2. Người được bảo hiểm bị ảnh hưởng trực tiếp do sử dụng rượu, bia, ma túy hoặc các chất kích thích tương tự khác.
3. Người được bảo hiểm vi phạm nghiêm trọng pháp luật, nội quy, quy định của chính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội.
4. Điều trị hoặc sử dụng thuốc không theo hướng dẫn của cơ sở y tế.
5. Điều dưỡng, an dưỡng.
6. Nằm viện để kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh tật.
7. Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh tật bẩm sinh, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm.
8. Điều trị chưa được khoa học công nhận hoặc điều trị thử nghiệm.
9. Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm chân, tay giả, mắt giả, răng giả.
10. Kế hoạch hóa gia đình.
11. Những bệnh đặc biệt.
12. Những bệnh có sẵn. Tuy nhiên, điểm loại trừ này:
- Chỉ được áp dụng trong năm đầu tiên kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm đối với hợp đồng bảo hiểm nhóm dưới 50 thành viên.
- Không áp dụng đối với hợp đồng bảo hiểm nhóm có từ 50 thành viên trở lên.
13. Người được bảo hiểm mắc các bệnh giang mai, lậu, nhiễm vi rút HIV, sốt rét, lao và bệnh nghề nghiệp.
14. Các hoạt động hàng không [trừ khi với tư cách là hành khách có vé], các cuộc diễn tập, huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của các lực lượng vũ trang.
Người được bảo hiểm là người có tên trong giấy yêu cầu bảo hiểm và được DNBH chấp nhận bảo hiểm bằng Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc HĐBH, được hưởng quyền lợi bảo hiểm khi rủi ro được bảo hiểm xảy ra cho người đó.
Phạm vi bảo hiểm nằm viện và phẫu thuật bao gồm những rủi ro sau đây xảy ra đối với người được bảo hiểm:
- Ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phẫu thuật.
- Chết trong trường hợp đang nằm viện hoặc phẫu thuật.
Câu hỏi: Thế nào là bệnh tật?
Trả lời:
Bệnh tật là sự biến chất về sức khỏe dù bất kỳ nguyên nhân gì, bao hàm cả nguyên nhân lây truyền,…
Những biến chất về sức khỏe, hay đúng hơn là những suy giảm về sức khỏe do bệnh tật khác với những thương tổn thân thể do tai nạn. Bệnh tật thường có một quá trình tiến triển, từ giai đoạn ủ bệnh [còn gọi là có bệnh] đến phát bệnh và thường diễn ra bên trong con người. Quá trình này có thể diễn ra trong thời gian dài, nhưng cũng không ít trường hợp quá trình này rất ngắn như tai biến mạch máu não, đột quỵ, cảm đột ngột,… và cũng có trường hợp do môi trường bên ngoài tác động, nhưng sự tác động này cũng chỉ mang tính gián tiếp. Chẳng hạn, sau một tai nạn, người được bảo hiểm bị thần kinh hoặc bị trầm cảm,…
Khi một người bị ngã bệnh, thông thường phải vào viện khám chữa bệnh và điều trị hoặc cũng có thể phải phẫu thuật.
Câu hỏi: Nằm viện và phẫu thuật được hiểu là thế nào. Cơ sở nào được gọi là bệnh viện?
Trả lời:
Nằm viện là việc người được bảo hiểm cần lu trú ít nhất 24 giờ liên tục ở trong bệnh viện để điều trị khỏi về lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị thời kỳ có thai.
Phẫu thuật là phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc bằng máy móc y tế trong bệnh viện.
Bệnh viện là một cơ sở khám bệnh được Nhà nước công nhận, cấp giấy phép hoạt động và có khả năng, có phương tiện chuẩn đoán bệnh, điều trị hoặc phẫu thuật, có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị và có phiếu theo dõi sức khỏe hàng ngày cho mỗi bệnh nhân của mình. Bệnh viện không phải là nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt dành riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích hoặc để điều trị các căn bệnh rối loạn tâm thần, phong.
Câu hỏi: Bảo hiểm nằm viện và phẫu thuật loại trừ những trường hợp nào?
Trả lời:
DNBH không chịu trách nhiệm trong các trường hợp sau:
- Điều dưỡng, an dưỡng.
- Nằm viện để kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan tới việc điều trị bệnh tật hoặc thương tật.
- Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh bẩm sinh, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm.
Ngày bắt đầu bảo hiểm là ngày thời hạn bảo hiểm bắt đầu đối với HĐBH ký lần đầu tiên hoặc tái tục không liên tục.
- Điều trị và phẫu thuật theo yêu cầu của người được bảo hiểm mà không liên quan tới điều kiện điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định.
- Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm chân, tay giả, mắt giả, răng giả.
- Kế hoạch hóa sinh đẻ.
- Những bệnh đặc biệt và những bệnh có sẵn trong năm đầu tiên [12 tháng] được bảo hiểm kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm. Trường hợp loại trừ này không áp dụng đối với trường hợp bảo hiểm nhóm cho trên 100 thành viên.
- Bệnh đặc biệt là những bệnh ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, viêm loét ruột, viêm gan, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi trong các hệ thống tiết niệu và cường mật, đục nhân mắt, viêm xoang.
Bệnh có sẵn là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người được bảo hiểm được điều trị trong vòng 3 năm trước, hoặc triệu chứng bệnh đã xuất hiện khiến cho người được bảo hiểm phải đi khám, điều trị hoặc do tình trạng đó mà chuyên gia y tế đã khuyên người được bảo hiểm nên điều trị, bất kể người được bảo hiểm đã điều trị hay chưa.
Người được bảo hiểm nằm viện để điều trị các bệnh tâm thần, suy nhược cơ thể, suy nhược thần kinh, thoái hóa cột sống, gai đôi đốt sống, phong, giang mai, lậu, AIDS, sốt rét và bệnh nghề nghiệp.
Rủi ro xảy ra do người được bảo hiểm:
- Cố ý vi phạm pháp luật, tự gây thương tích, tự tử.
- Say rượu, sử dụng ma túy.
Chiến tranh.
Câu hỏi: Số tiền bảo hiểm và thời hạn bảo hiểm được xác định như thế nào?
Trả lời:
Số tiền bảo hiểm được xác định theo yêu cầu của bên mua bảo hiểm. Số tiền bảo hiểm được chia làm nhiều mức [chẵn tới hàng triệu đồng] để bên mua bảo hiểm có thể lựa chọn. Số tiền bảo hiểm trong phạm vi 20 triệu VND được gọi là số tiền bảo hiểm phổ cập, từ trên 20 triệu VND được gọi là số tiền bảo hiểm đặc biệt. Số tiền bảo hiểm trong nghiệp vụ bảo hiểm này là giới hạn tối đa của người bảo hiểm trong 01 năm bảo hiểm đối với từng trường hợp: nằm viện, phẫu thuật, chết. Số tiền bảo hiểm của người phụ thuộc không được chọn cao hơn người tham gia bảo hiểm hoặc những thành viên [người được bảo hiểm] trong tập thể [nhóm].
Trừ trường hợp có thỏa thuận khác với người bảo hiểm, thời hạn bảo hiểm nghiệp vụ này là 01 năm kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm.
Câu hỏi: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật được ký kết thế nào?
Trả lời:
Trên cơ sở Giấy yêu cầu bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm có thể ký kết HĐBH trợ cấp nằm viện và phẫu thuật cho chính mình và cho người phụ thuộc; DNBH sẽ cấp giấy chứng nhận bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm và kèm theo danh sách những người phụ thuộc [nếu có].
Trường hợp người tham gia bảo hiểm có giấy yêu cầu bảo hiểm cho tập thể [hợp đồng nhóm] phải kèm theo danh sách các thành viên trong tập thể và những người phụ thuộc của các thành viên này [nếu có yêu cầu], người bảo hiểm sẽ ký HĐBH cho cả tập thể và cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm cho từng thành viên trong tập thể và người phụ thuộc [nếu có].
Câu hỏi: Hiệu lực bảo hiểm và phí bảo hiểm được quy định như thế nào ?
Trả lời:
HĐBH có hiệu lực sau thời gian chờ dưới đây kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm:
Đối với trường hợp bệnh tật: Thời gian chờ là 31 ngày. Nếu người được bảo hiểm bị chết do bệnh tật trong thời gian này, người bảo hiểm sẽ hoàn lại 80% số phí bảo hiểm của người đó cho người tham gia bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp. Không áp dụng thời gian chờ này đối với các HĐBH tập thể từ 50 thành viên trở lên.
Trường hợp thai sản:
- 90 ngày đối với trường hợp thai sản, cần thiết phải nạo thai theo chỉ định của bác sĩ, lấy u nang buồng trứng, điều trị thai sản.
- 270 ngày đối với trường hợp sinh đẻ.
Thời gian chờ này chỉ áp dụng đối với các HĐBH cá nhân hoặc tập thể từ 100 thành viên trở xuống. Đối với hợp đồng tập thể [hợp đồng nhóm] trên 100 thành viên, nếu người được bảo hiểm phải điều trị thai sản trước 90 ngày hoặc sinh đẻ trước 270 ngày, người bảo hiểm vẫn trả tiền bảo hiểm song số tiền được trả sẽ tính theo tỷ lệ giữa số ngày – kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm đến ngày rủi ro được bảo hiểm xảy ra – với 90 ngày hoặc 270 ngày.
Không áp dụng thời gian chờ đối với trường hợp thương tật do tai nạn. Quy định về thời gian chờ nhằm giúp DNBH sàng lọc những rủi ro ốm đau, bệnh tật có triệu trứng từ ngày ký kết HĐBH. Chính vì vậy, việc quy định thời gian chờ chỉ áp dụng đối với các HĐBH lần đầu tiên được ký kết hoặc không tái tục liên tục. Các HĐBH tái tục liên tục mặc nhiên có hiệu lực ngay sau khi người tham gia bảo hiểm đóng phí cho thời gian chờ tiếp theo. Hiệu lực bảo hiểm kết thúc khi hết hạn theo thời gian đã quy định tại HĐBH hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm.
Mức phí bảo hiểm mà người tham gia bảo hiểm phải trả cho DNBH khi giao kết hợp đồng được xác định theo tỷ lệ phí và số tiền bảo hiểm đã thỏa thuận.
Phí bảo hiểm phải nộp là giá không có thuế giá trị gia tăng. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào, người bảo hiểm sẽ trả tiền bảo hiểm bằng loại tiền đó.
Câu hỏi: Bên được bảo hiểm phải gửi hồ sơ khiếu nại đòi trả tiền bảo hiểm như thế nào?
Trả lời:
Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp hoặc người được ủy quyền phải gửi cho DNBH hồ sơ khiếu nại đòi trả tiền bảo hiểm trong vòng 30 ngày kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi hoặc tử vong.
Hồ sơ yêu cầu trả tiền bao gồm:
- Giấy đề nghị trả tiền bảo hiểm.
- Giấy chứng nhận bảo hiểm.
- Các chứng từ y tế: Giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu mổ [trường hợp có phẫu thuật].
- Giấy chứng tử của bệnh viện và giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp [trường hợp người được bảo hiểm tử vong].
Câu hỏi: Số tiền người bảo hiểm trả được xác định như thế nào?
Trả lời:
Trường hợp người được bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi bảo hiểm, người bảo hiểm trả tiền trợ cấp hoặc thanh toán chi phí nằm viện:
+ Nếu tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm phổ cập:
- 10 ngày đầu: Trả 0,3% số tiền bảo hiểm/ ngày
- 20 ngày tiếp theo: Trả 0,2% số tiền bảo hiểm/ ngày
- 30 ngày tiếp theo: Trả 0,15% số tiền bảo hiểm/ ngày
+ Nếu tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm đặc biệt: DNBH sẽ thanh toán các chi phí điều trị, tiền phòng, tiền ăn, xét nghiệm, X-quang, thuốc điều trị, truyền máu, ô xy, huyết thanh, quần áo bệnh viện và trợ cấp giảm thu nhập, nhưng tối đa mỗi ngày không vượt quá tỷ lệ quy định ở trên.
Trường hợp tham gia bảo hiểm dưới 12 tháng, số ngày tối đa được xét trả tiền trợ cấp hoặc thanh toán các chi phí theo thời gian nằm viện sẽ được tính bằng số ngày tối đa của thời hạn bảo hiểm 12 tháng nhân với tỷ lệ giữa số tháng tham gia bảo hiểm và 12 tháng.
Trong ví dụ trên, nếu ông X tham gia bảo hiểm với thời hạn là 6 tháng, số ngày tối đa được xét trợ cấp cho ông X sẽ là: 60 x 6/12 = 30 ngày
Trường hợp người được bảo hiểm phải phẫu thuật thuộc phạm vi bảo hiểm, người bảo hiểm trả trợ cấp phẫu thuật hoặc thanh toán chi phí phẫu thuật như sau:
+ Nếu tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm phổ cập: Trả theo tỷ lệ quy định tại Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật.
+ Nếu tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm đặc biệt: DNBH sẽ thanh toán các chi phí hội chẩn, gây mê, hồi sức, mổ [kể cả phí phòng mổ] và các chi phí mổ lại [nếu có] trong vòng 90 ngày sau ca mổ này, nhưng tối đa không vượt quá định mức trong Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật.
Trường hợp người được bảo hiểm tử vong thuộc phạm vi bảo hiểm, DNBH trả tiền trợ cấp mai táng phí 500.000 VND.
Câu hỏi: Việc trả tiền bảo hiểm theo Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật dựa trên cơ sở những nguyên tắc nào?
Trả lời:
Căn cứ vào các chứng từ điều trị của người được bảo hiểm do bệnh viện cung cấp, DNBH giải quyết trả tiền theo Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật dựa trên cơ sở các nguyên tắc sau: – Thứ nhất, những số liệu ghi trong bảng chỉ rõ số tiền DNBH có thể chi cho loại phẫu thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm [%] của số tiền bảo hiểm.
Trường hợp phẫu thuật tiến hành bình thường, vết mổ không bị nhiễm trùng, không để lại di chứng sau mổ, người bảo hiểm sẽ trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật này.
Trường hợp phẫu thuật tiến hành phức tạp, vết mổ bị nhiễm trùng hoặc sau khi phẫu thuật còn để lại di chứng, thì tùy theo mức độ nặng, nhẹ được trả cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả cho trường hợp phẫu thuật này.
– Thứ hai, trường hợp phẫu thuật đã tiến hành không được liệt kê trong bảng sẽ được thanh toán một khoản tiền tương đương với tỷ lệ trả cho một phẫu thuật ở mức độ nặng tương tự.
– Thứ ba, trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua một đường rạch, người bảo hiểm chỉ trả cho loại phẫu thuật có mức trả cao nhất.
– Thứ tư, trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua những đường mổ khác nhau trong cùng một cuộc mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, người bảo hiểm sẽ trả 100% mức trả cho phẫu thuật có tỷ lệ cao nhất và 50% mức trả cho mỗi phẫu thuật còn lại.
– Thứ năm, đối với những loại phẫu thuật bắt buộc phải tiến hành làm nhiều lần thì lần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau [không kể trường hợp kết xương bằng đinh].
– Thứ sáu, việc trả theo Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật chỉ giải quyết theo loại phẫu thuật, không trả cho hậu quả của phẫu thuật đó để lại. Người được bảo hiểm phải nằm viện để phẫu thuật, sẽ được thanh toán cả trợ cấp nằm viện và trợ cấp phẫu thuật.
Câu hỏi: Việc giải quyết các tranh chấp có liên quan đến HĐBH này được thực hiện như thế nào?
Trả lời:
Thời hạn khiếu nại người bảo hiểm về việc trả tiền bảo hiểm là 6 tháng, kể từ ngày người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp hoặc người được ủy quyền hợp pháp nhận được giấy thông báo kết quả giải quyết của DNBH. Quá thời hạn trên mọi khiếu nại đều không có giá trị.
Mọi tranh chấp phát sinh từ HĐBH, nếu không giải quyết được bằng thương lượng giữa các bên liên quan sẽ được đa ra tòa án nơi người được bảo hiểm cư trú để giải quyết.
Sinh mổ không có bảo hiểm hết bao nhiêu tiền?
Khi không có bảo hiểm, chi phí sinh thường là khoảng 3.000.000đ đến 5.000.000đ và sinh mổ là 5.000.000đ đến 10.000.000đ. Chi phí này chưa bao gồm chi phí nằm phòng dịch vụ [nếu mẹ đẻ có đăng ký nằm phòng dịch vụ] và chi phí tiền công [nếu mẹ đẻ có đăng ký sinh, mổ dịch vụ].
Sau sinh bao lâu thì có thể làm bảo hiểm thai sản?
Như vậy, theo quy định trên thì thời hạn nộp hồ sơ hưởng chế độ thai sản cho người dử dụng là 45 ngày, kể từ ngày quay trở lại làm việc. Pháp luật không quy định thời hạn nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội khi người lao động đã nghỉ việc nên bạn có thể nộp lúc nào cũng được.
Khi nào được thanh toán bảo hiểm thân thể?
Thời hạn thanh toán bồi thường của doanh nghiệp bảo hiểm là 15 ngày kể từ khi nhận được đầy đủ hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm hợp lệ và không quá 30 ngày kể từ khi nhận được đầy đủ hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm hợp lệ trong trường hợp phải tiến hành xác minh hồ sơ.
Sinh mổ hưởng thai sản như thế nào?
Theo đó, người lao động sinh mổ được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản trước và sau khi sinh con là 06 tháng. Trường hợp lao động nữ sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi, cứ mỗi con, người mẹ được nghỉ thêm 01 tháng. Thời gian hưởng chế độ thai sản tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.