Ngày 6/10, Tổng hội Y học Việt Nam và Hội Thầy thuốc trẻ Việt Nam đã ký kết hợp tác triển khai chương trình "Nâng cao năng lực Y tế cơ sở". Tham dự chương trình có PGS.TS Nguyễn Thị Xuyên, Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam; Tiến sỹ Hà Anh Đức, Chủ tịch Trung ương Hội Thầy thuốc trẻ Việt Nam, Chánh Văn phòng Bộ Y tế.
Theo Phó Chủ tịch Thường trực, Tổng Thư ký Hội Thầy thuốc trẻ Việt Nam Nguyễn Hữu Tú, chương trình dự kiến được tổ chức trong 3 năm, với giai đoạn thí điểm đầu tiên kéo dài từ năm 2022 đến 2023, nhằm giảm quá tải bệnh viện tuyến trên, nâng cao năng lực chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân ngay tại nơi sinh sống.
Hai bên cùng ký kết hợp tác triển khai chương trình "Nâng cao năng lực Y tế cơ sở".
Nội dung chương trình tập trung vào công tác nâng cao kiến thức, kỹ năng chuyên môn cho nhân viên y tế cơ sở về chẩn đoán, điều trị, quản lý các bệnh lý phổ biến thông qua đào tạo liên trực tuyến, cấp chứng chỉ theo Thông tư 26/2020/TT-BYT sửa đổi, bổ sung Thông tư 22/2013/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn việc đào tạo liên tục cho cán bộ y tế.
Đặc biệt, chương trình đặt mục tiêu thu hút khoảng 20.000 nhân viên y tế trên cả nước tham gia trong giai đoạn 2022 - 2023. Các nhân viên y tế tham gia chương trình sẽ được đào tạo về việc quản lý hiệu quả người bệnh với các bệnh lý như tăng huyết áp, đái tháo đường và nội tiết, cơ xương khớp, thai sản, sức khỏe sinh sản… cũng như được đào tạo, truyền thông về công tác giáo dục sức khỏe, sơ cấp cứu, tiêm chủng dự phòng… Các khóa đào tạo sẽ được triển khai trên nền tảng ứng dụng thông minh “Y360 - Cộng đồng y khoa học và đọc” với hệ thống đo lường, đánh giá năng lực người học qua từng chủ đề, bài học và hoàn toàn miễn phí.
PGS.TS Nguyễn Thị Xuyên, Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam mong muốn chương trình sẽ là bước khởi đầu tốt đẹp cho việc ứng dụng chuyển đổi số trong đào tạo liên tục tại Việt Nam, góp phần thực hiện có hiệu quả Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XII về bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.
Mạng lưới y tế cơ sở bao gồm y tế thôn, bản, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, thị xã. Đây là tuyến trực tiếp gần dân nhất, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, tạo điều kiện cho nhân dân dễ dàng tiếp cận với chi phí thấp, góp phần thực hiện công bằng xã hội, xóa đói giảm nghèo. Do vậy, nâng cao năng lực y tế cơ sở để giảm quá tải bệnh viện tuyến trên, giúp người dân được chăm sóc sức khỏe ban đầu ngay gần nơi mình sinh sống, giảm gánh nặng bệnh tật.
Lê Hòa
ThS.BS. PHAN TUẤN ĐẠT
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
PHẦN 1: GIỚI THIỆU
Hoàn cảnh và mục đích
Nhằm thực hiện sứ mệnh trong việc góp phần làm giảm các gánh nặng toàn cầu về tăng huyết áp, Tổ chức Tăng huyết áp thế giới [ISH] đã phát triển các hướng dẫn thực hành lâm sàng trên toàn cầu cho việc quản lý tăng huyết áp ở người trưởng thành, có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên.
Uỷ ban hướng dẫn của ISH đã đưa ra các nội dung dựa trên bằng chứng đã trình bày gần đây trong các hướng dẫn tóm tắt được công bố rộng rãi và đồng thuận về các tiêu chuẩn chăm sóc thiết yếu và tối ưu trong thực hành mà dễ dàng áp dụng đặc biệt trong các điều kiện nguồn lực thấp cũng như nguồn lực cao, được tiến hành bởi các bác sĩ lâm sàng, các y tá và còn có cả nhân viên y tế công cộng. Mặc dù sự khác biệt giữa các điều kiện nguồn lực thấp và cao thường để đề cập đến các quốc gia có thu nhập cao [HIC] và thu nhập thấp/ trung bình [LMIC], tuy nhiên, nó cũng khẳng định rõ ràng rằng ngay cả ở nhóm HIC thì cũng có thể có các khu vực điều kiện nguồn lực thấp và ngược lại.
