Mới đây bệnh viện chúng tôi nhận được Quyết định của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh về việc kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện. Trong đó: Nội dung tại điều 1: Kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh tại đơn vị. Thời kỳ kiểm tra: Từ tháng 01/2020 đến thời điểm kiểm tra, khi cần thiết có thể xem xét trước thời kỳ trên. Báo cáo bằng văn bản nội dung sau: Tên cơ sở, Người đại điện, Giấy phép hoạt động, địa điểm, tổng số lao động [bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ,...], Báo cáo công tác khám chữa bệnh [KCB] bảo hiểm y t tế [BHYT] trong thời kỳ kiểm tra: số gường được phê duyệt, sô giường thực kê, phần mềm viện phí đang áp dụng, việc sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế và tính hợp lý trong khám chữa bệnh; tình hình thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; việc sử dụng hóa đơn, chứng từ; Báo cáo các tồn tại của đơn vị mà các đoàn thanh tra, kiểm tra, giám sát, giám định BHYT đã kết luận; các vướng mắc, khó khăn trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT… Ngoài ra chuẩn bị các hồ sơ tài liệu, dữ liệu: Quyết định thành lập, Sổ quản lý nhân sự hoặc danh sách theo dõi lao động của đơn vị; Bảng chấm công làm việc; Bảng thanh toán tieenfl ương năm 2020, 2021, và 6 tháng đầu năm 2022; Hợp đồng, các phụ lục hợp đồng KCB BHYT; Sổ ra viện, vào viện, chuyển viện; Sổ hội chẩn; Sổ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật; Sổ lên thuốc hàng ngày; Sổ lĩnh thuốc; Sổ cấp phát thuốc hàng ngày; hóa đơn mua thuốc, vật tư, hóa chất, vật tư y tế; xuất nhập tồn thuốc, hóa chất, vật tư y tế hàng quý, danh mục trang thiết bị y tế và hợp đồng mua máy, hóa đơn mua máy, Chứng nhận xuất xứ [CO], kiểm định chất lượng [CQ]; Hồ sơ nội kiểm, ngoại kiểm xét nghiệm; Chứng nhận an toàn bức xạ; Biên bản giám định và danh sách chi tiết từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH và cơ sở KCB; và các hồ sơ tài liệu khác liên quan đến nội dung kiểm tra: Đơn vị cung cấp khi Đoàn yêu cầu. Chúng tôi có câu hỏi đặt ra như sau: 1. Văn bản, quy định nào cho phép cơ quản Bảo hiểm xã hội tỉnh được thành lập đoàn kiểm tra tại bệnh viện về việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT? 2. Việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại đơn vị đã được ký kết và triển khai hàng năm với Bảo hiểm xã hội tỉnh. Công tác giám định bảo hiểm y tế được thực hiện thường xuyên theo đúng quy định của Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015. Thì vậy việc kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các nội dụng trên có chồng chéo với nội dung được quy định về giám định bảo hiểm y tế hay không?
Câu trả lời:
2. Câu hỏi 2: Việc thực hiện hợp đồng KCB BHYT tại đơn vị đã được ký kết và triển khai hàng năm với BHXH tỉnh. Công tác giám định BHYT được thực hiện thường xuyên theo đúng quy định của Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015. Vậy việc kiểm tra việc thực hiện hợp KCB BHYT với các nội dung trên có chồng chéo với nội dung được quy định về giám định BHYT hay không?
* Trả lời:
- Hoạt động kiểm tra, giám sát thực hiện hợp đồng KCB BHYT là nhiệm vụ của cơ quan BHXH đã được Chính phủ quy định. Căn cứ quy định tại khoản 2, khoản 3, khoản 4 Điều 4 Quyết định số 1518/QĐ-BHXH ngày 18/10/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy định hoạt động thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT và hoạt động kiểm tra của BHXH Việt Nam, việc thành lập Đoàn kiểm tra phải căn cứ vào yêu cầu, nhiệm vụ quản lý và kế hoạch kiểm tra đã được phê duyệt hoặc theo sự chỉ đạo của người có thẩm quyền đối với cuộc kiểm tra đột xuất. Hoạt động của Đoàn kiểm tra phải tuân theo pháp luật; bảo đảm chính xác, khách quan, trung thực, công khai, dân chủ, kịp thời. Không trùng lặp về phạm vi, đối tượng, nội dung, thời kỳ, thời gian thanh tra, kiểm tra giữa các cơ quan thực hiện chức năng thanh tra, kiểm tra cùng cấp.
Hoạt động giám định BHYT và hoạt động kiểm tra do cơ quan BHXH thực hiện có sự khác nhau căn bản sau đây:
Thứ nhất: Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn thường xuyên của cơ quan BHXH tại cơ sở y tế có tổ chức KCB theo hợp đồng KCB BHYT đã ký với cơ quan BHXH. Còn kiểm tra là hoạt động định kỳ, có kế hoạch, được người có thẩm quyền phê duyệt.
Thứ hai về phạm vi, nội dung: Hoạt động giám định BHYT là đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT; còn kiểm tra là đánh giá tổng thể việc thực hiện KCB BHYT [bao gồm cả việc tổ chức thực hiện hoạt động giám định].
Thứ ba về mục đích: Kết quả hoạt động giám định BHYT làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở y tế. Còn mục tiêu của hoạt động kiểm tra của cơ quan BHXH góp phần bảo vệ lợi ích hợp pháp của Nhà nước, cơ sở KCB và của người bệnh BHYT. Đối với các hành vi vi phạm trong thanh toán chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH từ chối chi trả BHYT, không chấp nhận thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định tại khoản 4 Điều 40 Luật BHYT và kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lý vi phạm theo quy định.
Câu trả lời:
Câu hỏi 1: Có văn bản, quy định nào cho phép cơ quan BHXH tỉnh được thành lập đoàn kiểm tra tại bệnh viện về việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh [KCB] BHYT?
* Trả lời: Theo quy định tại khoản 2, Điều 40 Luật BHYT năm 2008 được sửa đổi bổ sung năm 2014 [sau đây gọi tắt là Luật BHYT], quyền của tổ chức BHYT:“2. Kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này.”; đồng thời khoản 2 Điều 9 Luật BHYT quy định“Chính phủ quy định cụ thể về tổ chức, chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của tổ chức BHYT”.
Theo quy định tại các điểm i, điểm k khoản 3 Điều 2 Nghị định 89/2020/NĐ-CP, một trong số nhiệm vụ và quyền hạn của cơ quan BHXH: “i] … kiểm tra, giám sát thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; tổ chức thực hiện giám định bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật bảo hiểm y tế; bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và chống lạm dụng, trục lợi chế độ bảo hiểm y tế;” và “ k] Kiểm tra việc đóng, trả bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế đối với cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động, cá nhân; từ chối việc đóng và yêu cầu chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế không đúng quy định của pháp luật”.
Căn cứ các quy định nêu trên, cơ quan BHXH có thẩm quyền kiểm tra việc thực hiện hợp đồng KCB BHYT của cơ sở KCB ký hợp đồng với cơ quan BHXH.
Nghị định số 89/2020/NĐ-CP ngày 04/8/2020 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam.