Bị COVID có nên uống thuốc aspirin không
Một số bạn bè tôi uống thêm thuốc aspirin để phòng đông máu sau tiêm vaccine Covid-19. Tôi có nên làm theo? (Trần Văn Chung, 39 tuổi, Hà Nam) Trả lời: Hiện nay, các hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Bộ Y tế không khuyến cáo uống thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu hay aspirin sau tiêm vaccine Covid-19. Sau tiêm, bạn có thể có phản ứng các mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng, tùy mức độ phản ứng mà nhân viên y tế sẽ xử trí khác nhau. Người đến tiêm được yêu cầu ở lại cơ sở tiêm chủng ít nhất 30 phút để theo dõi, kịp thời phát hiện và xử trí khi có phản ứng phản vệ xảy ra. Nếu phản ứng mức độ nhẹ như chỉ đau tại chỗ tiêm, sốt nhẹ dưới 38,5 độ C, đau đầu, đau mỏi người, mệt mỏi, bạn chỉ cần nghỉ ngơi, uống đủ nước, ăn mềm dễ tiêu. Nếu phản ứng mức độ trung bình như sốt trên 38,5 độ C, khi ấy uống thuốc hạ sốt paracetamol với liều 10- 15 mg/kg/ mỗi 4-6 giờ, nghỉ ngơi, uống đủ nước, ăn mềm dễ tiêu. Nếu có biểu hiện đau đầu dữ dội, đau tức ngực, đau bụng, đau chân khi đi lại, cần thông báo ngay cho cơ sở tiêm chủng để được thăm khám đánh giá và xử trí kịp thời. Tiến sĩ, bác sĩ Vũ Minh Điền
SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN COVID-19 Điều trị bằng thuốc chống đông đã được đề xuất ngay từ giai đoạn đầu của đại dịch COVID-19. Nhiều bệnh nhân COVID-19 bị tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt là ở các mạch máu nhỏ. Trong phổi, điều này có thể cản trở sự trao đổi khí và thúc đẩy tình trạng suy hô hấp. Những người mắc bệnh nặng, đặc biệt nếu họ có thêm các yếu tố nguy cơ (ví dụ: Lớn tuổi, nam giới, béo phì, ung thư…), nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao hơn những người bị nhẹ hoặc bệnh không có triệu chứng. Do đó điều trị chống đông đã được đề xuất. 1. Dựa vào phân loại mức độ nặng bệnh nhân COVID-19 a) Mức độ nhẹ – Chưa điều trị. – Nếu bệnh nhân đang duy trì thuốc chống đông theo bệnh lý nền: tiếp tục duy trì. – Dùng liều dự phòng nếu bệnh nhân có nguy cơ cao: bệnh lý nền: tăng HA, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì. – Phụ nữ có thai xem xét phối hợp thêm aspirin (nếu làm được xét nghiệm D-dimer, xem Bảng 12) – Dùng liều dự phòng khi điểm Modified IMPROVE-VTE 2 hoặc 3. b) Mức độ trung bình Dùng liều dự phòng tăng cường/hoặc liều điều trị nếu có xét nghiệm theo dõi điều trị. c) Mức độ nặng Dùng liều điều trị/hoặc điều chỉnh theo quy trình của máy lọc máu (nếu bệnh nhân đang lọc máu). d) Mức độ nguy kịch (phụ thuộc tình trạng bệnh nhân) – Dùng liều dự phòng nếu bệnh nhân có giảm đông. – Hoặc liều điều trị. 2. Dựa vào kết quả xét nghiệm Bảng 1. Sử dụng thuốc chống đông máu dựa trên xét nghiệm
3. Chống chỉ định thuốc chống đông – Không sử dụng chống đông nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: đang có chảy máu, mới xuất huyết não, Fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp. – Thận trọng dùng chống đông nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: điểm HAS-BLED ≥ 3, tiểu cầu < 25G/l. Với bệnh nhân có tiểu cầu < 50G/l: không dùng UFH. 4. Liều dùng các thuốc chống đông – Lựa chọn một trong các thuốc chống đông và liều như sau (ưu tiên dùng enoxaparin liều tăng cường) Bảng 2. Các thuốc chống đông sử dụng dự phòng và điều trị COVID-19
