Điều dưỡng thường mắc lỗi gì khi tiêm truyền năm 2024

9. Sai sót trong sử dụng thuốc (Medication Administration Errors)

   Sai sót trong sử dụng thuốc là một trong các sai sót trong trị liệu (Medication Errors). Có năm giai đoạn của một quy trình trị liệu: (1) kê đơn, (2) sao chép y lệnh, (3) pha chế và phát thuốc, (4) sử dụng thuốc cho bệnh nhân, (5) theo dõi và báo cáo. Trong đó, bác sĩ chịu trách nhiệm cho các sai sót trong kê đơn. Dược sĩ chịu trách nhiệm cho các sai sót trong pha chế và phát thuốc. Điều dưỡng chịu trách nhiệm cho các sai sót trong sao chép y lệnh và sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Như vậy có thể thấy vai trò quan trọng của điều dưỡng khi họ chịu trách nhiệm hai trong năm giai đoạn của một quy trình trị liệu. Theo tài liệu “Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Hanbook for Nurses”, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng cứ một trong mỗi ba biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drugs Events) là do việc sử dụng thuốc của điều dưỡng cho bệnh nhân. Hầu hết sai sót trong sử dụng thuốc được báo cáo là sai liều, sai tốc độ, sai thời gian và quên thuốc. [1]

   Theo tác giả Elliot và Liu (2010) trong bài Tổng quan về độ an toàn trong sử dụng thuốc đã ghi nhận có đến 10% bệnh nhân nhập viện ở Anh có thể trải qua một biến cố bất lợi và hai tác giả này cũng ghi nhận rằng các nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ này có thể lên tới 30% ở các quốc gia khác. Họ cũng tính toán những biến cố bất lợi này khiến thời gian nằm viện của bệnh nhân kéo dài thêm 8,6 ngày với chi phí tăng thêm 290.268 bảng Anh (năm 2001). [6] Các loại sai sót có thể xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc có thể kể đến như: [1],[7] – Sai thời điểm dùng thuốc/ sai số lần dùng thuốc – Bỏ qua liều dùng mà không có lí do lâm sàng được chấp nhận – Sai thuốc/Dùng thuốc mà không có y lệnh – Sai dạng dùng – Sai liều dùng – Dùng thêm liều mà không có y lệnh – Dùng thuốc qua đường dùng không đúng – Dùng thuốc với tốc độ không đúng – Dùng thuốc trong dung dịch không tương hợp hoặc kết hợp với thuốc khác không tương hợp. – Tính toán sai – Dùng thuốc sai bệnh nhân – Thuốc bị phân hủy – Thuốc hết hạn – Rò rỉ/thoát mạch – Pha thuốc sai – Sai nồng độ – Sai dung dịch – Bảo quản sai – Sai sót liên quan đến dị ứng Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sai sót trong sử dụng thuốc như yếu tố bệnh nhân, yếu tố hệ thống và yếu tố con người. Yếu tố bệnh nhân liên quan đến những đặc điểm và thuộc tính của bệnh nhân đưa họ đến nguy cơ trải qua sai sót trong sử dụng thuốc. Yếu tố hệ thống bao gồm môi trường an toàn, sự quản lý và lãnh đạo, giao tiếp tại nơi làm việc, các chính sách và quy trình nơi làm việc. Ví dụ như bao gồm việc lưu ý đến nhu cầu đào tạo nhân viên; có các hướng dẫn và protocol từng bước, súc tích và có thể sử dụng được dành cho việc vận hành các thiết bị. Yếu tố con người bao gồm khả năng nhận thức và kĩ năng, nhận biết tình huống, khả năng đưa ra quyết định và phản ứng với stress và mệt mỏi của mỗi cá nhân. [7] II. Khuyến cáo của ASHP về ngăn ngừa sai sót trong sử dụng thuốc dành cho điều dưỡng Trong guidelines về ngăn ngừa sai sót trong trị liệu ở bệnh viện của ASHP, ngoài