Tiếp theo các bộ hồ sơ quá trình sau xét nghiệm thuộc chương VIII trong 2429. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ hướng dẫn các bạn cách ghi chép các biểu mẫu của bộ hồ sơ “Trả kết quả xét nghiệm”.
Bộ hồ sơ bao gồm 1 quy trình và 4 biểu mẫu chính là: Phiếu trả kết quả xét nghiệm, Sổ trả kết quả khoa phòng, sổ trả kết quả qua điện thoại, sổ trả kết quả cảnh báo.
Sau đây chúng ta sẽ đi chi tiết vào từng biểu mẫu:
1. Phiếu trả kết quả xét nghiệm – Mã số XN-BM 5.8.10/01
Đây là biểu mẫu dùng để trả kết quả xét nghiệm cho khách hàng. Hiện nay, mỗi PXN có mẫu phiếu khác nhau và chưa có sự thống nhất. Tuy nhiên, theo quy định trong tiêu chí 8.21 thì mẫu phiếu phải bao gồm tối thiểu các thông tin như: Thông tin bệnh nhân, loại xét nghiệm, thông tin người yêu cầu, ngày giờ nhận mẫu, quy trình đo, người trả kết quả,…
Trên đây, là 1 mẫu phiếu khá đầy đủ thông tin mà chúng tôi đưa ra để các PXN tham khảo. Các thông tin gồm có:
– Phần header là thông tin về Bệnh viện, PXN, logo…
– Thông tin của người bệnh gồm: Tên, Mã số, tuổi, địa chỉ, giới tính
– Thông tin về đơn vị gửi mẫu, người chỉ định, người lấy mẫu, thời gian lấy mẫu
– Chẩn đoán lâm sàng
– Thông tin nhận mẫu: Người nhận mẫu, thời gian nhạn mẫu, tình trạng mẫu. Riêng phần tình trạng mẫu để chú thích rõ hơn về mẫu như mẫu đạt, mẫu đục, mẫu tán huyết, mẫu thiếu…
Các thông tin trên đây cần xuất hiện ở tất cả các trang [nếu phiếu kết quả nhiều hơn 1 trang]
– Loại xét nghiệm: Hóa sinh máu, hóa sinh niệu, huyết học, đông máu, miễn dịch, vi sinh….
– Phần kết quả chi tiết bao gồm:
+ Tên xét nghiệm: Cụ thể rõ từng xét nghiệm
+ Giá trị tham chiếu: là khoảng giá trị bình thường phù hợp với bệnh nhân [tuổi, giới]. Giá trị này được lấy từ sổ tay giá trị tham chiếu/sổ tay dịch vụ khách hàng.
+ Kết quả: Là kết quả xét nghiệm của người bệnh. Có thể chú thích những kết quả nằm ngoài khoảng tham chiếu bằng cách in đậm hoặc thay đổi màu sắc.
+ Đơn vị: Là đơn vị đo, nên dùng đơn vị chuẩn chung là đơn vị SI.
+ Máy/QTXN: Tên hoặc mã máy, mã quy trình xét nghiệm [quy trình kỹ thuật]. PXN cần xây dựng mã riêng cho từng quy trình kỹ thuật tương ứng với từng máy.
– Phần chú thích: Chú thích các kết quả bất thường hoặc các kết quả được thực hiện bởi PXN bên ngoài/PXN chuyển gửi/PXN tham chiếu.
– Ngày giờ người duyệt và ban hành kết quả. Tùy từng đơn vị có thể để thêm người thực hiện xét nghiệm [ điều này là không bắt buộc]. Cần chắc chắn là người ký ban hành kết quả phải có đủ thẩm quyền theo quy định pháp luật như: Là cử nhân đại học trở lên, có chứng chỉ hành nghề phù hợp, có các chứng chỉ chuyên sâu cần thiết khác [nếu có yêu cầu].
– Phần footer gồm mã biểu mẫu, lần ban hành biểu mẫu, trang trên tổng số trang.
Trên đây là nội dung rất đầy đủ của biểu mẫu phiếu trả kết quả. Để có được mẫu phiếu đầy đủ thế này, PXN cần đề xuất và phối hợp với đội ngũ CNTT quản lý phần mềm dữ liệu xét nghiệm để có thể thể hiện tự động các thông tin như: Thời gian lấy mẫu, thời gian nhận mẫu, giá trị tham chiếu [phù hợp với lứa tuổi, giới tính…], mã quy trình/mã máy, thời gian duyệt kết quả…
2. Sổ trả kết quả khoa phòng – Mã số XN-BM 5.8.10/02
Đây là sổ để theo dõi trả kết quả cho các khoa, phòng. Biểu mẫu được thiết kế theo từng ngày. Bao gồm các thông tin như Họ tên, tuổi, giới tính, khoa phòng, thời gian trả, các nhóm xét nghiệm đã yêu cầu, người nhạn kết quả. Không cần phải ghi rõ kết quả chi tiết vì hiện nay hầu hết các PXN đã sử dụng hệ thống thông tin để quản lý và có thể truy xuất lại dễ dàng. Sổ này chỉ có mục đích theo dõi kết quả đã được trả về khoa phòng hay chưa? Thời gian trả có đảm bảo, người nhận kết quả để tiện theo dõi sau này.
3. Sổ trả kết quả qua điện thoại/email – Mã số XN-BM 5.8.10/03
Biểu mẫu này dùng để theo dõi các kết quả được trả qua điện thoại/email. Hiện nay có nhiều bệnh nhân/người nhà bệnh nhân muốn nhận kết quả dạng điện tử thay vì bản in. Do vậy, biểu mẫu này để kiểm soát các kết quả được trả như vậy nhằm đảm bảo kết quả đã được tar cho bệnh nhân/người nhà bệnh nhân.
Các thông tin bao gồm: Ngày làm xét nghiệm, họ tên bệnh nhân, yêu cầu xét nghiệm [ghĩ rõ loại xét nghiệm hoặc nhóm xét nghiệm yêu cầu]. Người thực hiện gửi trả kết quả, số điện thoại hoặc email của người nhận, tên người nhận [bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân], thời gian gửi trả kết quả.
4. Sổ trả kết quả “cảnh báo” – Mã số XN-BM 5.8.10/04
Đây là biểu mẫu để theo dõi các trường hợp trả kết quả khi kết quả của bệnh nhân ở mức độ “cảnh báo” hay “báo động”. Nội dung của biểu mẫu bao gồm họ tên người bệnh, tên xét nghiệm có kết quả cảnh báo, thời gian lấy hoặc nhận mẫu, biện pháp kiểm tra [các kết quả bất thường phải được kiểm tra lại trước khi trả cho người bệnh], nhân viên thực hiện việc kiểm tra lại kết quả, kết quả chi tiết xét nghiệm có mức cảnh báo, thời gian và người nhận kết quả cụ thể.
Vì các kết quả “cảnh báo” có ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân do vậy sổ này cần ghi chép rõ ràng, chi tiết đặc biệt là thời gian để tránh các kiện cáo sau này.
Trên đây là hướng dẫn chi tiết cách ghi chép 4 biểu mẫu của hồ sơ “Trả kết quả” theo 2429. PXN của bạn đã thực hiện đầy đủ các nội dung của hồ sơ “trả kết quả” này chưa? Có khó khăn vướng mắc gì không? Nếu có hãy trao đổi phía dưới phần bình luận của bài viết này hoặc liên hệ trực tiếp với chúng tôi để được hỗ trợ nhanh nhất.
Với các đơn vị chưa sử dụng bộ tài liệu 2429 của chúng tôi. Hãy liên hệ để được: Cung cấp bộ tài liệu hệ thống QLCL theo tiêu chí 2429 Bộ tài liệu gồm 5 cuốn sổ tay, 35 quy trình quản lý quy trình và khoảng 135 biểu mẫu biểu mẫu, đáp ứng 169 tiêu chí theo quyết định 2429. Bộ tài liệu giúp các PXN nhanh chóng hoàn thiện hệ thống tài liệu QLCL của chính mình để đưa vào áp dụng. Bênh cạnh đó, chúng tôi cam kết sẽ hỗ trợ 24/24 trong suốt thời gian các PXN sử dụng hệ thống tài liệu này của chúng tôi.