5 chữ cái với arv ở giữa năm 2022

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 5968/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2021

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Đ/c Bộ trưởng [để báo cáo];
- Các Đ/c Thứ trưởng [để biết];
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Trang thông tin điện tử Cục PC HIV/AIDS;
- Lưu: VT, AIDS.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Trường Sơn

Trưởng Ban soạn thảo:

PGS.TS Phan Thị Thu Hương

Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS

Tham gia biên soạn:

TS. Nguyễn Trọng Khoa

Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh

TS. Tống Trần Hà

Phó Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em

TS. Phạm Ngọc Thạch

Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

PGS.TS. Đỗ Duy Cường

Bệnh viện Bạch Mai

TS. Đỗ Thị Nhàn

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

TS. Vũ Quốc Đạt

Đại học Y Hà Nội

BSCKII. Nguyễn Thị Hoài Dung

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương

PGS.TS. Nguyễn Bình Hòa

Bệnh viện Phổi Trung ương

PGS.TS. Lê Minh Giang

Đại học Y Hà Nội

TS. Nguyễn Văn Lâm

Bệnh viện Nhi trung ương

Ths. Nguyễn Hữu Hải

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

TS. Đoàn Thị Thùy Linh

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

Ths. Võ Hải Sơn

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

TS. Nguyễn Việt Nga

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

Các chuyên gia của các đơn vị, tổ chức quốc tế tham gia soạn thảo

TS. Nguyễn Thị Thúy Vân

Văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới tại Việt Nam

BSCKII. Bùi Thị Bích Thủy

Dự án của USAID EpiC.

TS. Cao Thị Thanh Thủy

Đại học Y Hà Nội

Ths. Võ Thị Tuyết Nhung

Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam

TS. Phạm Thanh Thủy

Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam

BS. Ngô Văn Hựu

Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam

TS. Lê Ngọc Yến

Văn Phòng CDC Việt Nam

Ths. Hồ Thị Vân Anh

Văn phòng CDC Việt Nam

Ths. Ngô Thị Thúy Nga

Tổ chức PATH tại Việt Nam

Ths. Doãn Hồng Anh

Tổ chức PATH tại Việt Nam

Tổ biên tập

BS Trần Anh Dũng

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

TS Đỗ Thiện Hải

Bệnh viện Nhi Trung ương

BS Dư Tuấn Quy

Bệnh viện Nhi đồng 1, TP Hồ Chí Minh

BSCKI. Nguyễn Văn Cử

Bệnh viện Phổi Trung ương

TS. Đỗ Quan Hà

Bệnh viện Phụ sản trung ương

Ths. Lê Kim Dung

Cục Quản lý Khám chữa bệnh

Ths. Trần Thị Lan Hương

Cục Quản lý Dược

Ths. Nguyễn Thị Mai Hương

Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em

Ths. Phạm Lan Hương

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

Ths. Vũ Đức Long

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

Tiếng Việt

LTQĐTD

Lây truyền qua đường tình dục

NTCH

Nhiễm trùng cơ hội

PHMD

Phục hồi miễn dịch

QHTD

Quan hệ tình dục

XN

Xét nghiệm

TL HIV

Tải lượng vi rút HIV

Tiếng Anh

3TC

Lamivudine

ABC

Abacavir

AIDS

Acquired immunodeficiency syndrome - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ARN

Acid ribonucleic

ARV

Antiretroviral - Thuốc kháng retro vi rút

AST

Aspartate aminotransferase

AZT/ZDV

Zidovudine

BCG

Bacillus Calmette - Guérin

BMI

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

CD4

Tế bào lympho TCD4

CMV

Cytomegalovirus

CTX

Co-trimoxazole

DAA

Direct acting antivirals - Các thuốc kháng vi rút trực tiếp

DAC

Daclatasvir

DNA

Desoxyribonucleic Acid

DRV

Darunavir

DTG

Dolutegravir

EFV

Efavirenz

FTC

Emtricitabine

HBsAg

Hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B

HIV

Human immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

HPV

Human papilloma virus - Vi rút gây u nhú ở người

HSV

Herpes simplex virus - Vi rút Herpes simplex

INH

Isoniazid

INSTI

Integrase strand transfer inhibitor - Thuốc ức chế men tích hợp

LDV

Ledipasvir

LPV/r

Lopinavir/ritonavir

MAC

Mycobacterium avium complex

MSM

Men who have sex with men - Nam quan hệ tình dục đồng giới

NAT

Nucleic Acid Test

NAAT

Nucleic acid amplification test

NNRTI

Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược non - nucleoside

NRTI

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside

NtRTI

Nucleotide reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleotide

NSAID

non-steroid anti-inflamatory drugs

NVP

Nevirapine

PCP

Pneumocystis jiroveci pneumonia - Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci

PEP

Post-Exposure Prophylaxis - Dự phòng sau phơi nhiễm

PrEP

Pre-Exposure Prophylaxis - Dự phòng trước phơi nhiễm

SOF

Sofosbuvir

RNA

Ribonucleic Acid

RAL

Raltegravir

PI

Protease inhibitor - Thuốc ức chế men protease

TAF

Tenofovir alafenamide

TDF

Tenofovir disoproxil fumarate

VEL

Velpatasvir

Suy giảm miễn dịch liên quan đến HIV

Tỷ lệ % tế bào CD4 [hoặc số lượng tế bào CD4/mm3]

≤ 11 tháng

12- 35 tháng

36 - 59 tháng

≥ 5 tuổi

Không suy giảm

>35 %

>30 %

>25 %

> 500 tế bào/mm3

Suy giảm nhẹ

30-35 %

25-30 %

20-25 %

350 - 499 TB/mm3

Suy giảm tiến triển

25-29 %

20-24 %

15-19 %

200 - 349 TB/mm3

Suy giảm nặng

400 tế bào/mm3 ở nam giới

Ngừng thuốc nếu dị ứng vừa và nặng. Khi ổn định điều trị lại với phác đồ có PI, hoặc ba thuốc NRTI nếu không còn lựa chọn nào khác

RAL

Tiêu cơ vân, bệnh lý cơ, đau cơ

Dùng đồng thời các thuốc tăng nguy cơ bệnh lý cơ và tiêu cơ vân

Ngừng ARV

Khi hết các triệu chứng đổi sang thuốc thuộc nhóm khác như NNRTI hoặc PI tăng cường

Viêm gan và suy gan. Phát ban nặng, phản ứng quá mẫn ở da

Chưa rõ yếu tố nguy cơ

TDF

Bệnh thận mạn tính.

Tổn thương thận cấp và hội chứng Fanconi

Bệnh thận tiềm tàng

Người bệnh trên 50 tuổi

BMI < 18,5 hoặc thấp cân [< 50kg]

Cao huyết áp, tiểu đường mà không được điều trị.

Đang sử dụng thuốc độc thận khác hay PI tăng cường

Thay thế bằng AZT hoặc ABC hoặc TAF

Không khởi động điều trị TDF khi mức lọc cầu thận < 50 ml/phút; có bệnh cao huyết áp không được kiểm soát, tiểu đường chưa điều trị hay có biểu hiện suy thận

Giảm mật độ khoáng xương

Tiền sử rối loạn tạo xương, bệnh còi xương, gãy xương bệnh lý.

Có nguy cơ loãng xương hoặc mất khoáng xương

Thiếu Vitamin D

Toan lactic, gan to nhiễm mỡ

Tiền sử điều trị lâu dài với thuốc nucleoside, béo phì, bệnh gan

TAF

Rối loạn mỡ máu

Tăng cân

Nữ giới

Sử dụng cùng với DTG

Theo dõi cân nặng và thực hiện các biện pháp chống béo phì

[ăn kiêng, vận động thể chất]. Nếu vẫn tăng cân, cân nhắc thay thế EFV hoặc PI tăng cường

Thuốc ARV

Các tương tác chính

Xử trí

TDF

Phác đồ bao gồm ledipasvir hoặc velpatasvir

Theo dõi các tác dụng phụ liên quan đến TDF, bao gồm rối loạn chức năng thận, đặc biệt khi TDF phối hợp với các PI tăng cường

Lithium

Theo dõi chặt chẽ chức năng thận

PI tăng cường [DRV/r,LVP/r]

Rifampicin

Thay thế rifampicin bằng rifabutin

Điều chỉnh liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI [đối với trẻ em]

1HP hoặc 3HP

Tránh sử dụng cùng với phác đồ 1HP hoặc 3HP

Thay bằng phác đồ khác như 6H

Bedaquiline hoặc delamanid

Sử dụng thận trọng vì có nguy cơ kéo dài khoảng QT

Lumefantrine

Tiềm ẩn khả năng tăng nồng độ đối với lumefantrine

Nguy cơ kéo dài QT khi dùng với LPV/r

Methadone, buprenorphine

Buprenorphin không làm thay đổi nồng độ LPV/r; không cần thay đổi liều buprenorphin khi dùng đồng thời với LPV/r.