những khuyến cáo dành cho bác sĩ, dược sĩ, ASHP còn đưa ra các khuyến cáo dành cho các điều dưỡng. Thực tế điều dưỡng chính là người có vai trò quan trọng trong việc phát hiện và báo cáo các sai sót trong trị liệu vì họ chính là người chăm sóc trực tiếp và sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Chính vì vậy, điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu sai sót. Các khuyến cáo trong guidelines ngăn ngừa sai sót trong sử dụng thuốc được đề nghị như sau: [3] 1. Điều dưỡng thực hành trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe nên thông thạo với y lệnh và hệ thống sử dụng (ví dụ như quy trình ra y lệnh và thời gian sử dụng thuốc tiêu chuẩn) 2. Điều dưỡng nên xem lại thuốc của bệnh nhân với sự chú ý đến kêt cục mong muốn cho bệnh nhân, trùng lặp trị liệu và các tương tác thuốc có thể có. Khi có thắc mắc, điêu dưỡng có thể có thông tin đầy đủ (bao gồm thông tin sử dụng thuốc và sự tương thích thuốc) từ các dược sĩ, điều dưỡng và các chuyên gia y tế khác, y văn và các phương tiện khác. Nên có sự giao tiếp theo sát phù hợp với bác sĩ kê đơn khi có chỉ định. 3. Tất cả y lệnh về thuốc nên được xác thực trước khi được sử dụng cho bệnh nhân. Điều dưỡng nên xem lại cẩn thận y lệnh gốc trước khi cho bệnh nhân dùng liều đầu tiên và so sánh y lệnh đó với thuốc được phát. Sao chép y lệnh nên tránh nếu có thể và nên được xem như khả năng gây sai sót chủ yếu. Các liều dùng không nên được thực hiện trừ khi ý nghĩa của y lệnh gốc rõ ràng và không mập mờ và không có thắc mắc khi đã lưu ý đến tính đúng đắn của chế độ được kê đơn. Điều dưỡng nên kiểm tra sự đồng nhất và toàn vẹn (ví dụ như hạn dùng và hình thức chung) của thuốc được cấp phát. Khi có sự không nhất quán, điều dưỡng nên liên hệ với khoa Dược. 4. Xác nhận bệnh nhân nên được xác minh trước khi dùng mỗi liều thuốc được kê đơn. Khi phù hợp, bệnh nhân nên được quan sát sau khi được dùng thuốc để đảm bảo liều thuốc đã được dùng như được kê và cho tác động như mong muốn. 5. Tất cả liều thuốc nên được dùng vào thời điểm đã định trừ khi có những thắc mắc hoặc vấn đề cần được giải quyết. Liều thuốc không nên được lấy ra khỏi bao bì hoặc nhãn trừ khi bắt đầu dùng thuốc. Việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân nên được ghi nhận ngay khi được hoàn thành. 6. Khi biểu đồ liều dùng hoặc nồng độ thuốc chuẩn không có sẵn, các tính toán liều dùng, tốc độ chảy và các tính toán về toán học khác nên được kiểm tra bởi một người thứ hai (như một điều dưỡng khác hoặc một dược sĩ). 7. Hệ thống phân phối thuốc không nên bị phá vỡ bởi việc “vay mượn” thuốc từ một bệnh nhân (hoặc một khu vực khác của bệnh viện) để dùng cho một bệnh nhân khác hoặc bởi việc lấy thuốc dự trữ chưa được sử dụng. Nếu xảy ra liều dùng thiếu, quan trọng là phải liên hệ với khoa dược để được giải thích hoặc chỉnh sửa. Có thể có lí do quan trọng giải thích tại sao liều dùng đó không được phát cho bệnh nhân (ví dụ như trường hợp dị ứng, chống chỉ định và liều dùng đáng ngờ) và việc giải quyết các câu hỏi hoặc vấn đề có khả năng có thể bị trì hoãn. 8. Nếu có các thắc mắc khi có một lượng lớn thể tích hoặc số lượng lớn đơn vị liều dùng (ví dụ như nhiều hơn 2 viên nén, viên nang, lọ thuốc hoặc ống thuốc) cần cho một lần dùng