Vì sao manitol gây hạ huyết áp
|
ĐIỀU TRỊ PHÙ NÃO DO KHỐI U NỘI SỌ Show (Cập nhật: 26/11/2017) ĐIỀU TRỊ PHÙ NÃO DO KHỐI U NỘI SỌ Nguyên tắc + Kiểm soát được áp lực nội sọ mà không làm giảm tưới máu não. + Điều trị theo từng bước, bắt đầu từ đơn giản (ít biến chứng) rồi đến các biện pháp phức tạp hơn. + Trước tiên là đảm bảo lưu thông đường thở, đảm bảo huyết áp tâm thu > 90mmHg. + Tìm cách điều trị nguyên nhân nếu có thể (phẫu thuật hoặc xạ trị khối u). Cụ thể như sau Cần phát hiện sớm tình trạng phù não ở bệnh nhân u não dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cộng hưởng từ sọ não, tiến hành ngay các bước như: + Đặt bệnh nhân đúng tư thế: đầu cao 30 độ, hoặc để bệnh nhân đầu bằng nếu có dấu hiệu kẹt thân não, thở oxy nếu cần, giảm đau an thần nếu bệnh nhân kích thích hay co giật. + Kiểm soát huyết áp động mạch: nếu tụt huyết áp (HATĐ < 90mmHg) cần truyền dịch đẳng trương (NaCl 0,9% hoặc Ringerlactat) và dùng thuốc vận mạch (dopamin 200mg bắt đầu liều 5 microgam/kg/phút hoặc noradrenalin 1mg liều bắt đầu 0,1 microgram/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục, điều chỉnh theo HA), nếu tăng huyết áp cần phối hợp thuốc hạ huyết áp. + Chống phù não: Manitol 20-25% truyền tĩnh mạch 1-1,5g/kg trong thời gian 30 phút, sau đó có thể nhắc lại sau 4-6 giờ. Mục đích gây lợi tiểu thẩm thấu, kéo nước ra khỏi nhu mô não làm giảm phù não (tác dụng sau 45 phút và kéo dài 4-6 giờ). Có thể phối hợp với thuốc lợi tiểu quai (lasix 20mg tiêm tĩnh mạch) làm tăng tác dụng của manitol. Chú ý: Không dùng manitol kéo dài, hoặc khi hematocrit < 30% và cần truyền dịch thay thế kèm theo tránh giảm thể tích dịch lưu hành. Có thể thay thế manitol bằng dung dịch muối ưu trương 1,25-3%. + Liệu pháp Corticosteroid: Dexamethason 10-20mg tiêm tĩnh mạch, sau đó dexamethason 6mg, uống 4 lần/ngày. + Giảm thân nhiệt: paracetamol 0,5g viên uống 2-4 viên/ngày nếu nhiệt độ > 38 độ 5, hoặc perfalgan 1g truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ nhằm giảm chuyển hóa não và nhu cầu sử dụng oxy. + Trường hợp phù não nặng có thể đe dọa tính mạng: do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não cần tiến hành đặt nội khí quản thông khí nhân tạo để đảm bảo thông khí và oxy hóa máu tối ưu, đảm bảo pco2 trong khoảng 30-35mgHg, pa02 khoảng 60-90mmHg (sp02 > 90%) để giảm áp lực sọ não. + Tại tuyến trung ương: ngoài các biện pháp cơ bản đảm bảo chức năng sống và chống phù não như trên thì cần tiến hành: - Phấu thuật dẫn lưu dịch não tủy cấp cứu nếu có tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy (dẫn lưu tạm thời qua da hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng vĩnh viễn). - Áp dụng các phương pháp xạ trị cấp cứu cho các bệnh nhân sau khi tình trạng ổn định nhằm mục đích giảm thể tích khối u. Ký thuật xạ trị hiện nay có thể áp dụng xạ trị gia tốc, xạ phẫu nhằm cắt bỏ khối u. - Phối hợp điều trị hóa chất toàn thân, nội tiết, kháng thể đơn dòng cho một số bệnh ung thư có di căn tiểu não.
