc hạ huyết áp khác, chẹn beta làm tăng hiệu lực hạ áp, song cũng làm tăng tác dụng phụ làm chậm nhịp tim, tụt huyết áp mạnh, gây ra hoặc làm nặng thêm suy tim, gây block nhĩ – thất, còn có thể gây loạn nhịp tim.

Khi dùng chung với các thuốc chống loạn nhịp khác [như propafenone, amiodarone, quinidine, dieopyramid] chẹn beta làm tăng tính ức chế tim gây rối loạn co bóp tim, tăng tính làm chậm dẫn truyền nhĩ thất lên quá mức hủy các tác dụng điều hòa tim mạch và điều hòa giao cảm làm mất tác dụng của các thuốc này.Gây co thắt phế quản: Các chẹn thụ thể beta-2 [có nhóm còn chẹn alpha-1] gây co thắt phế quản, trở ngại cho việc thông khí. Mức tác dụng phụ này khác nhau ở mỗi thuốc. Atenolol chỉ chẹn chọn lọc beta-1 không chẹn beta-2 nên không có tác dụng phụ này, người có tiền sử co thắt phế quản [hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạch] vẫn dùng được.

Người bệnh cần lưu ý gì?

- Tuân thủ tuyệt đối sự lựa chọn của thầy thuốc. Không nghe theo kinh nghiệm của bạn cùng bệnh mà tùy tiện đổi thuốc kể cả thuốc cùng phân nhóm. Tuyến y tế dưới thường không có đủ các chủng loại chẹn beta, khi khám định kỳ thầy thuốc yêu cầu phải lên tuyến trên để điều chỉnh thuốc thì cần thực hiện đúng, chứ không dùng lại thuốc cũ.

- Khởi đầu liều thấp rồi tăng dần đến mức thấp nhất có hiệu lực như hướng dẫn. Không tự ý tăng liều theo cảm giác chủ quan. Dùng liều cao hơn sẽ không tăng thêm hiệu lực mà lại tăng tác dụng phụ.

- Dùng dài ngày chẹn beta, cơ thể đã quen với trạng thái bị ức chế. Nếu muốn ngừng thuốc phải giảm liều dần từng nấc trong ít nhất 2 tuần, không được cắt đột ngột. Cắt đột ngột sẽ bị tăng vọt chứng đau thắt ngực; nhồi máu cơ tim, loạn nhịp thất. Nhồi máu cơ tim loạn nhịp thất có thể xảy ra ngay cả khi không có biểu hiện đau thắt ngực.

- Trong quá trình dùng nếu thấy có biểu hiện suy tim thì phải báo ngay với thầy thuốc để có thể dùng liệu pháp chuẩn để ổn định [làm mạnh sự co bóp của cơ tim, giảm dẫn truyền nhĩ – thất]. Nếu dùng biện pháp chuẩn này mà vẫn không ổn định được thì phải ngừng dùng thuốc chẹn beta.

Xem thêm:

- Các thuốc điều trị suy tim và những lưu ý sử dụng để an toàn

- Thuốc nam chữa bệnh suy tim - sự huyền bí của y học phương đông

Theo SK&ĐS

Thông tin cho bạn: TPCN Ích Tâm Khang hỗ trợ điều trị và phòng ngừa bệnh tim mạch.

Thuốc chẹn bêta là một trong các thuốc phổ biến trong phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, năm 2005, có tới 44 triệu toa thuốc có chẹn bêta [atenolol] [1], hầu hết được dùng điều trị bệnh tăng huyết áp [THA]. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2005 cũng nêu một số chẹn bêta có hiệu quả kéo dài đời sống trong điều trị suy tim [2]. Chẹn bêta là thuốc thường quy trong điều trị bệnh Động mạch vành mạn và hội chứng ĐMV cấp. Hiệu quả của chẹn bêta giúp kéo dài thời gian tâm trương trong điều trị nội khoa hẹp van hai lá cũng được thường xuyên sử dụng.

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

Thuốc chẹn bêta là một trong các thuốc phổ biến trong phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, năm 2005, có tới 44 triệu toa thuốc có chẹn bêta [atenolol] [1], hầu hết được dùng điều trị bệnh tăng huyết áp [THA]. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2005 cũng nêu một số chẹn bêta có hiệu quả kéo dài đời sống trong điều trị suy tim [2]. Chẹn bêta là thuốc thường quy trong điều trị bệnh Động mạch vành mạn và hội chứng ĐMV cấp. Hiệu quả của chẹn bêta giúp kéo dài thời gian tâm trương trong điều trị nội khoa hẹp van hai lá cũng được thường xuyên sử dụng.
Y học dựa trên chứng cứ, các nghiên cứu khoa học, là rất cần thiết. Sau nhiều năm sử dụng chẹn bêta, cần nhìn lại về các chứng cứ khoa học để lượng định các chỉ định của chẹn bêta đối với một số bệnh tim mạch.

1. Đặc điểm của các thuốc chẹn bêta:Ba thế hệ của chẹn bêta:– Thế hệ 1: các chẹn bêta không tác động chọn lọc, ức chế cả thụ thể bêta 1 và bêta 2. TD: Propranolol, Timolol.– Thế hệ 2: chẹn bêta chọn lọc trên bêta 1 [ở liều thấp] TD: Actebutolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol.

– Thế hệ 3: chẹn bêta có tính dãn lọc, có thể không chọn lọc hay chọn lọc trên thụ thể bêta 1.

• Hoạt tính dãn mạch qua phóng thích nitric oxid [NO]

TD: Nebivolol, carvedilol

• Hoạt tính dãn mạch qua tác động chẹn thụ thể alpha.

TD: Labetalol, carvedilol.Các chẹn bêta chọn lọc bêta 1 có tác dụng chính trên tim, ít làm co phế quản. Tuy nhiên ở liều cao, tính chọn lọc này sẽ bị mất. Ba dược tính cần chú ý khi sử dụng chẹn bêta: tính chọn lọc bêta 1 hay không chọn lọc; hoạt tính giống giao cảm nội tại [nếu có, sẽ ít làm tim chậm lại]; tính hoà tan trong mỡ hay trong nước [TD: Propranolol tan trong mỡ, dễ vào não gây ác mộng]Cần chú ý đến đường đào thải của chẹn bêta, bởi gan hay bởi thận. Các bệnh nhân cao tuổi, chức năng thận thường giảm hoặc bệnh nhân có bệnh lý gan mãn tính có thể ảnh hưởng đến đào thải chẹn bêta [Hình 3]Các chỉ định của chẹn bêta trong bệnh lý tim mạch được nêu trong bảng 1.

Cần chú ý đến một số cảnh giác và chống chỉ định của chẹn bêta [bảng 2]

2. Chẹn bêta trong điều trị bệnh Tăng Huyết Áp:Từ hơn 30 năm, chẹn bêta được dùng phổ biến trong điều trị THA. Cho đến năm 2003, hội Tim mạch Châu Âu và JNC VII còn khuyến cáo chẹn bêta là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA [4], [5]

Mặc dù đã sử dụng chẹn bêta điều trị THA trên 30 năm, chưa có nghiên cứu khoa học nào chứng minh hiệu quả giảm tật bệnh và tử vong tim mạch khi sử dụng chẹn bêta đơn độc trong điều trị THA.

Hình 1: Dược tính các chẹn bêta [ TL 3]

Hình 2: Dược tính các chẹn bêta [TL 3]

Hình 3: Đường đào thải các chẹn bêta [TL3]

Bảng 1: Các bệnh tim có thể điều trị bằng chẹn bêta

Bảng 2: Chống chỉ định và cảnh giác/ chẹn bêta

Các phân tích gộp gần đây cho thấy chẹn bêta không giảm tử vong chung và giảm nhồi máu cơ tim trên cả người trẻ lẫn người cao tuổi THA [bảng 4]. Ngay cả giảm đột qụy cũng chỉ 16-22 % so với placebo, thấp hơn các thuốc hạ huyết áp khác [giảm khoảng 38%].Một số nhược điểm khác của chẹn bêta trong điều trị THA:– Hiệu quả hạ áp kém. Nghiên cứu STOP.1, nghiên cứu LIFE cho thấy nhóm chẹn bêta chỉ đạt mục tiêu huyết áp khoảng 50% bệnh nhân [7] [8]. Một nhược điểm khác của chẹn bêta là giảm huyết áp ngoại vi nhiều hơn giảm huyết áp trung tâm [khác với ức chế men chuyển, lợi tiểu và đối kháng calci]. Mức huyết áp trung tâm có giá trị tiên đoán biến cố tim mạch như NMCT và đột quỵ hơn là huyết áp ngoại vi. – Chẹn bêta có nhiều tác dụng phụ dễ dẫn đến bỏ thuốc ở bệnh nhân THA cần điều trị lâu dài– Chẹn bêta tăng đề kháng insulin do đó dễ đưa đến đái tháo đường [ĐTĐ]. Nghiên cứu gộp dựa trên 22 nghiên cứu với 143153 bệnh nhân, chẹn bêta và lợi tiểu tăng ĐTĐ so với các thuốc hạ áp khác [9] 50.– Chẹn bêta còn giảm phì đại thất trái kém hơn thuốc khác, làm tăng cân, làm giảm khả năng gắng sức không cải thiện chức năng nội mạc [ngoại trừ nebivolol].

Từ những hiểu biết trên, hiện nay chẹn bêta chỉ nên sử dụng trong những trường hợp THA có chỉ định bắt buộc chẹn bêta: THA có kèm bệnh ĐMV, THA có kèm suy tim, THA có kèm loạn nhịp nhanh, THA trên phụ nữ có thai, THA kèm tăng nhãn áp [5]

3. Chẹn bêta trong điều trị suy tim mạn:Do tác dụng làm co giảm cơ tim, từ lâu chẹn bêta được coi là chống chỉ định trong điều trị suy tim tâm thu. Tuy nhiên các nghiên cứu từ cuối thập niên 90 chứng minh một số chẹn bêta như Metoprolol succinate, Carvedilol và Bisoprolol giảm tử vong [# 30%] và giảm tật bệnh bệnh nhân suy tim nặng [10, 11, 12].Gần đây, nghiên cứu SENIORS chứng minh Nebivolol giảm tử vong trên người cao tuổi bị suy tim [13]

3.1. Phân độ suy tim

Cần phân biệt giữa rối loạn chức năng tim và khả năng đáp ứng với gắng sức của suy tim. Một bệnh nhân bệnh cơ tim dãn nở có thể có phân suất tống máu [PSTM] khoảng 20% nhưng không khai là có triệu chứng cơ năng. Phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim New York [NYHA] được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức [bảng 5]. Mặc dù phân độ này có nhược điểm là chủ quan, nhưng đơn giản và tiện dụng nên được chấp nhận và phổ biến nhất.

Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, có thể tiến triển không ngừng. Điều trị suy tim cũng thay đổi theo giai đoạn tiến triển của bệnh. Do đó từ năm 2001, Hunt SA và c/s phân suy tim ra nhiều giai đoạn: A, B, C và D. Giai đoạn A bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ suy tim [TD: THA, đái tháo đường, hội chứng chuyển hoá…]nhưng chưa có tổn thương thực thể trên tim và chưa có triệu chứng cơ năng suy tim. Giai đoạn B là mức tiến triễn của GĐ A, bệnh nhân đã có tổn thương thực thể của tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể của suy tim. Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim, hiện tại hay tiền sử có triệu chứng cơ năng suy tim. Giai đoạn D là nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim…

Bảng 4: Tổng quan về các phân tích gộp chính yếu dựa vào các nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên  có kiểm chứng trên bệnh nhân THA điều trị bằng chẹn bêta [TL 6]

3.2. Điều trị suy tim:

Bảng 5: Phân độ chức năng suy tim theo NYHA

Độ I:    Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.Độ II:     Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi. Vận động thể   lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.Độ III:     Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Độ IV:     Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ  năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.

Bảng 6: Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều trị

Có thể chia điều trị suy tim ra 4 mức độ tuỳ theo các giai đoạn A, B, C, D của suy tim: – Điều trị các bệnh nhân có nguy cơ cao dẫn đến suy tim [GĐ A]. Td: THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu– Điều trị các bệnh nhân có bất thường thực thể hoặc tái cấu trúc tim, nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim [GĐ B]– Điều trị các bệnh nhân trước kia hay hiện có triệu chứng cơ năng suy tim [GĐ C]

– Điều trị suy tim kháng trị [giai đoạn cuối của suy tim – GD D]