thuốc của bệnh nhân, y lệnh cần được xác minh lại. Tham vấn dược sĩ hoặc bác sĩ kê đơn nếu được. 9. Tất cả các nhân viên sử dụng các thiết bị dùng thuốc (như bơm tiêm truyền) nên hiểu cách thao tác chúng và nguy cơ xảy ra sai sót có thể xảy ra khi sử dụng các thiết bị này. 10. Điều dưỡng nên nói chuyện với bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh nhân để biết chắc rằng họ hiểu rõ cách sử dụng thuốc và bất kì thận trọng hoặc quan sát đặc biệt nào có thể được chỉ ra. Bất kì tham vấn nào cũng nên được cung cấp trước lần dùng thuốc đầu tiên nếu có. 11. Khi một bệnh nhân cảm thấy khó chịu hoặc có thắc mắc về thuốc được dùng, người điều dưỡng nên lắng nghe, trả lời câu hỏi và (nếu có thể) kiểm tra 2 lần y lệnh và thuốc được cấp phát trước khi dùng thuốc cho bệnh nhân để đảm bảo rằng không có sai sót có thể ngăn ngừa nào có thể xảy ra (ví dụ như sai bệnh nhân, sai đường dùng và liều đã dùng). Nếu bệnh nhân từ chối dùng thuốc đã được kê, quyết định đó nên được ghi chép lại trong hồ sơ biên bản phù hợp. III. An toàn trong sử dụng thuốc tiêm Một nghiên cứu về tử vong do sai sót trong trị liệu được báo cáo cho FDA từ 1993 đến 1998 cho thấy thuốc tiêm là vấn đề thường gặp nhất, loại sai sót thường gặp nhất là quá liều, kế đến là dùng sai thuốc cho bệnh nhân. [1] Một bài tổng quan về sai sót trong trị liệu cho thấy nguy cơ liên quan đến trị liệu đường tiêm tĩnh mạch. Cousins và cộng sự (2005) đã báo cáo trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Anh, Đức và Pháp liên quan đến trị liệu đường tiêm tĩnh mạch. Ở Anh, các tác giả đã phát hiện ra rằng 43% sản phẩm không được dán nhãn đúng, 49% nhân viên lựa chọn sai tốc độ truyền thuốc và 100% sai khác với kĩ thuật vô khuẩn (các điều dưỡng ở Anh không bao giờ lau sạch khu vực chuẩn bị thuốc và chỉ 4% lau sạch đỉnh lọ thuốc tiêm). Họ cũng phát hiện ra 18% thuốc được dùng quá sớm hoặc quá trễ. Anselmi và cộng sự (2007) trong một nghiên cứu tại Brazil đã phát hiện 13% sai sót trong chuẩn bị thuốc tiêm và 9,3% sai sót trong tốc độ truyền. Sai sót thường gặp nhất là quên liều, kế đến là sai liều. Hoefe và cộng sự (2008) kiểm tra sai sót trong sử dụng vancomycin và phát hiện 81% sai tốc độ truyền; những sai sót này được xác định gồm sai liều dùng (52% trường hợp), chuẩn bị thuốc không đúng cách (34%), kĩ thuật dùng thuốc không thích hợp (46%) và tiêm truyền với tốc độ không đúng (56%). [6]  Thúc đẩy việc sử dụng thuốc tiêm an toàn – Patient Safety Alert 20 của National Patient Safety Agency (NSPA 2007 – Anh) Từ 01/2005 đến 06/2006, National Reporting and Learning Service (Anh) đã nhận được khoảng 800 báo cáo mỗi tháng liên quan đến thuốc tiêm. Hầu hết trường hợp đều không gây hại hoặc ít gây hại cho bệnh nhân nhưng đã có 25 trường hợp tử vong và 28 trường hợp gây hại nghiêm trọng. Các bằng chứng từ nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỉ lệ sai sót trong kê đơn, pha thuốc và dùng thuốc tiêm cao hơn các dạng dùng khác của thuốc. Trong một nghiên cứu, ít nhất một sai sót đã xảy ra ở 49% liều dùng thuốc tiêm được pha và sử dụng tại bệnh viện; 1% các sai sót là sai sót nghiêm trọng và 29% là sai sót ở mức độ trung bình. [9] Chính vì thế, năm 2007 National Patient Safety Agency (NSPA 2007 – Anh) đã