[LSVN] - Nghị định 75/2023/NĐ-CP đã thực hiện điều chỉnh các quy định về mức hưởng bảo hiểm bảo hiểm y tế theo hướng bổ sung thêm đối tượng được hưởng BHYT 100% và 95%.
Ảnh minh họa.
Chính phủ ban hành Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày 03/12/2023.
Trong đó, Nghị định 75/2023/NĐ-CP đã thực hiện điều chỉnh các quy định về mức hưởng bảo hiểm bảo hiểm y tế theo hướng bổ sung thêm đối tượng được hưởng BHYT 100% và 95%.
Cụ thể, tại khoản 5, Điều 1, Nghị định 75/2023/NĐ-CP đã thực hiện điều chỉnh các quy định về mức hưởng bảo hiểm BHYT theo hướng bổ sung thêm đối tượng được hưởng BHYT 100% và 95%.
Thêm 02 đối tượng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc; Người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ hiện đang thường trú tại các xã an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu về cư trú mà không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3, Điều 12, Luật BHYT.
Thêm 03 đối tượng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo trường hợp nuôi con liệt sỹ đến tuổi trưởng thành hoặc chăm sóc cha đẻ, mẹ đẻ liệt sỹ khi còn sống hoặc vì hoạt động cách mạng mà không có điều kiện chăm sóc cha đẻ, mẹ đẻ liệt sỹ khi còn sống; Người phục vụ người có công đang sống ở gia đình bao gồm: Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng; người phục vụ thương binh [tính cả thương binh loại B được công nhận trước 31/12/1993], người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học tổn thương từ 81%; Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016 - 2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021 - 2025.
Ngoài ra, cùng với sự thay đổi về đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, quy định về mức hỗ trợ cũng có sự điều chỉnh.
Cụ thể, mở rộng nhóm được Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT. Nghị định 75/2023/NĐ-CP quy định hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú trên địa bàn các huyện nghèo theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ và các văn bản khác của cơ quan có thẩm quyền.
Trong khi đó, khoản 1, Điều 8, Nghị định 146/2018/NĐ-CP chỉ quy định hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP.
Thêm đối tượng được ngân sách hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT. Đó là những người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016 - 2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021 - 2025.
Tham gia BHYT đem tới cho người tham gia rất nhiều lợi ích. Người tham gia BHYT sẽ được hỗ trợ chi phí khi KCB theo mức hưởng hiện hành. Vậy quyền lợi với các đối tượng tham gia BHYT là gì? Hãy cùng tìm hiểu chi tiết dưới đây.
Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế
Căn cứ theo Điều 22 Luật BHYT năm 2014 sửa đổi ban hành ngày 13/06/2014 và Nghị định 105/NĐ-CP/2014 ngày 15/11/2014 quy định mức hưởng thẻ BHYT như sau:
Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
STT
Quyền lợi hưởng
Đối tượng hưởng
1
100% Chi phí khám chữa bệnh
- Trẻ em dưới 6 tuổi
- Đối với người có công với cách mạng
- Đối tượng đang công tác trong lực lượng QĐND, CAND
- Đối tượng KCB tại trung tâm y tế tuyến xã
- Trong trường hợp tổng chi phí 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở
- Đối tượng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm > 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BXHH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”
2
95% Chi phí khám chữa bênh
- Đối với người đang hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo theo quy định của pháp luật.
- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
- Thân nhân của liệt sỹ [bố, mẹ, vợ, con đẻ]
3
80% Chi phí khám chữa bệnh
- Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác không thuộc đối tượng hưởng trên [bao gồm cả NLĐ tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện].
Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến [trái tuyến, vượt tuyến]
+ KCB tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;
+ KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng năm 2021 tăng từ 60% lên 100% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
+ KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
Các tuyến điều trị theo quy định
Lưu ý:
- Đối với các trường hợp trong tình trạng cấp cứu được hưởng 100%chi phí điều trị nội trú.
- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tạ xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bênh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.
- Từ năm 2021, Theo quy định tại Luật sửa đổi Luật BHYT, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị. Tức là người khám bệnh sẽ được bảo hiểm chi trả toàn bộ 100% chi phí điều trị nội trú, áp dụng trong phạm vi cả nước. Như vậy, nếu người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT đã được tăng từ 60% lên 100%. Đồng thời, khi người dân tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi cả nước.
Mức hưởng năm 2021 tăng từ 60% lên 100% chi phí điều trị nội trú
Khám bệnh, chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT
Khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì mức chi trả mà quỹ BHYT chi trả trực tiếp cho bạn sẽ thấp hơn mức quyền lợi mà bạn được hưởng khi đi khám chữa bệnh tại nơi có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Theo đó, căn cứ theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mức thanh toán trực tiếp như sau:
Loại hình khám, chữa bệnh
Tuyến chuyên môn kỹ thuật
Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh [đồng]
Ngoại trú
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương
223.050
Nội trú
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương
745.000
Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương
1.490.000
Cở sở y tế tuyến trung ương và tương đương
3.725.000
Ví dụ : Bà A làm việc tại Công ty CP Công nghệ tin học EFY Việt Nam có tham gia đóng BHXH, BHYT, BHTN; năm 2020 công ty đăng ký KCB ban đầu cho toàn công ty tại TTYT quận Cầu Giấy, trong đó có bà A. Tháng 3/2020 bà A ốm khám chữa bệnh tại Bệnh viện 198 – Hà Nội [BV: tuyến trung ương] và phải nhập viện điều trị. Tổng Chi phí khám chữa bệnh trong quá trình điều trị của bà A hết 7.000.000 đồng trong đó quỹ BHYT chi trả 2.240.000 đồng [40% x 80% x 7.000.000 = 2.240.000 đồng].
Bà A có thực hiện tham gia BHYT, mức hưởng thẻ BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh.
Do bà A nhập viện điều trị nội trú tại BV 198 – Hà Nội [tuyến trung ương], bà khám chữa bệnh trái tuyến mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú [40%x mức quyền lợi hưởng].
Trên đây là một số quyền lợi của người tham gia BHYT mà bạn không thể bỏ qua. Hãy lưu ý các chi phí được BHYT chi trả để có sự chuẩn bị đầy đủ nhất khi cần đi khám chữa bệnh nhé.