Mannitol và kết cục trong xuất huyết não Mannitol and Outcome in Intracerebral Hemorrhage Wang X1, Arima H1, Yang J1, Zhang S1, Wu G1, Woodward M1, Muñoz-Venturelli P1, Lavados PM1, Stapf C1, Robinson T1, Heeley E1, Delcourt C1, Lindley RI1, Parsons M1, Chalmers J1, Anderson CS2; INTERACT2 Investigators. Stroke, 2015 Oct;46(10):2762-7. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009357. Epub 2015 Aug 11. Đặt vấn đề và mục đích Mannitol thường được sử dụng để làm giảm phù não trong xuất huyết trong não cấp nhưng không có bằng chứng hỗ trợ mạnh mẽ. Mục đích chúng tôi nhằm xác định tác động của mannitol lên kết cục giữa những người tham gia giảm huyết áp can thiệp trong thử nghiệm xuất huyết não cấp (INTERACT2). Phương pháp NTERACT2 là một nghiên cứu quốc tế, mở, mù điểm kết cục, đối chứng ngẫu nhiên trên 2.839 bệnh nhân xuất huyết não tự phát (<6 giờ) và mức huyết áp tâm thu tăng được can thiệp (huyết áp tâm thu mục tiêu, <140 mmHg trong vòng 1 giờ) hoặc khuyến cáo hướng dẫn (huyết áp tâm thu mục tiêu, <180 mm Hg) điều trị giảm huyết áp. Điểm tích lũy và phân tích đa biến đã được thực hiện để đánh giá mối quan hệ giữa điều trị mannitol (trong vòng 7 ngày) và kết cục kém, được xác định bởi tử vong hoặc tàn tật nặng trên thang điểm Rankin sửa đổi (3-6) ở thời điểm 90 ngày. Kết quả Không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả ở kết cục xấu giữa nhóm những người sử dụng mannitol (n = 1533) và nhóm những người không sử dụng mannitol (n = 993): tỉ số tỷ odds điểm tích lũy là 0,90 (CI 95%, 0,75-1,09, P = 0,30) và tỷ số odds đa biến 0,87 (CI 95%, 0,71-1,07; P = 0,18). Mặc dù kết quả tốt hơn đã được gợi ý ở những bệnh nhân khối choán chỗ lớn hơn (≥15 mL) so với những bệnh nhân có khối choán chỗ nhỏ hơn (<15 mL) điều trị mannitol (tỷ số odds, 0.52 [ CI 95%, 0.35-0.78] so với tỷ số odds, 0.91 [ CI 95%, 0.72-1.15], p sự đồng nhất <0.03 trong phân tích điểm tích lũy, không có mối liên quan phù hợp trong phân tích trên các điểm cắt khác (≥10 và ≥20 mL) và mức độ khác nhau về trầm trọng thần kinh. Mannitol không có liên quan với các tác dụng phụ nghiêm trọng quá mức. Kết luận Mannitol dường như an toàn nhưng có thể không cải thiện được kết cục ở những bệnh nhân xuất huyết não cấp. Người dịch: Ths Mai Nhật Quang, trưởng khoa Nội thần kinh, BVĐKTT An Giang
Chỉ Định– Làm test kiểm tra chức năng thận. – Phòng ngừa suy thận cấp. – Liệu pháp hỗ trợ trong điều trị ngộ độc do tăng cường đào thải chất độc qua nước tiểu. – Giảm độc tính của cisplatin trên thận. – Giảm áp lực nội sọ, giảm áp lực nhãn cầu. – Liệu pháp hỗ trợ trong điều trị thiểu niệu và vô niệu.Thùng 48 chai 250ml dung dịch Manitol.................................................. 50g Nước cất pha tiêm vừa đủ ............... 250ml Dược lực họcManitol là đồng phân của sorbitol – có tác dụng làm tăng độ thẩm thấu của huyết tương và dịch trong ống thận, gây lợi niệu thẩm thấu và làm tăng lưu lượng máu thận.Dược động họcManitol ít bị chuyển hóa trong cơ thể (chỉ 7 – 10%), phần lớn đào thải qua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn cùng một lượng nước tương ứng.Chống chỉ định– Mất nước. – Suy tim sung huyết, các bệnh tim nặng. – Phù phổi, sung huyết phổi. – Chảy máu nội sọ sau chấn thương sọ não. – Phù do rối loạn chuyển hóa có kèm theo dễ vỡ mao mạch. – Suy thận nặng. – Thiểu niệu hoặc vô niệu sau khi làm thử nghiệm với Manitol.Tác dụng phụ– Thường gặp: tăng thể tích dịch ngoài tế bào, quá tải tuần hoàn (khi dùng liều cao), viêm tắc tĩnh mạch, rét run, sốt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, khát, mất cân bằng nước và điện giải, mất cân bằng kiềm toan, đau ngực, mờ mắt. – Hiếm gặp: phù và hoại tử da (trường hợp thuốc ra ngoài mạch), nhịp