ban hành Patient Safety Alert 20 (PSA) để thúc đẩy việc sử dụng thuốc tiêm an toàn hơn. Dù đã gần 10 năm kể từ khi PSA được ban hành nhưng đến nay tài liệu này vẫn còn giá trị trong hướng dẫn thực hành tốt của NSPA và giúp ngăn ngừa những tai nạn trong an toàn bệnh nhân trong tương lai. Để hỗ trợ cho việc thực hiện PSA, NPSA cũng ban hành một sốt tài liệu kèm theo trong đó có “Mẫu quy trình thao tác chuẩn trong kê đơn, pha thuốc và sử dụng thuốc tiêm trong lâm sàng”. Mẫu này đưa ra những hướng dẫn từng bước chi tiết trong kê đơn, pha và sử dụng thuốc tiêm trong lâm sàng bao gồm: [8] – Kê đơn – Những nguyên tắc pha thuốc chung – Rút dung dịch từ ống thuốc (thủy tinh hoặc nhựa) vào bơm tiêm – Rút dung dịch hoặc hỗn dịch từ lọ thuốc tiêm vào bơm tiêm – Hoàn nguyên bột trong lọ thuốc tiêm và rút dung dịch hoặc hỗn dịch được hoàn nguyên vào bơm tiêm – Thêm thuốc vào tiêm truyền – Pha loãng thuốc trong bơm tiêm để dùng trong ống bơm hoặc bộ điều khiển bơm tiêm – Dán nhãn thuốc tiêm và vật chứa thuốc tiêm truyền – Trước khi sử bất kì loại thuốc tiêm nào – Sử dụng thuốc tiêm – tổng quát – Sau khi sử dụng thuốc tiêm Trong khuôn khổ của chuyên đề này, sau đây chỉ trình bày một số mục trong những quy trình thao tác chuẩn trong pha thuốc và sử dụng thuốc tiêm trong tài liệu “Promoting safer use of injectable medicines” của NPSA 2007. Chi tiết của “Mẫu quy trình thao tác chuẩn trong kê đơn, pha thuốc và sử dụng thuốc tiêm trong lâm sàng” xin xem tài liệu tham khảo [8]. Pha thuốc Tổng quát – Đọc tất cả chi tiết kê đơn cẩn thận và xác nhận chúng có liên quan đến bệnh nhân được điều trị – Đảm bảo khu vực pha thuốc sạnh, được dọn dẹp gọn gàng và càng tránh được sự gián đoạn hoặc sao lãng càng tốt. Lý tưởng là việc pha thuốc được thực hiện trong khu vực dành riêng cho quá trình này. – Tập hợp tất cả vật liệu và phương tiện: sọt rác cho vật liệu nhọn, ống/lọ thuốc, chất pha loãng, bơm tiêm, kim tiêm, khăn lau/gạc tẩm cồn, găng tay bảo vệ dùng một lần, khay nhựa sạch có thể tái sử dụng. – Kiểm tra: • Hạn dùng • Vật chứa, lọ thuốc hoặc đóng gói có hư hại • Thuốc được bảo quản theo như khuyến cáo (ví dụ như trong tủ lạnh) – Chú ý nguy cơ nhẩm lẫn giữa những gói thuốc trông giống nhau, tên và hàm lượng. Đọc nhãn thuốc cẫn thận. – Kiểm tra: • Công thức, liều, chất pha loãng, dịch truyền và tốc độ dùng thuốc theo như kê toa và thông tin sản phẩm • Bệnh nhân không có dị ứng với thuốc • Hiểu cách pha thuốc – Tính toán thể tích dung dịch thuốc cần để có được liều đã được kê đơn. Viết cách tính xuống và nhờ một chuyên gia chăm sóc sức khỏe có khả năng khác kiểm tra lại. – Chuẩn bị nhãn cho thuốc được pha. – Lau sạch tay theo như nguyên tắc được ban hành tại địa phương. – Đeo găng tay bảo vệ dùng một lần – Sử dụng cồn 70% lau hoặc phun để sát khuẩn bề mặt khay nhựa. – Tập hợp bơm tiêm và kim tiêm. Bóc mở bao gói cẩn thận và sắp xếp tất cả ống/lọ thuốc tiêm, bơm tiêm và kim tiêm gọn gàng trong khay. – Sử dụng kĩ thuật “không chạm”, ví dụ: trách chạm vào khu vực có thể gây nhiễm khuẩn như đầu bơm tiêm, kim tiêm, đầu lọ thuốc. Không bao giờ để bơm tiêm đã gắn kim tiêm xuống. – Pha thuốc theo hướng dẫn của nhà sản xuất hoặc theo hướng dẫn tại địa phương và theo hướng dẫn có liên quan trong mẫu này.