* Ghi chú: – Bệnh nhân đang dùng aspirin thì khi vẫn tiếp tục dùng aspirin nếu dùng chống đông liều dự phòng, ngừng aspirin nếu dùng liều điều trị. – Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống, ngừng lại chuyển sang dùng heparin 5. Thời gian điều trị thuốc chống đông – Sử dụng thuốc chống đông đến khi lâm sàng và xét nghiệm ổn định hoặc Ddimer giảm < 2 lần, và có thể duy trì chống đông sau khi xuất viện căn cứ vào nguy cơ huyết khối của bệnh nhân dựa vào 1 trong các điều kiện như sau: – Nhóm nguy cơ cao huyết khối: + Modified IMPROVE-VTE score ≥ 4; + Modified IMPROVE-VTE score ≥ 2 và D-dimer > 2 lần bình thường + ≥ 75 tuổi; + > 60 tuổi và D-dimer > 2 lần bình thường; + 40 – 60 tuổi, D-dimer > 2 lần bình thường, có tiền sử huyết khối hoặc bệnh nền ung thư; – Nhóm huyết khối: có bằng chứng của huyết khối dựa trên chẩn đoán hình ảnh.- Thuốc và liều dùng: Chống đông đường uống liều dự phòng (rivaroxaban 10mg/ngày, apixaban 5mg/ngày hoặc dabigatran 110mg/ngày) với thời gian dùng: + Nhóm nguy cơ huyết khối cao: 2-6 tuần. + Nhóm huyết khối: 3-6 tháng. * Chú ý: – Nếu có bất kỳ triệu chứng chảy máu hoặc đau ngực, sưng nề chi thì cần khám lại ngay. – Luôn phải đánh giá theo cá thể bệnh nhân về nguy cơ huyết, nguy cơ chảy máu của bệnh nhân. 6. Theo dõi điều trị thuốc chống đông – Thực hiện các xét nghiệm theo dõi như sau (tần suất xét nghiệm tùy tình trạng người bệnh và điều kiện cơ sở điều trị): Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, anti-Xa, FM, ROTEM. – Khi dùng heparin tiêu chuẩn: theo dõi bằng xét nghiệm anti-Xa cần đạt là 0,3-0,7 UI/ml (nên theo dõi bằng antiXa, không nên sử dụng APTT vì yếu tố VIII ở bệnh nhân COVID-19 tăng rất cao, > 70% bệnh nhân có kháng đông nội sinh lưu hành và sai lệch khi người bệnh suy thận). Trường hợp chỉ có xét nghiệm APTT thì cần chỉnh liều với mục tiêu rAPTT từ 1,5 -2 (tối đa đến 2,5). Lấy mẫu xét sau tiêm 4h. – Khi dùng enoxaparin: theo dõi bằng anti-Xa với mục tiêu cần đạt là 0,5-1 UI/ml (tối đa đến 1,5 UI/ml). Lấy mẫu xét nghiệm sau tiêm dưới da 3-4h. – Không khuyến cáo theo dõi anti-Xa với liều UFH hay LMWH dự phòng, tuy nhiên với người bệnh có ClCr < 30ml cần kiểm tra sau 10 liều. Cân nặng < 50kg: theo dõi sau tiêm 10 liều. Cân nặng > 120kg: theo dõi sau tiêm 3 liều. Mục tiêu anti Xa cần đạt: 0,1-0,4 UI/ml. – Nếu có tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT) cần dừng heparin và dùng chống đông khác thay thế như agatroban, fondaparinux hoặc DOACs 7. Các trường hợp đặc biệt a) Với bệnh nhân Lọc máu hay ECMO: dùng heparin tiêu chuẩn – Chỉnh liều heparin theo APTT Bảng 3. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức rAPTT
– Chỉnh liều heparin theo anti-Xa Bảng 4. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa
b) Với nhóm phụ nữ mang thai dùng liều dự phòng: dùng enoxaparin theo bảng sau nếu xét nghiệm D-dimer Bảng 5. Sử dụng enoxaparin cho phụ nữ có thai
c) Với huyết khối ở các vị trí nguy hiểm hoặc chống đông không hiệu quả – Có thể dùng tiêu sợi huyết bằng r-tPA với điều kiện Fibrinogen > 0,5g/l; TC > 50 G/l. – Khuyến khích liều thấp: TM 0,6mg/kg/15 phút Tuy dữ liệu về nguy cơ đông máu là rất hạn chế, hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng nếu không có chống chỉ định, những bệnh nhân COVID có dấu hiệu tăng đông đủ để khuyến cáo chỉ định các biện pháp dự phòng nguy cơ huyết khối. Việc bỏ lỡ liều thuốc chống đông là khá phổ biến, đồng thời có liên quan đến những kết quả điều trị xấu hơn. Vì vậy, nên đảm bảo cho các bệnh nhân được điều trị với các liều chống đông phù hợp. Tài liệu tham khảo: Khoa Nội Tim mạch – Lão học, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN COVID-19 Điều trị bằng thuốc chống đông đã được đề xuất ngay từ giai đoạn đầu của đại dịch COVID-19. Nhiều bệnh nhân COVID-19 bị tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt là ở các mạch máu nhỏ. Trong phổi, điều này có thể cản trở sự trao đổi khí và thúc đẩy tình trạng suy hô hấp. Những người mắc bệnh nặng, đặc biệt nếu họ có thêm các yếu tố nguy cơ (ví dụ: Lớn tuổi, nam giới, béo phì, ung thư…), nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao hơn những người bị nhẹ hoặc bệnh không có triệu chứng. Do đó điều trị chống đông đã được đề xuất. 1. Dựa vào phân loại mức độ nặng bệnh nhân COVID-19 a) Mức độ nhẹ – Chưa điều trị. – Nếu bệnh nhân đang duy trì thuốc chống đông theo bệnh lý nền: tiếp tục duy trì. – Dùng liều dự phòng nếu bệnh nhân có nguy cơ cao: bệnh lý nền: tăng HA, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì. – Phụ nữ có thai xem xét phối hợp thêm aspirin (nếu làm được xét nghiệm D-dimer, xem Bảng 12) – Dùng liều dự phòng khi điểm Modified IMPROVE-VTE 2 hoặc 3. b) Mức độ trung bình Dùng liều dự phòng tăng cường/hoặc liều điều trị nếu có xét nghiệm theo dõi điều trị. c) Mức độ nặng Dùng liều điều trị/hoặc điều chỉnh theo quy trình của máy lọc máu (nếu bệnh nhân đang lọc máu). d) Mức độ nguy kịch (phụ thuộc tình trạng bệnh nhân) – Dùng liều dự phòng nếu bệnh nhân có giảm đông. – Hoặc liều điều trị. 2. Dựa vào kết quả xét nghiệm Bảng 1. Sử dụng thuốc chống đông máu dựa trên xét nghiệm
3. Chống chỉ định thuốc chống đông – Không sử dụng chống đông nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: đang có chảy máu, mới xuất huyết não, Fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp. – Thận trọng dùng chống đông nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: điểm HAS-BLED ≥ 3, tiểu cầu < 25G/l. Với bệnh nhân có tiểu cầu < 50G/l: không dùng UFH. 4. Liều dùng các thuốc chống đông – Lựa chọn một trong các thuốc chống đông và liều như sau (ưu tiên dùng enoxaparin liều tăng cường) Bảng 2. Các thuốc chống đông sử dụng dự phòng và điều trị COVID-19
* Ghi chú: – Bệnh nhân đang dùng aspirin thì khi vẫn tiếp tục dùng aspirin nếu dùng chống đông liều dự phòng, ngừng aspirin nếu dùng liều điều trị. – Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống, ngừng lại chuyển sang dùng heparin 5. Thời gian điều trị thuốc chống đông – Sử dụng thuốc chống đông đến khi lâm sàng và xét nghiệm ổn định hoặc Ddimer giảm < 2 lần, và có thể duy trì chống đông sau khi xuất viện căn cứ vào nguy cơ huyết khối của bệnh nhân dựa vào 1 trong các điều kiện như sau: – Nhóm nguy cơ cao huyết khối: + Modified IMPROVE-VTE score ≥ 4; + Modified IMPROVE-VTE score ≥ 2 và D-dimer > 2 lần bình thường + ≥ 75 tuổi; + > 60 tuổi và D-dimer > 2 lần bình thường; + 40 – 60 tuổi, D-dimer > 2 lần bình thường, có tiền sử huyết khối hoặc bệnh nền ung thư; – Nhóm huyết khối: có bằng chứng của huyết khối dựa trên chẩn đoán hình ảnh.- Thuốc và liều dùng: Chống đông đường uống liều dự phòng (rivaroxaban 10mg/ngày, apixaban 5mg/ngày hoặc dabigatran 110mg/ngày) với thời gian dùng: + Nhóm nguy cơ huyết khối cao: 2-6 tuần. + Nhóm huyết khối: 3-6 tháng. * Chú ý: – Nếu có bất kỳ triệu chứng chảy máu hoặc đau ngực, sưng nề chi thì cần khám lại ngay. – Luôn phải đánh giá theo cá thể bệnh nhân về nguy cơ huyết, nguy cơ chảy máu của bệnh nhân. 6. Theo dõi điều trị thuốc chống đông – Thực hiện các xét nghiệm theo dõi như sau (tần suất xét nghiệm tùy tình trạng người bệnh và điều kiện cơ sở điều trị): Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, anti-Xa, FM, ROTEM. – Khi dùng heparin tiêu chuẩn: theo dõi bằng xét nghiệm anti-Xa cần đạt là 0,3-0,7 UI/ml (nên theo dõi bằng antiXa, không nên sử dụng APTT vì yếu tố VIII ở bệnh nhân COVID-19 tăng rất cao, > 70% bệnh nhân có kháng đông nội sinh lưu hành và sai lệch khi người bệnh suy thận). Trường hợp chỉ có xét nghiệm APTT thì cần chỉnh liều với mục tiêu rAPTT từ 1,5 -2 (tối đa đến 2,5). Lấy mẫu xét sau tiêm 4h. – Khi dùng enoxaparin: theo dõi bằng anti-Xa với mục tiêu cần đạt là 0,5-1 UI/ml (tối đa đến 1,5 UI/ml). Lấy mẫu xét nghiệm sau tiêm dưới da 3-4h. – Không khuyến cáo theo dõi anti-Xa với liều UFH hay LMWH dự phòng, tuy nhiên với người bệnh có ClCr < 30ml cần kiểm tra sau 10 liều. Cân nặng < 50kg: theo dõi sau tiêm 10 liều. Cân nặng > 120kg: theo dõi sau tiêm 3 liều. Mục tiêu anti Xa cần đạt: 0,1-0,4 UI/ml. – Nếu có tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT) cần dừng heparin và dùng chống đông khác thay thế như agatroban, fondaparinux hoặc DOACs 7. Các trường hợp đặc biệt a) Với bệnh nhân Lọc máu hay ECMO: dùng heparin tiêu chuẩn – Chỉnh liều heparin theo APTT Bảng 3. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức rAPTT
– Chỉnh liều heparin theo anti-Xa Bảng 4. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa
b) Với nhóm phụ nữ mang thai dùng liều dự phòng: dùng enoxaparin theo bảng sau nếu xét nghiệm D-dimer Bảng 5. Sử dụng enoxaparin cho phụ nữ có thai
c) Với huyết khối ở các vị trí nguy hiểm hoặc chống đông không hiệu quả – Có thể dùng tiêu sợi huyết bằng r-tPA với điều kiện Fibrinogen > 0,5g/l; TC > 50 G/l. – Khuyến khích liều thấp: TM 0,6mg/kg/15 phút Tuy dữ liệu về nguy cơ đông máu là rất hạn chế, hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng nếu không có chống chỉ định, những bệnh nhân COVID có dấu hiệu tăng đông đủ để khuyến cáo chỉ định các biện pháp dự phòng nguy cơ huyết khối. Việc bỏ lỡ liều thuốc chống đông là khá phổ biến, đồng thời có liên quan đến những kết quả điều trị xấu hơn. Vì vậy, nên đảm bảo cho các bệnh nhân được điều trị với các liều chống đông phù hợp. Tài liệu tham khảo: Khoa Nội Tim mạch – Lão học, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang |