Hướng dẫn điều trị sốt xuất huyết bộ y tế Informational, Commercial

Sốt xuất huyết Dengue [SXHD] là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu. Tại Việt Nam sốt xuất huyết thường xuất hiện vào khoảng thời gian giao mùa, vào mùa mưa từ tháng 7 đến tháng 11 hàng năm, thường diễn biến phức tạp theo chu kỳ 4-5 năm. Đây là thời điểm thuận lợi để muỗi vằn truyền bệnh sinh sôi, tạo điều kiện bùng phát dịch sốt xuất huyết. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn.

Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.

Trên thế giới đã có nhiều tài liệu, hướng dẫn điều trị sốt xuất huyết Dengue như: “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa và kiểm soát bệnh sốt xuất huyết ” của Tổ chức Y tế thế giới [WHO] năm 2009, hay “Hướng dẫn chẩn đoán lâm sàng và điều trị sốt xuất huyết, Chikungunya và Zika” của tổ chức Y tế Liên Mỹ [PAHO] năm 2022. Tại Việt Nam trước diễn biến phức tạp của dịch sốt xuất huyết và để cập nhật thống nhất điều trị sốt xuất huyết Bộ Y tế ra quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 9 năm 2019 thay thế quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 2 năm 2011 về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue.

Dựa trên các hướng dẫn của WHO, PAHO, Quyết định số 3705/2019/QĐ-BYT, chúng tôi xin tổng hợp phác đồ điều trị Sốt xuất huyết Dengue ở người lớn cụ thể như sau:

1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Sốt xuất huyết Dengue biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục [Hình 1].

Hình 1. Các giai đoạn lâm sàng của SXHD

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue đa dạng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, đặc điểm miễn dịch của từng bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng 1 như sau:

Bảng 1. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong từng giai đoạn SXHD

Giai đoạn

Triệu chứng lâm sàng

Các chỉ số cận lâm sàng

Giai đoạn sốt [N1-N2]

• Sốt cao đột ngột, liên tục.
• Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
• Da xung huyết.
• Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
• Nghiệm pháp dây thắt dương tính.
• Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi
• Hematocrit [HCT] bình thường.
• Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần [nhưng còn trên 100.000/mm3].
• Số lượng bạch cầu thường giảm

Giai đoạn nguy hiểm

1. Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.

1. Có thể có các biểu hiện sau:

1. Đau bụng nhiều.
2. Vật vã, lừ đừ, li bì.
3. Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau.
4. Nôn ói.
5. Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch [thường kéo dài 24-48 giờ].
6. Xuất huyết.
7. Xuất huyết dưới da
8. Xuất huyết niêm mạc
9. Xuất huyết nặng
10. Một số trường hợp nặng
11. Tổn thương gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000U/L.
12. Tổn thương/suy thận cấp.
13. Rối loạn tri giác [SXHD thể não].
14. Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
15. Cô đặc máu khi Hematocrit [HCT] tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi. Ví dụ: HCT ban đầu là 35%, SXHD có tình trạng cô đặc máu khi HCT hiện tại đo được là 42% [tăng 20% so với ban đầu].
16. Số lượng tiểu cầu giảm [ 20% hematocrit lúc vào sốc, hoặc hematocrit < 35%: xử trí như xuất huyết nặng => Hướng dẫn xử trí sốc SXHD thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu
17. Nếu hematocrit tăng, không đổi, hoặc giảm < 20% hematocrit lúc vào sốc: chuyển sang truyền cao phân tử [CPT] 10-15ml/kg/giờ trong 1 giờ

Hình 4. Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở người lớn

Khi bệnh nhân SXHD không đáp ứng với truyền dịch, khuyến cáo đưa ra là bệnh nhân cần được đo huyết áp động mạch xâm lấn, đo CVP để đánh giá huyết động. Mức dịch CPT được sử dụng ở đây là 5ml/kg cân nặng/ giờ truyền trong 30 phút, nếu không cải thiện sẽ sử dụng thuốc vận mạch như noadrenalin, cũng như đánh giá lượng albumin lòng mạch để có các bổ sung kịp thời.

Hình 5. Lưu đồ xử trí sốc SXHD không đáp ứng dịch truyền

Lưu ý:

1. Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit mỗi 1 hoặc 2 giờ một lần và CVP hoặc các chỉ số đánh giá huyết động học khác [nếu có].
2. Hematocrit nền ở nam 15-40 tuổi là 43%, ở nữ 15-40 tuổi là 38%.
3. Trong trường hợp tổn thương gan, chống chỉ định sử dụng LR chỉ có tính tương đối.
4. Trường hợp tái sốc [tình trạng sốc trở lại sau khi huyết động ổn định hơn 6 giờ] cần được đánh giá hematocrit như trên để xử lý truyền dịch. Tuy nhiên thời gian truyền dịch có thể ngắn hơn tùy vào thời điểm tái sốc, lâm sàng và diễn tiến hematocrit.
5. Cân nặng [CN] chống sốc ở người lớn cần được hiệu chỉnh cho phù hợp
1. Điều trị xuất huyết nặng, xử trí sốc có xuất huyết, chỉ định truyền máu và chế phẩm máu