Hình 1: Các bước căn bản trước bất kì quy trình tiêm/tiêm truyền nào [4] Hoàn nguyên bột trong lọ thuốc tiêm và rút dung dịch hoặc hỗn dịch được hoàn nguyên vào bơm tiêm

Hình 2: Hoàn nguyên bột trong lọ thuốc, hút dung dịch/hỗn dịch pha được vào trong bơm tiêm [4]  Ghi nhớ (CATS:PRRR) của Billings và Kowalski’s (2005) Billings và Kowalski (2005) đã phát triển một ghi nhớ để đảm bảo an toàn trong thực hành lưu ý đến cả khía cạnh bệnh nhân và quy trình. Được gọi là CAST, họ đã thêm PRRR để nhắc đến việc sử dụng thiết bị tiêm truyền. [6] C = compatibilities (tính tương hợp). Thuốc này có tương hợp với dịch truyền/thuốc hiện tại không? A = allergies (dị ứng). Bệnh nhân có dị ứng với bất kì thuốc nào đã biết không? T = tubing (hệ thống ống). Có cần được thay, có đúng hệ thống ống dành cho thuốc này (ví dụ: bộ hệ thống dành cho máu/sản phẩm từ máu), có mở (ví dụ: không xoắn) hay không? S = safe (an toàn). Vị trí này có an toàn hay không? Có bất kì dấu hiệu nào của nhiễm trùng, rò rỉ hay không? P = pump (bơm) và có 4 P: (1) Programmed precisely (được lập trình chính xác); (2) Personality (tính cá thể) – bơm có “cá thể” chuyên cho thuốc này hay không?; (3) Pumping – thiết bị bơm có hoạt động/báo động có hoạt động?; (4) Plugged in (được cắm) – khuyến cáo luôn sử dụng đầu cắm, vì thế kiểm tra không chạy bằng pin. R = right rate (đúng tốc độ) – tốc độ đúng đã được lập trình chưa? R = relase (giải phóng) – đảm bảo kẹp/đầu nối dđược giải phóng. R = return and reassess (trở lại và đánh giá lại) – bệnh nhân phản ứng với thuốc như thế nào? Thuốc có tác dụng hay không? Làm thế nào tôi biết/đánh giá điều này?  “9 đúng” trong sử dụng thuốc tiêm của Crimlisk và cộng sự (2009) Như đã được đề cập trong phần I – Sai sót trong sử dụng thuốc, “5 đúng” trong sử dụng thuốc gồm: bệnh nhân, liều, thuốc, thời gian và đường dùng. Tuy nhiên, đối với thực hành thuốc tiêm, 5 đúng này được xem là chưa đủ. Crimlisk và cộng sự (2009) đã đề nghị “9 đúng” trong sử dụng thuốc tiêm để đảm bảo tính an toàn và thống nhất trong thực hành: đúng bệnh nhân, thuốc, đường dùng, liều, thời gian, tương hợp dung môi pha loãng, tốc độ chảy, theo dõi và ghi chép. [6] 1. Bệnh nhân – xác nhận đúng bệnh nhân và kiểm tra lại ID. 2. Thuốc – xác nhận đúng thuốc được kê đơn và phù hợp với bệnh nhân. 3. Đường dùng – đường tiêm có phù hợp cho bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân có thể nuốt được không)? 4. Liều dùng – có đúng liều cho bệnh nhân (ví dụ: cân nặng, tuổi)? 5. Thời gian – có đúng thời gian dùng thuốc (có quá sớm hoặc quá trễ)? 6. Tương hợp dung môi pha loãng – kiểm tra với hướng dẫn của nhà sản xuất hoặc hướng dẫn của bệnh viện. 7. Tốc độ chảy – sử dụng nguyên tắc PRRR/nguyên tắc của bệnh viện để đảm bảo đúng tốc độ chảy. 8. Theo dõi – quan trọng để đảm bảo độ an toàn và đáp ứng của bệnh nhân. 9. Ghi chép – để đảm bảo việc sử dụng thuốc được ghi nhận kịp thời và chính xác.

Tài liệu tham khảo 1. Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services (2008), Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses, Chapter 37: Medication Administration Safety, AHRQ Publication No. 08-0043, p. 4-9 2. Alison M Beaney (2010), Preparation of parenteral medicines in clinical areas: how can the risks be managed – a UK perspective?, Journal of Clinical Nursing, 19, p 1569–1577 3. American Society of Hospital Pharmacists (1993), ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals, Am J Hosp Pharm; 50, p. 305–14. 4. Baxter Healthcare Ltd (2013), Good practice for the preparation of injectable medicines in clinical areas. 5. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. 6. Irene Lavery (2011), Intravenous therapy: preparation administration of IV medicines, British Journal of Nursing, 20 (4), p 28-34 7. Linda Cloete (2015), Reducing medication errors in nursing practice, Nursing Standard, 29 (20), p 50-59 8. National Patient Safety Agency (2007), Promoting safer use of injectable medicines: A template standard operating procedure for: prescribing, preparing and administering injectable medicines in clinical areas. 9. http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=59812