Vấn đề chăm sóc tối ưu ở đây đề cập đến các tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng của việc chăm sóc phù hợp với các hướng dẫn được ban hành gần đây1,2 và được tóm tắt ở đây, trong khi đó, các tiêu chuẩn thiết yếu ghi nhận rằng các tiêu chuẩn tối ưu không phải lúc nào cũng có thể sử dụng. Do đó, các tiêu chuẩn thiết yếu này thật ra đề cập đến các tiêu chuẩn chăm sóc tối thiểu. Nhằm cho phép sự cụ thể hóa các tiêu chuẩn chăm sóc thiết yếu đối với các điều kiện nguồn lực thấp, uỷ ban thường phải đối mặt với những sự hạn chế hoặc thiếu bằng chứng lâm sàng, thay vào đó là áp dụng những ý kiến chuyên gia.
Trong các hướng dẫn, sự khác nhau giữa các tiêu chuẩn tối ưu và thiết yếu không phải lúc nào cũng có thể phân biệt được và chúng đã được hoàn thiện trong các phần của hướng dẫn này, sao cho thực tế và hợp lý nhất. Uỷ ban xây dựng các hướng dẫn cũng nhận thức được rằng, một số khuyến cáo về các tiêu chuẩn thiết yếu có thể không khả thi tại nơi có điều kiện nguồn lực thấp, ví dụ, các chỉ số huyết áp ngoài phòng khám, yêu cầu phải thăm khám nhiều lần để chẩn đoán được tăng huyết áp, hoặc khuyên sử dụng liệu pháp kết hợp trong cùng một viên thuốc. Mặc dù còn nhiều thách thức trong việc thực hiện, những hướng dẫn này có thể hỗ trợ các đề xuất ban đầu để thúc đẩy cho việc thay đổi các chính sách và đồng thời là công cụ phục vụ cho việc thúc đẩy công cuộc cải tiến các tiêu chuẩn chăm sóc. Mọi nguồn lực cần thực hiện để hoàn thiện các tiêu chuẩn thiết yếu trong việc chăm sóc nhằm mục đích giảm tỉ lệ mắc bệnh tim mạch do tăng huyết áp và tỉ lệ tử vong.
PHẦN 2: ĐỊNH NGHĨA CỦA TĂNG HUYẾT ÁP
- Theo hầu hết các hướng dẫn chính, khuyến cáo rằng tăng huyết áp nên được chẩn đoán khi một người có huyết áp tâm thu [HATT] đo ở phòng khám là ≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương [HATTr] là ≥90mmHg sau khi kiểm tra lặp lại [xem bên dưới, Phần 3]. Bảng 1 cung cấp phân loại huyết áp dựa trên đo huyết áp tại phòng khám, Bảng 2 cung cấp các giá trị huyết áp lưu động và HA tại nhà được sử dụng để định nghĩa tăng huyết áp; những định nghĩa này áp dụng cho tất cả người lớn [>18 tuổi]. Các phân loại huyết áp này được thiết kế để phù hợp giữa phương pháp điều trị với các mức huyết áp.
Bảng 2: Tiêu chí xác định tăng huyết áp dựa trên đo huyết áp phong khám, đo huyết áp lưu động [ABPM] và đo huyết áp tại nhà [HBPM]
HATT/ HATTr, mmHg | |
Huyết áp phòng khám | ≥140 và/ hoặc ≥90 |
Theo dõi huyết áp lưu động [HALĐ] | |
Trung bình 24h | ≥130 và/ hoặc ≥80 |
Trung bình ban ngày [hoặc lúc thức] | ≥135 và/ hoặc ≥85 |
Trung bình ban đêm [hoặc lúc ngủ] | ≥120 và/ hoặc ≥70 |
Theo dõi huyết áp tại nhà | ≥135 và/ hoặc ≥85 |
- Huyết áp bình thường cao nhằm xác định các cá nhân có thể hưởng lợi từ vệc thay đổi lối sống và những người này sẽ được điều trị bằng thuốc nếu có chỉ định bắt buộc [Phần 9].
- Tăng huyết áp tâm thu đơn độc được xác định là huyết áp tâm thu [HATT] tăng [ ≥ 140mmHg] và huyết áp tâm trương [HATTr] không tăng [< 90 mmHg], thường gặp ở người trẻ và người cao tuổi. Ở những người trẻ tuổi, bao gồm trẻ em, thanh thiếu niên và ngưởi trưởng thành trẻ tuổi, tăng huyết áp tâm thu đơn độc là hình thức phổ biển của tăng huyết áp. Tuy nhiên, nó cũng đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi, trong đó, nó phản ánh tình trạng xơ cứng động mạch lớn với sự gia tăng áp lực mạch [sự khác biệt giữa HATT và HATTr].
- Các cá nhân được chẩn đoán xác định tăng huyết áp [độ 1 và độ 2] nên được điều trị bằng thuốc thích hợp.
- Chi tiết về các kĩ thuật đo huyết áp tại nhà, tại phòng khám hoặc đo huyết áp lưu động được đề cập trong Phần 3
So sánh với hướng dẫn ESC/ESH 2018, hướng dẫn ISH 2020 đã đơn giản khái niệm tăng huyết áp bằng việc không dùng khái niêm huyết áp “tối ưu” [ số đo huyết áp < 120/80 mmHg], từ đó, định nghĩa số đo huyết áp bình thường là khi huyết áp < 130 mmHg thì tâm thu và 85 mmHg thì tâm trương. Hướng dẫn ISH 2020 cũng không dùng phân độ: tăng huyết áp độ 3 [ ≥ 180/110 mmHg] như định nghĩa trước đây từ ESC/ESH, do đó phân độ tăng huyết áp độ 2 với tất cả bệnh nhân có số đo huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg và/hoặc 100 mmHg huyết áp tâm trương
Tuy nhiên có sự không thống nhất giữa hướng dẫn ISH 2020 và hướng dẫn ACC/AHA 2017, hướng dẫn năm 2017 định nghĩa số đo huyết áp bình thường [ huyết áp tâm thu < 120 mmHg và huyết áp tâm trương < 80 mmHg] hoặc tăng [ huyết áp tâm thu 120-129 mmHg và huyết áp tâm trương < 80 mmHg] và tăng huyết áp độ 1 [ huyết áp tâm thu 130-139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 80-89 mmHg] hoặc tăng huyết áp độ 2 [ huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg].
PHẦN 3: CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP VÀ CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP
Chẩn đoán tăng huyết áp- đo huyết áp tại phòng khám
- Việc đo huyết áp tại phòng khám hoặc trên lâm sàng thường là phổ biến nhất để chẩn đoán tăng huyết áp và theo dõi. Nên đo huyết áp phòng khám theo khuyến cáo trong Bảng 3 và Hình 1.
- Bất cứ khi nào có thể, chẩn đoán không nên dựa vào một lần thăm khám tại phòng khám. Thông thường, khuyến cáo đo HA trong 2-3 lần thăm khám trong khoảng thời gian từ 1- 4 tuẩn [tuỳ thuộc vào mức huyết áp] để chẩn đoán xác định tăng huyết áp. Chẩn đoán có thể được thực hiện trong một lần khám nếu như huyết áp đo được ≥180/110mmHg và có bằng chứng của bệnh tim mạch [Cardiovascular disease: CVD]
- Khuyến cáo việc quản lý bệnh nhân theo các mức huyết áp phòng khám được trình bày trong Bảng 4.
- Nếu điều kiện cho phép và có sẵn, việc chẩn đoán tăng huyết áp nên được khẳng định bằng các chỉ số huyết áp ngoài phòng khám [ xem bên dưới].