3.2.1. Điều trị các bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim [GĐ A]Các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim bao gồm:– Bệnh THA– Rối loạn lipid máu– Đái tháo đường– Loạn nhịp nhanh– Bệnh tuyến giáp: cường giáp hoặc suy giáp– Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma tuý.THA tâm thu hay tâm trương đều dẫn đến suy tim [15] [16]. Kiểm soát tốt huyết áp sẽ giảm 50% nguy cơ suy tim [17]. Mục tiêu huyết áp cần đạt là < 140 mmHg và < 90 mmHg. Đối với bệnh nhân có thêm ĐTĐ hoặc suy thận mạn, mục tiêu của huyết áp tâm thu là < 130 mmHg và huyết áp tâm trương < 80 mmHg [18]. Lựa chọn thuốc thay đổi theo bệnh nội khoa kèm theo. Cần chú ý là thường cần > 2 loại thuốc hạ áp để đạt mục tiêu điều trị. Các thuốc như ức chế calci hoặc chẹn chọn lọc alpha 1, nếu sử dụng đơn độc ít có hiệu quả phòng suy tim hơn lợi tiểu và ức chế men chuyển [19].Béo phì và đề kháng insulin là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng của suy tim [20]. Bệnh nhân ĐTĐ bị tăng nguy cơ suy tim dù không tổn thương thực thể tim [21]. Điều trị lâu dài bệnh nhân ĐTĐ bằng ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể angiotensin II ngăn ngừa được biến chứng thận, nhồi máu cơ tim và suy tim [22, 23].Các thuốc tim mạch sử dụng trong mọi giai đoạn của suy tim được tóm tắt trong bảng 6Chỉ định loại I:– Các bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim [THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường] cần được điều trị theo đúng các mục tiêu của khuyến cáo liên quan.– Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim, cần được khuyên tránh các chất làm tăng suy tim. Td: thuốc lá, uống rượu quá mức, ma túy.– Nhịp thất cần được kiểm soát hoặc phục hồi nhịp xoang trên bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất.– Điều trị bệnh lý tuyến giáp theo đúng các khuyến cáo.– Thầy thuốc cần chỉ định cận lâm sàng không xâm nhập [td: đo PXTM bằng siêu âm tim] trên người bệnh có tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim hoặc trên người sử dụng dược chất độc cho tim.Chỉ định loại IIa:– Ức chế men chuyển [UCMC] có thể hữu ích phòng ngừa suy tim trên bệnh nhân có tiền sử bệnh do xơ vữa động mạch hoặc đái tháo đường hoặc THA có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch.

Chẹn thụ thể angiotensin II có thể có hiệu quả tương tự UCMC, mặc dù mức chứng cớ kém hơn.

3.2.2. Điều trị bệnh nhân có tổn thương thực thể tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim [GĐ B]Tổn thương thực thể tim có thể là bệnh van tim, bệnh ĐMV, phân xuất tống máu giảm < 45% chưa rõ nguyên nhân [bệnh cơ tim dãn nở vô căn], dầy thất trái do THA. Các biện pháp điều trị bệnh nhân giai đoạn này được tóm tắt trong bảng 8.Tất cả bệnh nhân NMCT cấp dù không có triệu chứng cơ năng suy tim cần được sử dụng chẹn bêta và ức chế men chuyển, theo khuyến cáo của điều trị NMCT cấp có ST chênh lên [24]. Trường hợp không dung nạp được UCMC có thể thay thế bằng chẹn thụ thể angiotensin II.Nghiên cứu MADIT II đã chứng minh đặt ICD có lợi ở bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có PXTM < 30% dù không triệu chứng cơ năng [25]Chỉ định nhóm I– Tất cả các biện pháp của giai đoạn A cần được áp dụng cho bệnh nhân có tổn thương thực thể tim dù chưa triệu chứng cơ năng.– Chẹn bêta và UCMC: mọi bệnh nhân sau NMCT bất kể PXTM hay triệu chứng cơ năng của suy tim.– Chẹn bêta và UCMC: mọi bệnh nhân giảm PXTM dù không có tiền sử NMCT và không suy tim.

– Chẹn thụ thể angiotensin II: mọi bệnh nhân sau NMCT có PXTM giảm, dù không suy tim, các bệnh nhân này không dung nạp được UCMC.

Bảng 7: Thuốc tim mạch trong mọi giai đoạn của suy tim

Bảng 8: Biện pháp điều trị bệnh nhân có tổn thương thực thể nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim.

– Tất cả các biện pháp áp dụng trong GĐ A– Chẹn bêta và ức chế men chuyển: mọi bệnh nhân sau NMCT bất kể PXTM– Chẹn bêta và ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: mọi bệnh nhân có PXTM giảm– Tái lưu thông ĐMV– Phẫu thuật sửa van hay thay van– Ức chế men chuyển cho mọi bệnh nhân THA kèm dầy thất trái – Đặt máy tạo nhịp phá rung [ICD] cho bệnh nhân BCT TMCB có PXTM < 30%, ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, có NYHA I khi điều trị nội và có hy vọng sống trên 1 năm

– Tái lưu thông động mạch vành [ĐMV]: chỉ định theo đúng khuyến cáo dù không triệu chứng suy tim.– Sửa van hay thay van: theo đúng chỉ định dù không triệu chứng suy tim.Chỉ định nhóm IIa– UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có thể có lợi ở bệnh nhân THA kèm dầy thất trái và không triệu chứng cơ năng suy tim.– Chẹn thụ thể angiotensin II: có thể có lợi ở bệnh nhân PXTM thấp và không triệu chứng suy tim, khi các bệnh nhân này không dung nạp được UCMC.– Đặt máy chuyển nhịp phá rung trên bệnh nhân BCT/TMCB có ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, PXTM < 30%, NYHA I dưới điều trị nội tối đa và có hy vọng sống trên 1 năm.Chỉ định nhóm IIb– Đặt ICD cho bệnh nhân BCT không TMCB có PXTM < 30%, có NYHA 1 dưới điều trị nội tối đa và có hy vọng sống > 1 nămChỉ định nhóm III– Không sử dụng digoxin cho bệnh nhân có PXTM thấp, nhịp xoang mà không có triệu chứng suy tim.

Ức chế calci, loại giảm co cơ tim, có thể có hại ở bệnh nhân sau NMCT có PXTM thấp và không triệu chứng suy tim.

3.2.3. Điều trị bệnh nhân suy tim, trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng [GĐ C]Bảng 10nêu lên các biện pháp điều trị bệnh nhân suy tim nặng [GĐ C]. Các biện pháp này cần được sử dụng đúng chỉ định và phối hợp cẩn thận để tránh làm nặng suy tim hoặc bệnh nhân bỏ điều trị vì tác dụng phụ.Chỉ định nhóm III– Không nên phối hợp thường qui UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II với thuốc đối kháng aldosterone.– Không nên dùng thường qui ức chế calci– Truyền lâu dài thuốc tăng co cơ tim có thể có hại, ngoại trừ khi bệnh nhân bị suy tim giai đoạn cuối.

– Điều trị bằng hormone có thể có hại, ngoại trừ trường hợp dùng hormone thay thế.

3.3 Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta trong điều trị suy tim
3.3.1. Các thuốc chẹn bêtaTrong thập niên 70, Waagstein và c/s đã báo cáo về khả năng của Metoprolol, Alprenolol và Practolol trong cải thiện triệu chứng cơ năng và chức năng thất ở bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim dãn [26].Nghiên cứu MDC [27] [Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy] cho thấy Metoprolol giúp giảm tử vong và giảm chỉ định ghép tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim dãn.Nghiên cứu của Packer và c/s về Carvedilol [28] cho thấy nhóm có Carvedilol [một chẹn bêta có tính dãn mạch] giảm tử vong 65%, giảm nhập viện 27%, giảm phối hợp tử vong và nhập viện 38% so với nhóm Placebo. Ngoài ra nhóm Carvedilol tiến đến suy tim nặng ít hơn nhóm Placebo. Cả hai nhóm đều có thuốc cơ bản là Digoxin, lợi tiểu và ức chế men chuyển. Nghiên cứu COPERNICUS cho thấy Carvedilol có thể sử dụng trong suy tim độ IV. Thực hiện trên 2000 bệnh nhân theo dõi gần 3 năm, n/c COPERNICUS cho thấy nhóm có Carvedilol giảm 35% tử vong so với nhóm chứng [29].

Nghiên cứu CIBIS II thực hiện trên 2647 bệnh nhân suy tim độ III hoặc IV ; nguyên nhân

Bảng 9: Các thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosterone và thuốc chẹn bêta thường sử dụng điều trị suy tim có PXTM thấp

Bảng 10. Biện pháp điều trị suy tim, trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng [GĐ C]

– Tất cả các biện pháp của giai đoạn A và B– Lợi tiểu và hạn chế muối: khi có dấu ứ dịch [loại I]– Chẹn bêta [bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate]: mọi trường hợp ngoại trừ chống chỉ định [loại I]– UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II đơn độc hoặc phối hợp [loại I]– Digitalis [loại IIa]– Tránh thuốc chống loạn nhịp, kháng viêm không steroid hoặc ức chế COX –2, ức chế calci [loại I]– Phối hợp UCMC, chẹn bêta với hydralazine kèm nitrates [loại IIa]– Luyện tập thể lực theo chương trình [loại I]– Thuốc đối kháng aldosterone: spironolactone, eplerenone [loại I]– Tái đồng bộ thất: tạo nhịp 2 buồng thất [loại I] – Tạo nhịp phá rung cấy được [ICD] [loại I]

Hình 3 : A : Sống còn của bệnh nhân trong nghiên cứu CIBIS II.
B : Hiệu quả điều trị tương đối tùy theo nguyên nhân hoặc độ nặng suy tim

suy tim có thể là thiếu máu cục bộ hay không thiếu máu cục bộ. Sau 18 tháng, nhóm Bisoprolol giảm tử vong do mọi nguyên nhân 32% [p < 0,001], giảm đột tử 44% [30].Các thuốc chẹn bêta đã được sử dụng trong điều trị suy tim gồm có :  Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol. Cần chú ý là liều khởi đầu phải thấp. Với Metoprolol liều khởi đầu là 5mg/ ngày, tăng dần trong vòng 7 tuần để đạt đến liều 100 mg/ ngày, với Carvedilol, liều khởi đầu là 6,25 mg 2 lần ngày, tăng dần trong 6 tuần để đạt đến liều cao nhất là 50 mg/ ngày. Liều khởi đầu của Bisoprolol là 1,25 mg/1 lần/ngày tăng liều sau mỗi 2 tuần hoặc 4 tuần, liều tối đa là 10 mg/ngày.Do lợi điểm cao [kéo dài đời sống] của chẹn bêta, cần chú ý sử dụng chẹn bêta cho mọi bệnh nhân suy tim và/hoặc rối loạn chức năng thất trái. Ngay cả khi bệnh nhân đã ổn định với các thuốc khác cũng nên sử dụng chẹn bêta.

Nebivolol [NODONR] là thuốc chẹn bêta có tính dãn mạch mới, đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị suy tim. Tính dãn mạch của nebivolol do tác dụng phóng thích nitric axid [NO] qua cơ chế thụ thể bêta 2 giao cảm [14]. Nghiên cứu SENIORS [13] thực hiện trên 2128 bệnh nhân cao tuổi ³ 70 tuổi có bệnh sử suy tim [nhập viện vì suy tim trong năm trước hoặc phân suất tống máu £ 35%]. Có 1067 bệnh nhân thuộc nhóm nebivolol [liều lượng từ thấp 1,25 mg/ ngày đến cao 10mg/ngày] và 1061 bệnh nhân nhóm placebo, cả hai nhóm đều được điều trị thuốc cơ bản suy tim: lợi tiểu, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II, đối kháng aldosterol, digoxin, giảm lipid máu, aspirin hoặc thuốc chống vitamin K. Tiêu chí chính là tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì tim mạch. Theo dõi trung bình 21 tháng. Tiêu chí chính xảy ra trên 332 bệnh nhân [31,1 %] nhóm bebivilol và 375 bệnh nhân [35,3%] nhóm placebo [p = 0,039]. Không khác biệt có ý nghĩa về ảnh hưởng của tuổi, giới tính và phân suất tống máu trên hiệu quả điều trị của nebivolol. Như vậy nebivolol là chẹn bêta có hiệu quả và dung nạp tốt trên người cao tuổi.

4. Kết luận:Trong điều trị THA, quan điểm sử dụng chẹn bêta có thay đổi. Đối với THA tiên phát chỉ nên sử dụng khi có phối hợp với thuốc nhóm khác. Trong một số trường hợp có chỉ định bắt buộc [TD: THA kèm suy tim, THA kèm tình trạng sau NMCT, THA kèm BĐMV mạn…] có vai trò của chẹn bêta.Các chẹn bêta như metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol và Nebivolol đã được nhiều nghiên cứu khoa học chứng minh hiệu quả giảm tử vong và tật bệnh trong điều trị suy tim. Thuốc được dùng trong các giai đoạn B, C và D của suy tim.

TLTK

1.    Berenson A, Big drug makers see sales decline with their image. New York  Times, New York, 20052.    Swedberg K, Cleland J, Dargie H et al. ESC Guidelines for the diagusis and treatment of chronic heart failure: executive summary [update 2005] Eur , H, J [2005] 26, 1115-11403.    Opie L H, Drugs for the Heart. Elsevier Saunders 2005, 6 th ed, p 214.    Chobanian AU et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560 – 25725.    European society of Hypertension. European society of Cardiology Guidelines committee 2003 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hyperteus 2003; 21: 1011-10536.    Bangalore S, Messerli F H, Kostis JB et al cardiovascular protection using beta blockers : a critical review of the eviden . J Am Coll Cardiol 2007; 50: 563 – 5727.    Dablof B, Lindholm LH, Hansson L et al. Merbidity and mortality in the Sevedish Trial in old Patients with Hypertension. [STOP – Hypertension]. Lancet 1991; 338: 1281-12858.    Dablof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et at. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervension Fn Endpoint reduction in hypertensions study [LIFE]:a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1002.9.    Elliott W J, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trial of antihypertensive drugs: a network meta- analysis. Lancet 2007; 369: 201 – 20710.    CIBIS II Investigators and committees The Cardiac Insufficcency Bisoprolol study II [CIBIS II]: a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-1311.    Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/ XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure [MERIT – HF]. Lancet 1999; 353:2001-200712.    Packer M, Fowler MB, Roecker EB et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronie heart failure: results of the carvedilol prospective  randomized cumulative senvival [COPGRNICUS] study, circulation 2002; 106: 2194- 219913.    Flather MD, Shibata MC, Coats AJ et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardio vascular hospital admission in elderly patients with heart failure [SENIORS]. Eur Heart J 2005; 26: 215 – 22514.    Mc Eniery CM, Schmitt M, Qasem A et al. Nebivolol Increases Arterial Distensibility in Vivo. Hypertension 2004; 44: 305 – 31015.    Levy D, Larson MG, Vasan RS et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996; 275: 1557 – 156216.    Wilhelmsen L, Rosengren A, Eriksson H et al. Heart failure in the general population of men: morbidity, risk factors and prognosis. J Intern Med 2001; 243: 253 – 26117.    Baker DW. Prevention of heart failure. J Card. Fail 2002; 8: 333 – 34618.    Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 42:1206,200319.    The ALLHAT Investigators. Major outcomes in high – risk hypertensive patients randomized to angiotension – converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The ALLHAT study. JAMA 2002; 288: 2981 – 299720.    Kenchainh S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 305 – 31321.    He J, Ogden LG, Bazzano LA et al. Risk factors for congestive heart failure in US men and women. NHANES I epidemiologic follow – up study. Arch Intern Med 2001; 161: 996 – 100222.    Yusuf S, Sleight P, Pogue J et al [the HOPE Investigators]. Effects of an angiotensin coverting enzyme inhibitor ramipril, on cardiovascular events in high risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145 – 15323.    Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861 – 86924.    Antman AM et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST – elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: E1 – E21125.    Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 87726.    Waagstein F, Hjalmarson A, Varnauskas E et al : Effect of chronic bete-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy . Br. Heart J 1975; 37 : 1022 27.    Waagstein F , Bristow MR , Swedbarg K et al : Beneficial effects of Metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 1993; 342 : 144128.    Packer M, Bristow MR , Coln JN et al :  The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334 [21] :  1349 – 5529.    Packer M, Coats AJS, Fowler MB et al : Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N. Engl J Med 2001; 344 : 1651 – 1657

The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II [CIBIS II] : A randomnized trial. Lancet; 1999; 353 : 9-13