13-02-2012
Đây là hai bệnh đi kèm với nhau. Lậu và chlamydia thường gây nhiễm ở cổ tử cung của phụ nữ và đường tiết niệu nam giới. Ngoài ra bệnh cũng có thể thấy ở trực tràng và vùng hầu họng. Nam giới nhiễm hai bệnh này đa số đều có chảy mủ ở dương vật, tiểu buốt. Nữ giới kém may mắn hơn, chỉ một số ít tiết dịch âm đạo bất thường, tiểu buốt hoặc đau bụng dưới, còn đa số không có biểu hiện gì nên không biết mình bị bệnh.
1. Nền Tảng
Bệnh lậu do vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae [GC], và chlamydia, do vi khuẩn Chlamydia trachomatis [CT], là những bệnh lây truyền qua đường tình dục. Bệnh lây truyền qua đường miệng, âm đạo, hoặc hậu môn; mầm bệnh còn có thể lây truyền từ mẹ sang con trong khi sanh, gây bệnh đáng kể ở trẻ.
- Ở bệnh nhân nữ không được điều trị, lậu và chlamydia sẽ gây ra viêm phần phụ [PID], sẹo vòi trứng, vô sinh, hoặc thai ngoài tử cung.
- Hai vi khuẩn này còn có thể gây thương tổn ở những bộ phận khác; N. gonorrhoeae gây nhiễm trùng lan tỏa ở da, khớp, và các hệ thống khác. Nhiểm lậu cầu và chlamydia tạo thuận lợi cho việc lây truyền HIV sang bạn tình.
- Một số chủng chlamydia gây bệnh lymphogranuloma venereum [LGV]. Bệnh thường gặp ở Châu Phi, Ấn Độ, Đông Nam Á và vùng Caribbê. Những đợt bùng phát ở người đồng tính nam [MSM] đã được báo cáo tại Châu Âu và Hoa Kỳ trong những năm gần đây.
- LGV gây loét sinh dục, sau đó là sưng hạch bẹn; ngoài ra nó còn gây ra các triệu chứng tiêu hóa, đáng chú ý nhất là đau và tiết dịch ở vùng hậu môn trực tràng.
- Mặc dù viêm niệu đạo do lậu và chlamydia ở nam giới gây những triệu chứng điển hình, lây nhiễm niệu đạo ở nữ và lây nhiễm ở miệng hoặc trực tràng ở cả nam lẫn nữ lại thường không có triệu chứng. Vì thế một số đáng kể người nhiễm lậu và chlamydia không biết mình có bệnh. Người có nguy cơ phơi nhiễm với các bệnh này cần được tầm soát thường xuyên, đi đôi với tầm soát cả giang mai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác [STI]. Bệnh nhân thường nhiễm lậu và chlamydia cùng một lúc, vì thế họ cần được xét nghiệm và điều trị cho cả hai bệnh này.
2. Triệu chứng
Triệu chứng tùy vào vị trí nhiễm bệnh [như hầu họng, niệu đạo, cổ tử cung, trực tràng]. Triệu chứng không phải lúc nào cũng gặp ở tất cả bệnh nhân.
- Bệnh nhân nữ thường thấy:
- Tiết dịch ở âm đạo
- Tiểu hơi thốn
- Đau khi quan hệ tình dục
- Tiểu đau hoặc nóng rát
- Đau ở bụng hoặc hố chậu
- Lở họng
- Lở miệng
- Tiết dịch ở trực tràng
- Khó chịu ở hậu môn
- Triệu chứng ở bệnh nhân nam có thể là:
- Mót tiểu hoặc tiểu lắt nhắt
- Tiết dịch niệu đạo
- Viêm đỏ niệu đạo
- Tiểu són
- Tiểu đau rát
- Sưng đau tinh hoàn
- Tiết dịch ở trực tràng
- Khó chịu ở hậu môn
- Khi hỏi bệnh sử cần chú ý:
- Thời gian xuất hiện các triệu chứng kể trên
- Tiền sử có bị lậu và chlamydia?
- Bạn tình mới
- Quan hệ tình dục không được bảo vệ [qua đường miệng, âm đạo, hậu môn]
- Đối với phụ nữ: kỳ kinh chót, khả năng có thai hay không? có đặt dụng cụ tử cung để tránh thai?
3. Khám thực thể
- Kiểm tra thân nhiệt và các dấu sinh tồn khác.
- Ở bệnh nhân nữ, khám kỹ miệng, vùng bụng và tiểu khung. Khám vùng hầu họng xem có tiết dịch và thương tổn?
- Kiểm tra nhu động ruột xem có căng bụng, phản ứng thành bụng, khối u, đau trên xương mu hoặc đau góc sườn-cột sống?
- Khám phụ khoa bao gồm khám toàn bộ tiểu khung, âm đạo xem có tiết dịch, xuất huyết?
- Kiểm tra tử cung, phần phụ, đau khi di động cổ tử cung. Tìm các khối u ở vùng chậu và tình trạng phì đại 2 phần phụ.
- Kiểm tra hậu môn xem có xuất tiết và tổn thương, soi hậu môn nếu có triệu chứng.
- Kiểm tra hạch bẹn.
- Ở bệnh nhân nam, chú ý kiểm tra miệng, bộ phận sinh dục và hậu môn, trực tràng.
- Khám vùng hầu họng, niệu đạo, bộ phận sinh dục ngoài xem có tiết dịch và thương tổn.
- Kiểm tra hậu môn xem có xuất tiết và tổn thương, soi hậu môn nếu có triệu chứng.
- Kiểm tra hạch bẹn.
4. Đánh giá
- Chẩn đoán phân biệt với:
- Nhiễm trùng tiểu
- Thống kinh
- Viêm ruột thừa
- Viêm bàng quang
- Viêm hậu môn
- Viêm phần phụ
- Hội chứng ruột kích thích
- Viêm đài bể thận
5. Chẩn đoán
- Xét nghiệm kiểm tra nhiễm khuẩn ở miệng, niệu đạo hoặc hậu môn trực tràng dựa trên triệu chứng và khả năng có tiếp xúc, phơi nhiễm. Kiểm tra khả năng nhiễm cùng lúc lậu và chlamydia. Phương pháp xét nghiệm sẽ tùy thuộc vào vị trí tổn thương.
- Cần xem xét thực hiện:
- Cấy: đối với các tổn thương ở hầu họng, nội cổ tử cung [endocervix], niệu đạo, trực tràng.
- Xét nghiệm khuếch đại nucleic acid [nucleic acid amplification test =NAAT]: lấy nước tiểu đầu dòng; phết niệu đạo [ở nam], âm đạo, và nội cổ tử cung ở nữ; cũng có thể lấy mẫu phết ở hầu họng và hậu môn [tuy chưa được FDA công nhận]
- Thử nghiệm nucleic acid hybridization assay [DNA probe]: mẫu phết nội cổ tử cung và niệu đạo nam; chưa phê chuẩn lấy mẫu phết hậu môn và vùng hầu
- Nhuộm Gram: Dịch tiết ở hầu, cổ tử cung và niệu đạo, tìm bằng chứng lậu cầu
- Xét nghiệm huyết thanh: xét nghiệm vi miễn dịch huỳnh quang [microimmunofluorescence] hoặc xét nghiệm cố định bổ thể [complement fixation test] nếu nghi ngờ lymphogranuloma venerum [LGV]
6. Điều trị
- Điều trị lậu và chlamydia theo các hướng dẫn sau đây
- Lậu cầu kháng fluoroquinolone rất thường gặp ở Hoa Kỳ, các đảo quốc ở Thái bình Dương, Châu Á và Anh Quốc, do đó cơ quan CDC khuyến cáo không dùng fluoroquinolones để điều trị lậu ở những người đồng tính nam [MSM] hoặc những bệnh nhân thuộc những vùng miền nêu trên trừ phi đã kiểm tra độ nhạy cảm với kháng sinh để có hướng điều trị. Tương tự, sự đề kháng của lậu cầu với azithromycin cũng đang trỗi dậy, và chỉ dùng azithromycin để điều trị lậu cho những bệnh nhân có chống chỉ định với các thuốc khác.
- Do nhiễm bộ đôi vi khuẩn rất thường gặp, bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm lậu cầu hoặc chlamydia cần được điều trị theo kinh nghiệm cho cả 2 loại vi khuẩn này, trừ phi đã xác định được là chỉ nhiễm có một loại. Tái nhiễm dễ xảy ra nếu tiếp tục tiếp xúc. Tất cả những bạn tình của bệnh nhân trong vòng 60 ngày trước và sau chẩn đoán đều cần được điều trị. Bệnh nhân cần kiêng giao hợp trong vòng 7 ngày điều trị.