Điều kiện | · Phòng yên tĩnh với nhiệt độ thích hợp | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
· Trước khi đo: tránh hút thuốc, caffeine và tập thể dục trong 30 phút; bàng quang rỗng; ngồi thư giãn trong khoảng từ 3-5 phút | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
· Cả bệnh nhân và nhân viên đều không nên nói chuyện trước, trong và giữa các lần đo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tư thế- vị trí | · Ngồi: cánh tay đặt trên bàn với phần giữa cánh tay ở ngang tim, lưng tựa vào ghế và 2 chân dang rộng, bàn chân phẳng trên sàn nhà [Hình 1] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Thiết bị | · Thiết bị đo điện tử [dao động] có băng quấn phía trên cánh tay. Danh sách các thiết bị điện tử chính xác để đo huyết áp tại phòng khám, tại nhà và đo huyết áp lưu động ở người lớn, trẻ em và phụ nữ có thai có sẵn tại www.stridebp.org.22 [xem phần 11: nguồn lực] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
· Sử dụng thay thế một thiêt bị nghe hiệu chuẩn, [dị thường hoặc pha trộn như máy đo huyết áp kế thuỷ ngân thì bị cấm ở hầu hết các quốc gia] với tiếng Korotkoff thứ nhất cho huyết áp tâm thu và tiếng thứ 5 cho huyết áp tâm trương. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Băng quấn | · Kích thước theo chu vi cánh tay của từng cá nhân [băng quấn nhỏ hơn thì làm đánh giá quá mức và băng quấn lớn hơn làm đánh giá thấp huyết áp]. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
· Đối với các thiết bị nghe thông thường, túi hơi của băng quấn phải chiếm 75-100% chu vi cánh tay của từng cá nhân; đối với các thiết bị điện tử sử dụng băng quấn theo hướng dẫn của thiết bị. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Quy trình | · Mỗi lần khám thực hiện 3 lần đo, giữa các lần đo cách nhau 1 phút. Tính trung bình của 2 lần đo cuối. Nếu huyết áp lần đo đầu tiên được ghi nhận 10mmHg trong các lần đo lặp lại, ta sử dụng mức huyết áp ở cánh tay có trị số cao hơn. Nếu sự chênh lệch HA giữa 2 cánh tay > 20mmHg thì cần xem xét tìm thêm nguyên nhân. Hình 1: Cách đo huyết áp
Chấn đoán Tăng huyết áp- Đo huyết áp ngoài phòng khám [Out-of-Office Blood Pressure Mesurement]
Tăng huyết áp áo choàng trắng [White Coat Hypertension] và Tăng huyết áp ẩn giấu [Masked Hypertension]
PHẦN 4: CHẨN ĐOÁN/ CÁC TEST CHẨN ĐOÁN THIẾT YẾU Tiền sử bệnh Những bệnh nhân tăng huyết áp thường không có triệu chứng, tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng đặc biệt có thể gợi ý đến tăng huyết áp thứ phát hoặc các biến chứng của tăng huyết áp đòi hỏi cần khảo sát thêm nữa. Một tiền sử bệnh và tiền sử gia đình hoàn chỉnh được khuyến cáo và nên bao gồm1:
Khám thực thể Việc khám thực thể toàn diện có thể giúp khẳng định chẩn đoán tăng huyết áp và xác định cơ quan đích tổn thương do tăng huyết áp và / hoặc tăng huyết áp thứ phát và nên bao gồm:
Các xét nghiệm và điện tâm đồ [ECG]:
TỐI ƯU Các test chẩn đoán bổ sung: Các thăm dò thêm khi có chỉ định có thể thực hiện để đánh giá và xác nhận sự nghi ngờ có HMOD, các bệnh đồng mắc và/hoặc tăng huyết áp thứ phát. Chẩn đoán hình ảnh:
Các test chức năng và các khảo sát xét nghiệm bổ sung
PHẦN 5: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Tiếp cận chẩn đoán
THIẾT YẾU
PHẦN 6: TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH DO TĂNG HUYẾT ÁP [HMOD] Định nghĩa và vai trò của HMOD trong quản lí tăng huyết áp Tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp [HMOD] được định nghĩa là sự thay đổi cấu trúc hoặc chức năng của động mạch và / hoặc các cơ quan mà nó cung cấp máu gây ra bởi tăng HA. Các cơ quan đích bao gồm não, tim, thận, các động mạch trung tâm và ngoại biên, và mắt.
Các khía cạnh cụ thể của HMOD và Đánh giá
/ m2; nữ > 95 g/m2] và các thông số liên quan bao gồm hình dạng thất trái, thể tích nhĩ trái, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái và các thông số khác.
THIẾT YẾU Theo các đánh giá để phát hiện HMOD nên được thực hiện thường quy ở tất cả các bệnh nhân bị tăng huyết áp:
TỐI ƯU Tất cả các kỹ thuật khác được đề cập ở trên có thể tăng thêm giá trị để tối ưu hóa việc quản lý tăng huyết áp ở những người bị ảnh hưởng và nên được xem xét khi có chỉ định lâm sàng và có sẵn. Đánh giá một loạt các HMOD [LVH và albumin niệu] để theo dõi sự hồi phục với điều trị tăng huyết áp có thể hữu ích để xác định hiệu quả điều trị ở từng bệnh nhân nhưng điều này chưa được kiểm chứng đầy đủ đối với hầu hết các chỉ số của HMOD.
*Tăng huyết áp trung bình hoặc nguy cơ tăng huyết áp. Tuy nhiên, tác dụng của các loại thuốc / chất này đối với huyết áp có thể rất khác nhau giữa các cá nhân. PHẦN 8: ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 8.1. Thay đổi lối sống Lựa chọn lối sống lành mạnh có thể ngăn ngừa hoặc trì hoãn một sự khởi phát của huyết áp cao và có thể làm giảm các nguy cơ tim mạch. 46 Thay đổi lối sống cũng là bước đầu tiên của phác đồ điều trị bệnh tăng huyết áp. Thay đổi lối sống có thể nâng cao hiệu quả của điều trị bệnh tăng huyết áp. Việc thay đổi lối sống nên bao gồm các vấn đề theo hướng dẫn[ Bảng 8]. 47-64 Thay đổi Huyết áp theo mùa65 HA biểu hiện sự thay đổi theo mùa với mức thấp hơn ở nhiệt độ cao hơn và cao hơn ở nhiệt độ thấp hơn. Những thay đổi tương tự xảy ra ở những người đi du lịch từ những nơi có thời tiết lạnh đến nơi có thời tiết nóng hoặc ngược lại. Một phân tích tổng hợp đã cho thấy rằng HA trung bình giảm vào mùa hè 5/3 mmHg [tâm thu / tâm trương]. Sự thay đổi HA lớn hơn ở những người đã điều trị tăng huyết áp và nên được xem xét khi có các triệu chứng gợi ý điều trị quá mức kèm với tăng nhiệt độ, hoặc HA tăng khi trời lạnh. HA dưới mục tiêu được khuyến cáo nên được xem xét giảm sử dụng nếu có thể, đặc biệt là nếu có những triệu chứng gợi ý điều trị quá mức. 8.2 Điều trị thuốc Dữ liệu hiện nay từ hơn 100 quốc gia 66,67 cho thấy rằng trung bình, ít hơn 50% người trưởng thành bị tăng huyết áp được dùng thuốc hạ huyết áp, với một số quốc gia thực hiện tốt hơn mức này và nhiều quốc gia kém hơn. Điều này bất chấp thực tế rằng một sự khác biệt về HA 20/10 mmHg có liên quan đến một sự khác biệt 50% về nguy cơ tim mạch.68 Các chiến lược điều trị thuốc được khuyến cáo ở đây [Hình 2- 4] phần lớn tương thích với những gì được thực hiện trong các khuyến cáo gần đây nhất của nước Mỹ 2 và châu Âu.1,8 8.3 Sự tuân Thủ điều trị tăng huyết áp Tổng quan Tuân thủ điều trị được định nghĩa theo mức độ hành vi của một người như uống thuốc, tuân theo chế độ ăn kiêng hoặc thực hiện thay đổi lối sống tương ứng với các khuyến cáo đã được thống nhất với một nhà chăm sóc sức khỏe.74 Không tuân thủ điều trị hạ huyết áp ảnh hưởng đến 10%- 80% bệnh nhân tăng huyết áp và là một trong những chìa khóa chính để kiểm soát HA dưới mức tối ưu .75 Việc tuân thủ điều trị hạ huyết áp kém liên quan với cường độ tăng huyết áp và là một chỉ số tiên lượng xấu ở bệnh nhân tăng huyết áp.78- 81 Nguyên nhân của việc không tuân thủ điều trị hạ huyết áp là đa yếu tố và bao gồm các nguyên nhân liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe, điều trị thuốc, bệnh, bệnh nhân và tình trạng kinh tế của họ.74 Bảng 8. Thay Đổi Lối Sống
|