Quyết định 3705/QĐ-BYT năm 2019 cập nhật phụ lục Hướng dẫn cử trí sốc SXHD thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu

• Xử trí sốc sốt xuất huyết Dengue có xuất huyết.
• Tiếp tục chống sốc bằng dung dịch điện giải [trong khi chờ có hồng cầu lắng].
• Truyền hồng cầu lắng 5-10ml/kg.
• Ðiều chỉnh rối loạn đông máu [RLÐM].
• Xử trí cầm máu: băng ép tại chỗ, nhét bấc hoặc gạc mũi trước/sau, nội soi can thiệp cầm máu dạ dày, tá tràng,...
• Xem xét sử dụng thuốc ức chế bơm proton nếu người bệnh có biểu hiện gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên hoặc có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng.
• Xem xét sử dụng Vitamin K nếu người bệnh có biểu hiện suy gan nặng.

Cụ thể được mô tả tại Bảng 3.

Bảng 3. Chỉ định truyền máu và chế phẩm máu

Máu và các

chế phẩm máu

Chỉ định

Mục tiêu cần đạt

Huyết tương tươi đông lạnh

- RLÐM [PT hay APTT > 1,5] và đang xuất huyết nặng;

- RLÐM + chuẩn bị làm thủ thuật.

PT/PTc 1g/l

Tiểu cầu [TC]

- Tiểu cầu < 50.000/mm3 + xuất huyết nặng.

- Tiểu cầu < 5.000/mm3, chưa xuất huyết: Xem xét tùy từng trường hợp cụ thể.

TC > 50.000 / mm3

- Tiểu cầu < 30.000/mm3 + chuẩn bị làm thủ thuật xâm lấn [trừ ca cấp cứu].

TC > 30.000 / mm3

Hồng cầu lắng, máu tươi [*]

- Ðang xuất huyết nặng/kéo dài.

- Sốc không cải thiện sau bù dịch 40-60ml/kg + HCT < 35% hay HCT giảm nhanh trên 20% so với trị số đầu

HCT 35 - 40 %

Chú thích: RLĐM: rối loạn đông máu; APTT: activated partial thromboplastin time [thời gian thromboblastin một phần hoạt hóa]; HCT: hematocrit; TC: tiểu cầu; PT/PTc: Prothrombin time/Prothrombin time control [thời gian đông cầm máu/ thời gian đông cầm máu của mẫu chứng].

6. Điều trị suy tạng nặng

1. Tổn thương gan nặng, suy gan cấp
• Tránh dùng các thuốc gây tổn thương gan.
• Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải nếu có.
• Điều chỉnh rối loạn đông máu theo chỉ định.
• Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
• Điều trị bệnh lý não gan: Lactulose, thụt tháo, kháng sinh: metronidazol
1. Tổn thương thận cấp
• Chống sốc nếu có.
• Cân bằng dịch xuất - nhập.
• Tránh thuốc gây tổn thương thận.
• Tránh thuốc gây tổn thương thận.

Xem xét chỉ định điều trị thay thế thận trong các trường hợp:

• Quá tải tuần hoàn mức độ nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa.
• Toan chuyển hoá máu mất bù kèm theo rối loạn huyết động.
• Tăng Kali máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.
• Cần truyền máu và các chế phẩm máu nhưng bệnh nhân có nguy cơ phù phổi cao.
1. Sốt xuất huyết Dengue thể não
• Đầu cao 30°.
• Thở oxy nếu có giảm oxy máu.
• Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở các trường hợp mê sâu.
• Chống co giật [nếu có].
• Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan [nếu có]
• Hạ sốt [nếu có]
1. Viêm cơ tim, suy tim
• Đo CVP hoặc các biện pháp đánh giá huyết động khác để hỗ trợ điều chỉnh huyết động nếu có rối loạn.
• Sử dụng vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin.
• Xem xét chỉ định ECMO.

7. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

• Hết sốt ít nhất 2 ngày.
• Tỉnh táo.
• Ăn uống được.
• Mạch, huyết áp bình thường.
• Không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi.
• Không xuất huyết tiến triển.
• AST, ALT 50.000 /mm3.

Biên soạn: DS. Nguyễn Thị Hải Yến [A] - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo

1. Quyết định 3705/QĐ-BYT ngày 22/8/2019 về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue”.
2. Quyết định 458/QĐ-BYT ngày 16/2/2011 về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue”. [đã hết hiệu lực]
3. World Health Organization. [‎2009]‎. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control : new edition. World Health Organization. Guidelines for the Clinical Diagnosis and Treatment of Dengue, Chikungunya, and Zika. Washington, D.C.: Pan American Health Organization; 2022. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. //doi.org/10.37774/9789275124871.