- Tuân thủ điều trị là cần thiết cho việc điều trị thành công. Dùng liều duy nhất giúp bệnh nhân dễ tuân thủ. Các vấn đề khác cần xem xét là tình trạng kháng thuốc, chi phí điều trị, cơ địa dị ứng thuốc và thai nghén.
a. Điều trị lậu cầu
- Các hướng dẫn điều trị hiện nay nhấn mạnh việc sử dụng ceftriaxone, nếu có thể được, cho nhiễm lậu cầu ở bất kỳ vị trí nào và azithromycin hoặc doxycycline để cải thiện tỷ lệ chữa dứt điểm, giảm nguy cơ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng cephalosporin. Cần chú ý là nhiễm lậu cầu ở vùng hầu là khó điều trị hơn so với những nơi khác. Bệnh nhân có phơi nhiễm với lậu cầu ở vùng hầu họng nếu có thể, nên được điều trị bằng ceftriaxone 250 mg.
+ Phác đồ khuyến nghị
- Ceftriaxone 250 mg tiêm bắp liều duy nhất, cộng với azithromycin 1 g uống liều duy nhất hoặc doxycycline 100 mg uống ngày 2 lần trong 7 ngày [đối với lậu vùng hầu họng thì đây là phác đồ duy nhất được khuyến nghị]
Nếu ceftriaxone không là chọn lựa, phác đồ sau đây sẽ chỉ được dùng cho lậu niệu đạo, cổ tử cung, và trực tràng:
- Cefixime 400 mg viên uống liều duy nhất, cộng với azithromycin hoặc doxycycline như đã nêu trên; cefixime không đủ hiệu quả để điều trị lậu cầu vùng hầu họng
- Tiêm liều cephalosporin duy nhất cộng với azithromycin hoặc doxycycline như đã mô tả ở trên; hiệu quả đối với lậu vùng hầu họng chưa rõ ràng.
+ Phác đồ thay thế
[chỉ dùng cho nhiễm lậu cầu ở niệu đạo, cổ tử cung, và trực tràng; không đủ sức cho lậu vùng hầu họng]
- Cefpodoxime 400 mg uống liều duy nhất
- Cefuroxime axetil 1 g uống
- Spectinomycin 2 g tiêm bắp liều duy nhất
- Azithromycin 2 g uống liều duy nhất [cần chú ý đề phòng việc tạo ra chủng kháng thuốc]
+ Nếu dị ứng với penicillin:
- Chống chỉ định dùng cephalosporins cho những bệnh nhân quá mẫn với penicillin.
- Hội chẩn với chuyên khoa bệnh lây nhiễm.
- Spectinomycin có thể được dùng cho nhiễm lậu cầu vùng niệu sinh dục hoặc trực tràng [không đủ sức cho lậu vùng hầu họng].
- Azithromycin 2 g uống; dùng cẩn thận do nguy cơ tạo chủng kháng macrolides.
- Xem xét việc điều trị với cephalosporin sau khi đã giải mẫn cảm.
+ Chú ý: Ở Mỹ, fluoroquinolones không được khuyến nghị dùng cho điều trị lậu cầu do đã xuất hiện nhiều chủng kháng thuốc.
b. Điều trị Chlamydia
+ Phác đồ khuyến nghị
- Azithromycin 1 g uống liều duy nhất
- Doxycycline 100 mg uống ngày 2 lần trong 7 ngày
+ Phác đồ thay thế
- Erythromycin 500 mg uống ngày 4 lần trong 7 ngày
- Erythromycin ethylsuccinate 800 mg uống ngày 4 lần trong 7 ngày
- Ofloxacin 300 mg uống ngày 2 lần trong 7 ngày
- Levofloxacin 500 mg uống ngày 1 lần trong 7 ngày
c. Điều trị lymphogranuloma venereum [LGV]
+ Phác đồ khuyến nghị
- Doxycycline 100 mg uống ngày 2 lần trong 21 ngày
+ Phác đồ thay thế
- Erythromycin 500 mg uống ngày 4 lần trong 21 ngày
- Azithromycin 1 g uống mỗi tuần 1 lần trong 3 tuần [dữ liệu nghiên cứu hạn chế]
Cần xét nghiệm tầm soát lậu cầu ở niệu đạo và cổ tử cung đối với những bạn tình gần đây [trong vòng 6 ngày kể từ lúc khởi phát triệu chứng ở người bệnh] và điều trị với azithromycin 1 g uống liều duy nhất hoặc doxycycline 100 mg uống ngày 2 lần trong 7 ngày.
d. Điều trị ở thai phụ
- Tránh dùng fluoroquinolones và tetracyclines cho thai phụ.
+ Phác đồ khuyến cáo điều trị lậu
Dùng cephalosporin hoặc azithromycin 2 g uống liều duy nhất
+ Phác đồ khuyến cáo điều trị chlamydia
- Azithromycin 1 g uống liều duy nhất
- Amoxicillin 500 mg uống ngày 3 lần trong 7 ngày
+ Phác đồ điều trị chlamydia thay thế:
- Erythromycin base 500 mg uống ngày 4 lần trong 7 ngày
- Erythromycin base 250 mg uống ngày 4 lần trong 14 ngày
- Erythromycin ethylsuccinate 800 mg uống ngày 4 lần trong 7 ngày
- Erythromycin ethylsuccinate 400 mg uống ngày 4 lần trong 14 ngày
7. Theo dõi
- Kiểm tra các bạn tình của bệnh nhân, điều trị theo kinh nghiệm nếu họ có quan hệ tình dục với người bệnh trong vòng 60 ngày trước khi bệnh nhân khởi phát triệu chứng.
- Đa số các trường hợp tái nhiễm đều do các bạn tình chưa được chữa trị lây nhiễm lại.
- Nếu triệu chứng không giảm, cần đánh giá khả năng tái nhiễm, điều trị thất bại, hoặc truy tìm các nguyên nhân khác. Nếu nghi ngờ điều trị thất bại, nên thực hiện kiểm tra độ nhạy cảm, cấy và làm kháng sinh đồ.
- CDC khuyến cáo kiểm tra lại bệnh nhân nam giới 3 tháng sau khi điều trị.
- Đối với thai phụ nhiễm chlamydia, xét nghiệm lại 3 tuần sau khi hoàn tất điều trị [bằng cách cấy vi trùng].
- Kiểm tra định kỳ chlamydia, lậu, giang mai, và các bệnh lây truyền qua đường tình dục tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Các vị trí lấy mẫu [ví dụ, họng, niệu đạo, hậu môn, nội cổ tử cung, trực tràng] sẽ được xác định tùy theo kiểu cách quan hệ tình dục của người bệnh
- Đánh giá về quan hệ tình dục của bệnh nhân, nguy cơ lây nhiễm HIV cùng các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác, hướng dẫn bệnh nhân về tình dục an toàn để giảm thiểu rủi ro.
8-Giáo dục bệnh nhân
· Hướng dẫn bệnh nhân uống đầy đủ liều lượng thuốc đã được chỉ định. Tư vấn cho họ về việc uống thuốc sau khi ăn nếu có buồn nôn và báo ngay cho bác sĩ nếu ói mửa hoặc không thể uống được thuốc.
· • Các
bạn tình từ 60 ngày trước đó cần được xét nghiệm các mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục, và điều trị càng sớm càng tốt với một phác đồ kháng lậu cầu và chlamydia có hiệu quả, ngay cả khi chưa có triệu chứng. Khuyên bệnh nhân báo cho bạn tình của mình là họ cần được kiểm tra và điều trị, nếu không, sẽ có thể xảy ra tái nhiễm.
• Tư vấn cho bệnh nhân tránh quan hệ tình dục cho đến khi đã chữa khỏi nhiễm trùng [ít nhất là 7 ngày].
· • Giáo dục về tình dục an toàn. Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bao cao su mỗi lần tiếp xúc tình dục để ngăn ngừa tái nhiễm với lậu cầu hoặc chlamydia, ngăn ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác và ngăn chặn lây nhiễm HIV cho bạn tình.
BS. ĐỒNG NGỌC KHANH - BV Hoàn Mỹ SàiGòn
Tài liệu Tham khảo: Tài liệu của Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.