Bệnh viện yêu cầu gia đình bà Hà về xin giấy chuyển viện cho con, do con đang ốm nên bà không thể về tỉnh Gia Lai để xin chuyển viện cho con được, hộ khẩu đã được nhập về tỉnh Đồng Nai nhưng thẻ BHYT vẫn ở tỉnh Gia Lai. Bà Hà hỏi, bà có thể xin giấy chuyển viện từ Bệnh viện huyện ở Đồng Nai được không? Mức hưởng BHYT cho trường hợp này là bao nhiêu %?
Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời như sau:
Con của bà tham gia BHYT tại tỉnh Gia Lai khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Đồng Nai là đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến [trừ trường hợp cấp cứu hoặc có đăng ký tạm trú tại tỉnh Đồng Nai].
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ thì trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: Cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cụ thể như sau:
- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng BHYT và mức hưởng của đối tượng.
- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng BHYT và mức hưởng của đối tượng. Kể từ ngày 1/1/2021 là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng BHYT và mức hưởng của đối tượng.
Trường hợp con của bà có đăng ký tạm trú trên địa bàn tỉnh Đồng Nai thì đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Đồng Nai là đúng tuyến, trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận có trách nhiệm chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định hiện hành khi đó con của bà được hưởng BHYT là đúng tuyến.
Trường hợp bà tự đưa con đến khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 – TPHCM [không trong tình trạng cấp cứu, không có giấy chuyển tuyến, có xuất trình thẻ BHYT đúng quy định] sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng BHYT và mức hưởng BHYT của đối tượng, quỹ BHYT không chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.
Tuy nhiên, phần chi phí cùng chi trả của người bệnh [nếu có] không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm và không được miễn chi trả cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp con của bà đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp người sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh ở nơi không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Trường hợp người bệnh đi khám trái tuyến có được BHYT chi trả hay không? Chi tiết về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023 sẽ được chia sẻ trong Infographic dưới đây.
Trên đây là infographic tổng hợp những thông tin liên quan đến các quy định về khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023. Bảo hiểm xã hội điện tử eBH hy vọng có thể mang lại cho bạn những kiến thức hữu ích.
Hiện hành, người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023 được đề cập tại Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
Cụ thể, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh [KCB] BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.
Ví dụ: Chị Nguyễn Thị B có thẻ bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Nông Cống, tỉnh Thanh Hóa thì chị được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại bệnh viện Quận 3 TPHCM.
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.
Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh
Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.
Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến.
Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế.
Thông tuyến tỉnh BHYT
Hiện nay, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế [mức hưởng như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến] theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước, cụ thể:
- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú [tức 80% chi phí điều trị nội trú].
- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú [tức 95% chi phí điều trị nội trú].
- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú [tức 100% chi phí điều trị nội trú].
* Mời quý độc giả theo dõi các chương trình đã phát sóng của Đài Truyền hình Việt Nam trên TV Online và VTVGo!
Bảo hiểm y tế đi trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?
Từ năm 2021, nếu có thẻ bảo hiểm y tế [BHYT] khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT sẽ được tăng từ 60% lên 100% và khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi cả nước.
Bảo hiểm vượt tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?
Trường hợp tự khám vượt tuyến – Tại bệnh viện tuyến trung ương: mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú. – Tại bệnh là bệnh viện tuyến tỉnh: mức hưởng từ 1/1/2021 là 100% chi phí điều trị nội trú [trước đó là 60%]. – Tại bệnh viện tuyến huyện: mức hưởng là 100%, nội dung này được quy định và áp dụng từ năm 2016.
Trái tuyến tỉnh là gì?
Trái tuyến là gì? Theo Luật BHYT sửa đổi năm 2014, trái tuyến là việc người dân sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh ở nơi không đúng với địa điểm đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Tuy nhiên, cơ sở khám chữa bệnh đó vẫn thuộc cùng cấp [xã, huyện, tỉnh] với nơi khám chữa bệnh ban đầu.
Bảo hiểm y tế khác tính được hưởng bao nhiêu?
Như vậy, theo quy định mới tại Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014 thì người dân có thẻ BHYT khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được thanh toán mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện, 60% chi phí điều nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú tại các bệnh viện ...