tim nhanh, thận hư từng ổ do thẩm thấu, suy thận cấp (khi dùng liều cao), mày đay, choáng phản vệ, chóng mặt. * Cách xử trí tác dụng phụ: – Cần theo dõi người bệnh chặt chẽ trong khi truyền dung dịch manitol và phải truyền chậm. – Phải giảm tốc độ truyền nếu người bệnh kêu nhức đầu, buồn nôn… Thông báo cho bác sỹ những tác dụng phụ không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.Thận trọng– Trước khi dùng thuốc phải chắc chắn là người bệnh không bị mất nước. – Trong lúc truyền cần theo dõi chặt chẽ cân bằng dịch và điện giải, độ thẩm thấu của huyết tương, chức năng thận, dấu hiệu sinh tồn. – Nếu lưu lượng dịch truyền vào nhiều hơn lưu lượng nước tiểu thì có thể gây ngộ độc nước. Tác dụng lợi niệu kéo dài của thuốc có thể che lấp các dấu hiệu của bù nước không đủ hoặc giảm thể tích tuần hoàn. – Bộ dây truyền tĩnh mạch cần phải khớp với bộ phận lọc gắn liền. – Trước khi truyền phải kiểm tra sự tương hợp của các chất thêm vào dung dịch Manitol. – Do dịch ưu trương nên chỉ tiêm dung dịch manitol vào tĩnh mạch, nếu không có thể gây hoại tử mô.THỜI KỲ MANG THAI – CHO CON BÚ: – Manitol an toàn cho người mang thai. – Chưa có dữ liệu về tính an toàn khi dùng Manitol cho phụ nữ cho con bú, thận trọng khi sử dụng cho phụ nữ cho con bú.Tương tác– Người bệnh đang điều trị bằng Lithium cần phải theo dõi đáp ứng với thuốc khi dùng Manitol. – Không được truyền Manitol cùng với máu toàn phầnQUÁ LIỀU: Ngừng ngay việc truyền Manitol. Điều trị triệu chứng.Hạn dùng3 năm kể từ ngày sản xuấtBảo quảnNơi khô (độ ẩm ≤ 70%), nhiệt độ ≤ 30oC, tránh ánh sáng.Hướng dẫn sử dụngTiêm truyền tĩnh mạch – Theo chỉ dẫn của thầy thuốc. – Liều đề nghị: – Người lớn: + Làm test: truyền tĩnh mạch 200mg/kg thể trọng, trong 3 đến 5 phút, sẽ gây bài xuất nước tiểu ít nhất là 30 đến 50ml mỗi giờ trong vòng 2 đến 3 giờ sau đó. Nếu đáp ứng với lần thứ nhất không tốt thì có thể làm lại test lần thứ hai. Nếu lưu lượng nước tiểu 2 – 3 giờ sau khi làm test dưới 30 – 50ml/giờ thì thận đã bị tổn thương thực thể. + Phòng ngừa suy thận cấp: làm test như trên liều thông thường người lớn cho từ 50 đến 100g tiêm truyền tĩnh mạch. Tốc độ truyền thường điều chỉnh để có một lưu lượng nước tiểu ít nhất từ 30 đến 50ml/giờ. + Để tăng đào thải các độc tố: làm test như trên thông thường duy trì lượng nước tiểu ít nhất 100ml/giờ, thường duy trì 500ml/giờ và cần bằng dương tính về dịch tới 1 – 2 lít. + Để giảm độc tính của cisplatin lên thận: truyền nhanh 12,5g ngay trước khi dùng cisplatin, sau đó truyền 10g/giờ, trong 6 giờ. Bù dịch bằng dung dịch có sodium chloride 0,45%, potassium chloride 20 – 30mEq/lít với tốc độ 250ml/giờ, trong 6 giờ. Duy trì lưu lượng nước tiểu trên 100ml/giờ bằng cách truyền tĩnh mạch manitol. + Làm giảm áp lực nội sọ: truyền tĩnh mạch nhanh dung dịch manitol theo liều 1 đến 2 g/kg, truyền trong 30 đến 60 phút. + Làm giảm áp lực nhãn cầu: liều 1,5 đến 2 g/kg, truyền trong 30 – 60 phút. Tác dụng xuất hiện trong vòng 15 phút tính từ lúc bắt đầu truyền và kéo dài từ 3 đến 8 giờ sau khi ngừng truyền. – Trẻ em: + Điều trị thiểu niệu hoặc vô niệu: làm test với liều 200mg/kg như trên; liều điều trị là 2g/kg trong 2 – 6 giờ. Để giảm áp lực nội sọ hoặc áp lực nhãn cầu: liều 2g/kg, truyền trong 30 – 60 phút. Lưu ý: – Làm thử nghiệm: nếu có nghi ngờ hoặc không rõ về tổn thương chức năng thận phải tiến hành làm thử nghiệm từ 3– 5phút (liều 2ml/kg thể trọng) và theo dõi trong vòng 2– 3h, nếu có đáp ứng tốt mới được truyền dịch. – Truyền thuốc với vận tốc chậm và đều. Nếu sau 1 thời gian truyền dịch, sự bài niệu không đủ thì không được tiếp tục điều trị. – Bảo quản ở nhiệt độ thấp có thể tạo tinh thể. Ngâm chai vào nước ấm làm cho tinh thể tan trở lại.Tiêu chuẩnTCCS
|
