Cơ chế tác dụng của thuốc chống đông streptokinase
Skip to content
Nguồn: Sách Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng (PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng – Ths. BSNT. Phạm Trần Linh) Chủ đề: Thuốc tiêu sợi huyết Tác giả Khổng Nam Hương Lê Ngọc Thạch Phùng Đình Thọ Nhà thuốc Ngọc Anh xin giới thiệu đến bạn đọc về thuốc tiêu sợi huyết qua bài viết sau đây. Huyết khối là một phần quan trọng của phản ứng đông cầm máu bình thường nhằm hạn chế xuất huyết do tổn thương mạch máu. Trong điều kiện bình thường, huyết khối bị giới hạn ở vùng tổn thương ngay lập tức và không gây cản trở dòng máu đến các khu vực quan trọng, ngoại trừ lòng mạch xơ vữa. Trong điều kiện bệnh lý, huyết khối có thể lan rộng, có thể cản trở dòng chảy trong lòng mạch và ảnh hưởng đến huyết động. Các hội chứng lâm sàng cấp tính có thể là hậu quả của huyết khối: Huyết khối bệnh lý có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong cơ thể. Các yếu tố thuận lợi hình thành huyết khối bao gồm: xơ vữa động mạch, lưu lượng máu thay đổi, rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường, tăng lipid máu), tình trạng tăng đông, hút thuốc lá, chấn thương và bỏng. Cơ chế hình thành huyết khối: Cầm máu và huyết khối đều phụ thuộc vào quá trình đông máu, tính toàn vẹn của thành mạch máu và phản ứng tiểu cầu. Một số yếu tố tế bào cũng liên quan đến hình thành huyết khối. Khi có tác nhân gây tổn thương thành mạch, phản ứng tế bào cục bộ ngay lập tức diễn ra. Tiểu cầu di chuyển đến khu vực tổn thương và tiết ra các yếu tố tế bào và các chất trung gian hóa học. Các chất trung gian này thúc đẩy sự hình thành cục máu đông. Ba thành phần chính của cục máu đông gồm tiểu cầu, thrombin và fibrin. Mỗi thành phần này là một mục tiêu điều trị quan trọng. Trong quá trình hình thành huyết khối, prothrombin được hoạt hóa thành yếu tố đông máu hoạt động thrombin bằng tiểu cầu được kích hoạt. Fibrinogen được hoạt hóa thành fibrin bởi thrombin. Fibrin sau đó được hình thành vào phức hợp fibrin. Tất cả quá trình diễn ra trong khi tiểu cầu đang kết tập. Quá trình ly giải huyết khối: Sự ly giải huyết khối thông qua việc phá vỡ các liên kết fibrin bởi plasmin. Plasmin được hình thành trong hệ tuần hoàn sẽ làm thoái triển fibrin trong máu và tại cục máu đông thành những chất hoà tan được. Tiền chất của plasmin là plasminogen lưu hành trong máu và là một enzyme không hoạt động. Để chuyển plasminogen thành plasmin cần có sự tham gia của các chất hoạt hóa plasminogen. Tuy nhiên, các chất này lại bị ức chế bởi chất ức chế hoạt hóa plasminogen (plasminogen activating inhibitor – PAI). Trong máu còn có Alpha2-antiplasmin, chất ức chế plasmin mới hình thành. Để quá trình ly giải huyết khối diễn ra, sự hoạt hóa plasminogen phải mạnh hơn quá trình ức chế bởi PAI và alpha2-antiplasmin. Plasminogen tập hợp trong phức hợp fibrin. Plasminogen gắn với fibrin sẽ được chuyển hóa bằng thuốc tiêu sợi huyết thành plasmin trong quá trình tan huyết khối. Cần lưu ý rằng quá trình tan huyết khối hoạt động tốt nhất trên huyết khối được hình thành gần đây. Huyết khối cũ với phức hợp fibrin lớn làm cho chúng có khả năng kháng thuốc tiêu sợi huyết cao hơn; do đó, thời gian là yếu tố quan trọng đối với liệu pháp tiêu sợi huyết. Các thuốc tiêu sợi huyết ngày nay là các protease serine hoạt động bằng cách chuyển đổi plasminogen thành tác nhân tiêu sợi huyết tự nhiên plasmin. Lịch sử của liệu pháp tiêu sợi huyết bắt đầu vào năm 1933, khi người ta phát hiện ra rằng các màng nuôi cấy canh thang của một số chủng streptococcus chứa streptokinase có thể làm tiêu fibrin. Streptokinase được ứng dụng lâm sàng ban đầu trong việc điều trị viêm dính màng phổi xơ hóa, tràn máu màng phổi và viêm màng não do lao. Năm 1958, streptokinase lần đầu tiên được sử dụng ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và điều này đã làm thay đổi chiến lược điều trị. Hiệu quả của streptokinase ban đầu còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên, năm 1986 thử nghiệm (GISSI-1) đã xác nhận sử dụng streptokinase có hiệu quả trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp. Kể từ đó, streptokinase được đưa vào phác đồ điều trị nhồi máu cơ tim cấp. Khả năng tiêu sợi huyết của nước tiểu người được mô tả lần đầu tiên vào năm 1947 và phân tử hoạt động được đặt tên là urokinase. Không giống như streptokinase, urokinase không có tính kháng nguyên và trực tiếp hoạt hóa plasminogen để tạo thành plasmin. Chất này xúc tác cho sự chuyển đổi plasminogen thành plasmin chỉ bị ảnh hưởng đôi chút bởi sự hiện diện hoặc vắng mặt của cục máu đông fibrin cục bộ. Chất hoạt hóa plasminogen mô (tissue plasminogen activator – tPA) là một tác nhân tiêu sợi huyết tự nhiên được tìm thấy trong các tế bào nội mô mạch máu và có liên quan đến sự cân bằng giữa tan huyết khối và tạo huyết khối. Nó thể hiện tính đặc hiệu và ái lực với fibrin đáng kể. Tại vị trí huyết khối, sự liên kết của tPA và plasminogen với bề mặt fibrin làm thay đổi về hình dạng tạo điều kiện cho sự chuyển plasminogen thành plasmin và làm tan cục máu đông. Các thuốc tiêu sợi huyết đều hoạt hóa plasminogen thành plasmin. Plasmin làm tiêu fibrin và có tác dụng làm tan cục máu đông. Các thuốc tiêu sợi huyết, hay chất kích hoạt plasminogen, được chia thành hai loại sau:
Bảng 10.1: Đặc điểm của các thuốc tiêu sợi huyết
Bên cạnh phẫu thuật, liệu pháp tiêu sợi huyết cũng là một lựa chọn trong điều trị kẹt van cơ học do huyết khối. Chỉ định điều trị tùy thuộc vào vị trí van cơ học: Van tim bên trái:
Van tim bên phải: Hướng dẫn điều trị của ESC 2017 và AHA/ACC 2017 đều khuyến cáo ưu tiên liệu pháp tiêu sợi huyết hơn so với phẫu thuật (do nguy cơ huyết khối van tim mới thay cao).
Chảy máu: là tác dụng phụ thường gặp nhất trên lâm sàng với các mức độ khác nhau. Chảy máu trong (nội sọ, sau phúc mạc, tiêu hóa, sinh dục, hô hấp) hoặc chảy máu ra bên ngoài, đặc biệt là tại động mạch và tĩnh mạch các vị trí (có thể gây tử vong). Tổng liều alteplase không được vượt quá 90 mg cho đột quỵ thiếu máu não cấp tính hoặc 100 mg cho nhồi máu cơ tim cấp hoặc thuyên tắc động mạch phổi. Liều ≥ 150 mg liên quan đến tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết nội sọ so với liều ≤ 100 mg. Cần theo dõi sát tất cả các vị trí có nguy cơ chảy máu; nếu chảy máu nghiêm trọng xảy ra, phải ngừng truyền alteplase và các thuốc chống đông máu khác (ví dụ: heparin) và bệnh nhân cần được điều trị thích hợp. Thuyên tắc cholesterol: Hiếm gặp. Tuy nhiên, đã được báo cáo ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết; có thể xuất hiện tím đầu chi, suy thận cấp, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não, nhồi máu tủy sống, tắc động mạch võng mạc. Biến cố thuyên tắc huyết khối: Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết có thể làm tăng nguy cơ biến cố huyết khối ở bệnh nhân có xác suất huyết khối tim trái cao (ví dụ, bệnh nhân hẹp van hai lá khít hoặc rung nhĩ). Phản ứng quá mẫn: Hay gặp với streptokinase do bản chất đây là một kháng nguyên, đặc biệt nếu bệnh nhân được sử dụng streptokinase nhiều lần. Khoảng 10% bệnh nhân sử dụng có các biểu hiện lâm sàng: sốt, nổi ban, rét run. Hiếm khi bắt gặp phản ứng nguy hiểm với tỷ lệ sốc phản vệ dưới 0,5%. Mặc dù điển hình là nhẹ và thoáng qua, phù mạch có thể xảy ra trong vòng 2h sau khi truyền alteplase ở bệnh nhân điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tính và nhồi máu cơ tim cấp; Các yếu tố như giới nữ, bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế men chuyển hoặc đột quỵ liên quan đến vỏ não, có liên quan đến nguy cơ gia tăng phản ứng quá mẫn. Theo dõi chặt chẽ các phản ứng quá mẫn trong khi truyền và trong vài giờ sau đó; nếu có dấu hiệu quá mẫn hoặc phù mạch tiến triển, ngừng truyền thuốc tiêu sợi huyết và xử trí quá mẫn/ sốc phản vệ (nếu có). Tụt huyết áp: Có thể gặp khi truyền tốc độ cao, hay gặp khi sử dụng streptokinase (đặc biệt nếu truyền với tốc độ trên 500 UI/kg/phút). Xử trí bằng cách giảm tốc độ truyền, truyền dịch, sử dụng các thuốc vận mạch.
Aspirin
TƯƠNG TÁC THUỐC
a. Bằng chứng lâm sàng:
b. Liều dùng: – Alteplase: Liều khuyến cáo tổng liều dựa trên cân nặng bệnh nhân (không quá 100mg).
– Reteplase: Liều reteplase dành cho người lớn bao gồm hai liều tĩnh mạch; mỗi liều bolus 10 đơn vị trong 2 phút; cách nhau 30 phút/ liều. – Tenecteplase: Bolus 30-50 mg tĩnh mạch trong 5 giây tùy theo cân nặng của bệnh nhân:
– Streptokinase: 1,5 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch trong 30- 60 phút. – APSAC (anistreplase): 30 UI được truyền tĩnh mạch trong 2 – 5 phút. a. Bằng chứng lâm sàng Một phân tích tổng hợp năm 2014 đánh giá từ 6756 bệnh nhân (bao gồm hơn 1700 người trên 80 tuổi) đột quỵ thiếu máu não cấp tính được sử dụng alteplase so với nhóm chứng trong các thử nghiệm NINDS, ATLANTIS, ECASS (1, 2 và 3), thử nghiệm EPITHET và IST-3. Kết cục đánh giá bệnh nhân sau ba hoặc sáu tháng được xác định bằng thang điểm Rankin đã sửa đổi là 0 hoặc 1 (nghĩa là không có khuyết tật đáng kể). Các kết quả sau đây đã được báo cáo:
b. Liều dùng – Alteplase: Tổng liều: 0,9 mg/kg (liều tối đa 90 mg)
c. Theo dõi
d. Biến chứng và xử trí Biến chứng nguy hiểm của điều trị tiêu sợi huyết là xuất huyết nội sọ có triệu chứng. Chảy máu toàn thân và phù mạch là những biến chứng khác có thể xảy ra. – Xuất huyết nội sọ: Xuất huyết nội sọ nên nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào bị suy giảm chức năng thần kinh đột ngột, giảm ý thức, đau đầu, buồn nôn và nôn hoặc tăng huyết áp đột ngột sau khi điều trị tiêu sợi huyết, đặc biệt là 24h đầu điều trị. Ở những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết nội sọ, cần ngừng truyền alteplase và chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não. Các biện pháp điều trị cho xuất huyết nội sọ liên quan đến điều trị alteplase chưa được chứng minh hiệu quả tuyệt đối nhưng sử dụng các tác nhân để đảo ngược tác dụng của điều trị tiêu sợi huyết là cần thiết:
Hội chẩn cấp cứu chuyên khoa phẫu thuật thần kinh và huyết học cho bệnh nhân xuất huyết nội sọ có triệu chứng liên quan đến alteplase. Điều trị hỗ trợ bao gồm kiểm soát huyết áp, áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và kiểm soát đường máu. – Chảy máu toàn thân: Chảy máu toàn thân nhẹ thường xảy ra ở các vị trí đặt ống thông tĩnh mạch, chảy máu niêm mạc miệng. Những biến chứng này thường không cần phải ngừng điều trị. Chảy máu nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như xuất huyết tiêu hóa hoặc đường tiết niệu sinh dục, có thể phải ngừng sử dụng alteplase tùy thuộc vào độ nặng của chảy máu. Đôi khi, bệnh nhân đột quỵ não sau nhồi máu cơ tim có thể bị chảy máu khoang màng ngoài tim, dẫn đến ép tim cấp. Do đó, bệnh nhân tụt huyết áp sau khi dùng alteplase nên được đánh giá bằng siêu âm tim cấp. – Phù mạch: xảy ra trong 1-8 % bệnh nhân đột quỵ được điều trị bằng alteplase và thường là nhẹ, thoáng qua. Phù mạch nghiêm trọng rất hiếm gặp nhưng cần xử trí cấp cứu nếu xảy ra.
Methylprednisolone 125 mg tiêm tĩnh mạch. Diphenhydramine 50 mg tiêm tĩnh mạch. Ranitidine 50 mg hoặc famotidine 20 mg tiêm tĩnh mạch. Epinephrine (0,1%) 0,3 mL tiêm dưới da hoặc 0,5 mL khí dung. a. Bằng chứng lâm sàng Một số thử nghiệm đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp tiêu sợi huyết đường toàn thân ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi huyết động không ổn định với xu hướng chung là cải thiện tỷ lệ tử vong. Một phân tích gộp các thử nghiệm đã thực hiện phân tích phân nhóm 154 bệnh nhân mắc thuyên tắc động mạch phổi lớn (nguy cơ cao) và cho thấy điều trị tiêu sợi huyết đã làm giảm kết cục tử vong và thuyên tắc huyết khối tái phát (9,4% so với 19%, OR: 0,45, 95% CI: 0,22-0,92). Một phân tích gộp khác đã báo cáo giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ngắn hạn ở những bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi huyết động không ổn định được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết so với những bệnh nhân không được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết. b. Liều dùng, cách dùng:
a. Bằng chứng lâm sàng Bằng chứng liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân huyết khối van tim cơ học còn hạn chế. Chủ yếu dữ liệu quan sát về hiệu quả và độ an toàn của phác đồ điều trị tiêu sợi huyết đối với huyết khối van cơ học giới hạn ở nghiên cứu đơn trung tâm. Còn hạn chế dữ liệu về so sánh trực tiếp giữa các thuốc tiêu sợi huyết. Hầu hết các bằng chứng được công bố về thuốc tiêu sợi huyết đều liên quan đến alteplase, trong khi streptokinase là thuốc đầu tiên được sử dụng thành công cho bệnh nhân kẹt van cơ học do huyết khối. b. Liều dùng
"Sức khỏe tốt và trí tuệ minh mẫn là hai điều hạnh phúc nhất của cuộc đời"-là một Dược Sĩ, tôi luôn mong muốn đem lại những thông tin chính xác về sức khỏe, các căn bệnh phổ biến, cách dùng thuốc, cũng như các loại mỹ phẩm.... từ đó mỗi người đều có thể tự chăm sóc được bản thân, cho gia đình và người thân. Những nguồn thông tin luôn dựa trên các nguồn đáng tin cậy, đảm bảo chính xác từ trong nước đến thế giới |