Nồng độ methadone giảm khi dùng đồng thời với LPV/r. Theo dõi hội chứng cai và tăng liều methadone theo tình trạng lâm sàng.

Quetiapine

Nếu phải dùng đồng thời, sử dụng quetiapine bằng một phần sáu liều bình thường

Pimozide

Tránh kết hợp này vì nguy cơ rối loạn nhịp tim trầm trọng; sử dụng thuốc ARV thay thế hoặc thuốc chống loạn thần khác

Lithium, haloperidol, fluphenazine

Thận trọng khi sử dụng với LPV/r vì có nguy cơ kéo dài khoảng QT

Amlodipine

Cân nhắc giảm liều amlodipine xuống 50%

Thuốc điều trị tiểu đường

[glibenclamide, gliclazide]

Điều chỉnh liều thuốc tiểu đường phù hợp

Thuốc điều trị giảm mỡ máu statin

Simvastatin: chống chỉ định vì nguy cơ tiêu cơ vân; sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác thay thế

Atorvastatin: cần điều chỉnh liều; tổng liều hằng ngày nên được giới hạn là 40 mg khi sử dụng cùng với DRV/r và 20 mg với LPV/r

Thuốc tránh thai hormone

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng các phương pháp tránh thai khác

Fluticasone hoặc budesonide

Nguy cơ gây hội chứng Cushing; sử dụng thuốc corticosteroid khác [như beclomethasone]

DTG

Carbamazepine, phenobarbital, và phenytoin

Sử dụng các thuốc chống co giật thay thế khác [như axít valproic hoặc gabapentin]

Rifampicin

Thay thế rifampicin bằng rifabutin.

Hoặc tăng liều DTG lên gấp đôi, kéo dài thêm 2 tuần sau ngừng điều trị bằng rifampicin

Rifapentine trong điều trị dự phòng lao, phác đồ 1HP 3HP

Kkông có bằng chứng cho thấy cần thay đổi liều lượng rifapentine hoặc DTG

Metformin

Tránh dùng metformin liều cao với DTG; điều chỉnh liều metformin phù hợp

Các chế phẩm có chứa magie [Mg], nhôm [Al], sắt [Fe], canxi [Ca] và kẽm [Zn]

Sử dụng DTG ít nhất 2 giờ trước hoặc ít nhất 6 giờ sau khi bổ sung các cation đa giá, bao gồm các chế phẩm bổ sung vitamin chứa Fe, Ca, Mg hay kẽm; các chế phẩm bổ sung khoáng chất, các thuốc nhuận tràng có chứa cation và các chất chống axít có chứa nhôm, canxi hay magiê. Theo dõi hiệu quả của thuốc ARV

RAL

Carbamazepine, phenobarbital,phenytoin

Sử dụng thuốc chống co giật thay thế [như axit valproic hoặc gabapentin]

Rifampicin

Tăng RAL lên 800 mg hai lần mỗi ngày. Đối với trẻ em tiếp tục RAL hai lần mỗi ngày trong 2 tuần sau khi kết thúc sử dụng rifampicin

Phác đồ dự phòng lao

1HP, 3 HP

Không cần thay đổi liều lượng rifapentine hoặc RAL

Thuốc kháng axít

Thuốc kháng axít chứa Al hoặc Mg - không khuyến cáo

Thuốc kháng axít có chứa Ca - không dùng với RAL 1 lần/ngày; không điều chỉnh liều với RAL 2 lần/ ngày

Chất bổ sung chứa Ca-, Fe-Mg hoặc vitamin tổng hợp

RAL hai lần mỗi ngày, uống cách nhau ít nhất bốn giờ

RAL một lần mỗi ngày: không được khuyến cáo dùng

EFV

Bedaquilin

Tránh kết hợp với EFV

Ức chế protease HCV NS3/4A

Sử dụng thay thế bằng thuốc DAAs

Amodiaquine

DHA/piperaquine

Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác hoặc thay EFV bằng DTG

Artemisinins hoặc lumefantrine

Sử dụng thuốc chống sốt rét thay thế hoặc EFV thay bằng DTG. Nguy cơ kéo dài QT khi dùng với LPV/r

Methadone

Nồng độ methadone giảm khi dùng đồng thời với EFV. Theo dõi hội chứng cai và tăng liều methadone theo tình trạng lâm sàng.

Quetiapine

Điều chỉnh liều quetiapine phù hợp

Thuốc tránh thai hormon

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng các phương pháp tránh thai khác

Amlodipine

Điều chỉnh liều amlodipine phù hợp

Simvastatin, atorvastatin

Điều chỉnh liều statin phù hợp

Liều thấp dexamethasone

[điều trị COVID-19]

Tăng gấp đôi liều dexamethasone

DAAs

Xem Phụ lục 17

NVP

Rifampicin

Thay NVP bằng EFV

Quetiapine

Điều chỉnh liều quetiapine phù hợp

Amlodipine

Điều chỉnh liều amlodipine phù hợp

Simvastatin

Điều chỉnh liều phù hợp

1HP, 3HP

Tránh sự kết hợp NVP với phác đồ 1HP, 3HP

Có thể thay thế phác đồ 1HP, 3HP bằng phác đồ 6H hoặc thay thế phác đồ ARV khác phù hợp

Methadone

Điều chỉnh liều methadone phù hợp

Liều thấp dexamethasone

[điều trị COVID-19]

Tăng gấp đôi liều dexamethasone

DAAs

Xem Phụ lục 17

STT

Tên chỉ số

Đánh giá

1

Dừng điều trị

Số lượng và tỷ lệ người bệnh dừng điều trị ARV

25%

2

Ức chế tải lượng HIV

Tỷ lệ người bệnh điều trị ARV từ 6 tháng trở lên có tải lượng HIV < 1000 bản sao/mL

≥ 90%

80- 95%

85-95%

90%

80-90%

6 tuổi.

1.2.2. Điều trị đặc hiệu

Giai đoạn tấn công

Dùng amphotericin B [amphotericin B deoxycholate 1 mg/kg/ngày hoặc liposomal amphotericin B 3-4 mg/kg/ngày] + flucytosine 100 mg/kg/ngày [flucytosine chia thành 4 lần trong ngày] trong 1 tuần.

Hoặc: fluconazole 1200 mg/ngày đối với người lớn và 12 mg/kg/ngày [không quá 800 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi] + flucytosine 100 mg/kg/ngày [chia thành 4 lần trong ngày] trong 2 tuần.

Hoặc: amphotericin B [amphotericin B deoxycholate 1 mg/kg/ngày hoặc liposomal amphotericin B 3-4 mg/kg/ngày] + fluconazole 1200 mg/ngày đối với người lớn và 12 mg/kg/ngày [không quá 800 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi] trong 2 tuần.

Hoặc: fluconazole 1200 mg/ngày [đối với người lớn] và 12 mg/kg/ngày đối với trẻ em [không quá 800 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi] trong 2 tuần khi không có amphotericin B và flucytosine.

Giai đoạn củng cố: fluconazole 800 - 900 mg/ngày [hoặc 12 mg/kg/ngày và không quá 800 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi] trong 8 tuần.

Giai đoạn duy trì: fluconazole 150 - 200 mg/ngày [hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá 200 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi]. Ngừng điều trị duy trì khi:

Người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và số lượng CD4 ≥ 100 tế bào/mm3 và tải lượng HIV dưới 1000 bản sao/mL.

Hoặc: người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và số lượng CD4 ≥ 200 tế bào/mm3.

Không ngừng điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi.

Đối với trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng CD4 > 750 tế bào/mm3.

Lưu ý: khi điều trị phác đồ có amphotericin B và flucytosine, cần:

1] bù đủ dịch và điện giải; 2] theo dõi tác dụng phụ của thuốc gồm hạ kali máu, thiếu máu và giảm mức lọc cầu thận.

1.2.3. Điều trị tăng áp lực nội sọ

Theo dõi áp lực nội sọ: chọc lại dịch não tủy trong vòng 3-5 ngày một lần để đo và đánh giá áp lực nội sọ.

Đối với các trường hợp có áp lực nội sọ ban đầu rất cao, các triệu chứng tăng áp lực nội sọ kéo dài, tiến hành chọc dịch não tủy hằng ngày, mỗi lần dẫn lưu 15 - 20 ml, dẫn lưu thể tích để giảm áp lực nội sọ xuống < 20 cmH2O cho tới khi các triệu chứng thuyên giảm hoặc áp lực mở dịch não tủy về bình thường ít nhất 2 ngày.

Lưu ý: mannitol và corticoid không có tác dụng điều trị giảm áp lực nội sọ.

1.2.4. Thời điểm điều trị ARV

Không bắt đầu điều trị ARV ngay ở những người bệnh có viêm màng não do cryptococcus do có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng viêm PHMD với bệnh hệ thần kinh trung ương gây đe dọa tính mạng.

Ở người nhiễm HIV mới được chẩn đoán viêm màng não do cryptococcus, cần trì hoãn việc khởi động điều trị ARV 4-6 tuần sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống nấm.

2. Bệnh do nấm Histoplasma capsulatum

2.1. Chẩn đoán

Biểu hiện thường gặp là sốt mệt mỏi, gầy sút cân, gan lách to, ho, đau ngực khó thở. Các triệu chứng ít gặp hơn gồm các dấu hiệu thần kinh trung ương, tiêu hóa và tổn thương da.

Nhiễm histoplasma thể nặng: có ít nhất 1 triệu chứng tổn thương tạng: suy hô hấp hoặc tuần hoàn, các dấu hiệu thần kinh, suy thận, rối loạn đông máu và thay đổi tình trạng chức năng vận động từ mức phải nằm giường hoặc ghế trong ít nhất 50% thời gian thức và hạn chế khả năng tự chăm sóc.

Nhiễm histoplasma thể nhẹ: các biểu hiện không thuộc các dấu hiệu và triệu chứng của thể nặng.

Xét nghiệm kháng nguyên histoplasma trong máu hoặc nước tiểu hoặc dịch não tủy. Cấy máu hoặc dịch não tủy dương tính với Histoplasma capsulatum

2.2. Điều trị

Điều trị tấn công

- Thể nặng: amphotericin B [liposomal amphotericin B 3 mg/kg/ngày hoặc lipid complex amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày hoặc amphotericin B deoxycholate 0.7-1 mg/kg/ngày] trong 2 tuần.

- Thể nhẹ: Itraconazole 200 mg [2-5 mg/kg, tối đa 200 mg] x 3 lần/ngày x 3 ngày.

Điều trị duy trì:

Itraconazole 200 mg [trẻ em 2- 5mg/kg x 2 lần/ngày, tối đa 200 mg] x 2 lần/ngày x 12 tháng.

Ngừng điều trị duy trì:

Ngừng điều trị duy trì khi bệnh nhân đã điều trị thuốc chống nấm ít nhất 1 năm, kết quả cấy máu tìm nấm âm tính, xét nghiệm kháng nguyên trong huyết thanh hoặc nước tiểu âm tính, tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện và người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 150 tế bào/mm3 duy trì liên tục ≥ 6 tháng.

3. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci [PCP]

3.1. Chẩn đoán

Diễn biến bán cấp 1- 2 tuần.

Triệu chứng có ho, khó thở tăng dần, sốt, ra mồ hôi ban đêm. Ở trẻ em thường xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi, diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao. Trên 90 người bệnh có X quang phổi bình thường; thể điển hình có thâm nhiễm kẽ lan tỏa hai bên.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và đáp ứng với điều trị co-trimoxazole.

Nếu có điều kiện: lấy dịch rửa phế quản nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch huỳnh quang tìm P. jiroveci.

3.2. Điều trị

a. Phác đồ ưu tiên

Co-trimoxazole [CTX] [tên khác trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX], dựa trên liều TMP cho cả người lớn và trẻ em là 15-20 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày x 21 ngày.

b. Phác đồ thay thế [khi người bệnh dị ứng với sulfamide]

Người lớn: primaquine 30 mg base uống 1 lần/ngày x 21 ngày phối hợp clindamycin 600 mg/lần [đường tĩnh mạch] x 3 lần/ngày trong 10 ngày và sau đó là 300 mg/lần [đường uống] x 4 lần/ngày x 11 ngày tiếp theo.

Trẻ em: primaquin 0,3 mg base/kg/ngày uống 1 lần/ngày phối hợp với clindamycin 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày trong 21 ngày.

c. Trong trường hợp suy hô hấp

Khi PaO2 < 70 mmHg hoặc SpO2 < 90% khi thở khí phòng, điều trị thêm prednisolon trong vòng 72 giờ từ khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho PCP.

- Người lớn:

+ Prednisolon [uống] 40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21.

+ Methyprednisolon [tĩnh mạch] tính bằng 75% liều của prednisolon.

- Trẻ em:

Prednisone 1 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, tiếp theo 0,5 mg/kg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21, dừng điều trị theo tình trạng bệnh.

d. Điều trị duy trì

CTX liều 960 mg uống hàng ngày ở người lớn và 5mg/kg/ngày tính theo liều TMP ở trẻ em cho đến khi người bệnh điều trị ARV ít nhất 12 tháng, lâm sàng ổn định, CD4 > 350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng 1000 bản sao/mL. Không ngừng điều trị dự phòng ở trẻ dưới 5 tuổi.

4. Bệnh do nấm Candida

4.1. Chẩn đoán

Nấm candida miệng: nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.

Nấm thực quản: nuốt đau; có thể đi kèm với nấm họng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không kết quả. Soi thực quản nếu người bệnh đã được điều trị như nấm thực quản mà không đỡ.

Nấm sinh dục: Người bệnh có biểu hiện ngứa, rát; khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa; âm hộ/âm đạo đỏ, phù nề và đau; bệnh hay tái phát. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấy phân loại nếu lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả.

4.2. Điều trị

Nấm miệng:

- Người lớn: fluconazole 100 - 200 mg/ngày x 7 - 14 ngày

- Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày x 7-14 ngày

Nấm thực quản:

- Người lớn: fluconazole 200 - 300 mg/ngày x 14 - 21 ngày, hoặc itraconazole 200 mg/ngày x 14 - 21 ngày.

- Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1lần/ngày x 14 - 21 ngày

Nấm sinh dục:

Fluconazole 150 - 200 mg uống liều duy nhất; nếu người bệnh suy giảm miễn dịch nặng thì dùng liều cao và kéo dài hơn; hoặc itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp; hoặc clotrimazole 100 mg/miconazole 100 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 3-7 ngày; hoặc clotrimazole 500 mg đặt một lần.

5. Bệnh do nấm Talaromyces marneffei [tên cũ Penicillium marneffei]

5.1. Chẩn đoán:

Tổn thương da đơn thuần: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vảy đen, không đau, không ngứa; ban thường mọc ở mặt, hoặc toàn thân.

Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt.

Biểu hiện ở phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa.

Soi tươi và cấy tìm nấm bệnh phẩm da, tuỷ xương, hạch. Tỉ lệ cấy dương tính cao nhất ở cấy dịch tủy xương [100%], da [90%] và máu [70%]. Nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabbouraud ở 25 - 37°C.

5.2. Điều trị

Điều trị tấn công

Phác đồ ưu tiên: amphotericin B [amphotericin B deoxycholate 0.7-1 mg/kg/ngày hoặc liposomal amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày hoặc lipid complex amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày] trong 2 tuần.

Phác đồ thay thế [khi không có amphotericin B]:

- Voriconazole [truyền tĩnh mạch] 6 mg/kg x 2 lần/ngày trong ngày đầu tiên và sau đó là 4 mg/kg x 2 lần/ngày trong 2 tuần.

- Voriconazole [uống] 600 mg x 2 lần/ngày trong ngày đầu tiên và sau đó 400 mg x 2 lần/ngày trong 2 tuần.

- Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày x 2 tuần.

Điều trị củng cố:

Voriconazole hoặc Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày [ở trẻ em 5 - 6 mg/kg x 2 lần/ngày] x 10 tuần.

Điều trị duy trì

Itraconazole 200 mg/ngày ở người lớn và 3 mg/kg/ngày ở trẻ em; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 100 tế bào/mm3 duy trì liên tục ≥ 6 tháng.

6. Viêm não do Toxoplasma gondii

6.1. Chẩn đoán

Lâm sàng: Đau đầu, chóng mặt, co giật, sốt, yếu vận động và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Trẻ em: Nhiễm toxoplasma ở trẻ có thể xảy ra trước khi sinh [bẩm sinh] hoặc sau khi sinh. Các triệu chứng sớm của nhiễm toxoplasma: sốt, đau họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, gan lách to. Các triệu chứng muộn: viêm não, sốt, lú lẫn, co giật, và tổn thương võng mạc.

Xét nghiệm: kháng thể kháng toxoplasma IgG thường dương tính. Tổn thương choán chỗ một hoặc nhiều ổ trên hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ [MRI] sọ não.

Đáp ứng với điều trị đặc hiệu có thể sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán

6.2. Điều trị

Người lớn

Điều trị viêm não do T. gondii cấp: 6 tuần, kéo dài hơn nếu lâm sàng hoặc hình ảnh có tổn thương rộng hoặc không đáp ứng hoàn toàn ở tuần thứ 6.

Điều trị tấn công: sử dụng một trong hai phác đồ sau:

- Co-trimoxazole liều tính theo TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày.

- Pyrimethamine 200 mg uống 1 lần và tiếp tục liều theo cân nặng.

+ Cân nặng < 60 kg: pyrimethamine 50 mg uống hàng ngày + sulfadiazine 1000 mg uống 4 lần/ngày + acid folinic uống 10-25 mg hàng ngày [có thể dùng tới 50 mg/ngày] cùng với pyrimethamin.

+ Cân nặng > 60 kg: pyrimethamine 75 mg uống hàng ngày + sulfadiazine 1500 mg uống 4 lần/ngày + acid folinic uống 10-25 mg hàng ngày [có thể dùng tới 50 mg/ngày] cùng với pyrimethamin

- Pyrimethamine + acid folinic [theo liều của phác đồ trên] + clindamycin 600 mg truyền tĩnh mạch hoặc uống x 4 lần/ngày; là phác đồ thay thế ưu tiên cho bệnh nhân không dung nạp sulfadiazine hoặc không đáp ứng pyrimethamineb-sulfadiazine; lưu ý điều trị dự phòng PCP khi dùng khác đồ này.

Điều trị duy trì:

- Phác đồ duy trì ưu tiên: co-trimoxazole uống liều 960 mg/ngày;

- Phác đồ duy trì thay thế: uống hàng ngày Pyrimethamine 25-50 mg + sulfadiazine 2000-4000 mg [chia thành 2 đến 4 liều] + acid folinic 10-25 mg.

Ngừng điều trị duy trì khi người bệnh điều trị ARV trên 1 năm, lâm sàng ổn định và CD4 trên 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện

Trẻ em

Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh: Thời gian điều trị là 12 tháng hoặc do thầy thuốc có kinh nghiệm về điều trị Toxoplasma quyết định. Sử dụng một trong hai phác đồ sau:

- Co-trimoxazole : liều dựa trên TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần

- Pyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 ngày; sau đó uống 1 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 - 6 tháng; tiếp theo là uống 1 mg/kg/ngày [3 lần/tuần] + sulfadiazine uống 50 mg/kg chia 2 lần/ngày + acid folinic uống hoặc tiêm bắp 10 mg/lần cùng với mỗi liều pyrimethamin.

Nhiễm Toxoplasma sau sinh: điều trị bằng một trong hai phác đồ sau trong 6-8 tuần:

- Co-trimoxazole liều tính theo TMP 10 - 15 mg/kg/ngày chia 2 lần

- Pyrimethamine uống 2 mg/kg x 1 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó giảm xuống 1 mg/kg x 1 lần/ngày + acid folinic uống 10 - 25 mg x 1 lần/ngày + sulfadiazin uống 25mg/kg x 4 lần/ngày.

- Điều trị duy trì: co-trimoxazole liều tính theo TMP 5 mg/kg/ngày.

- Ngừng điều trị duy trì cho trẻ em trên 5 tuổi giống như người lớn, không ngừng điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi.

7. Bệnh do Mycobacterium avium complex [MAC]

7.1. Chẩn đoán

- Sốt kéo dài hoặc tái phát, sút cân, mệt mỏi, thiếu máu, có gan, lách, hạch to. Cần chẩn đoán phân biệt với lao.

- Chẩn đoán: Dựa vào phân lập được MAC trong máu hoặc vị trí khác nhưng thường khó thực hiện; cân nhắc chẩn đoán MAC nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị lao sau 2 - 4 tuần.

7.2. Điều trị

Người lớn

Phác đồ ưu tiên: clarithromycin uống 500 mg/lần x 2 lần/ngày + ethambutol uống 15 mg/kg/ngày.

Phác đồ thay thế: azithromycin uống 500 mg/ngày + ethambutol uống 15mg/kg/ngày

Xem xét thêm thuốc thứ ba cho người bệnh suy giảm miễn dịch nặng [CD4 < 50 tế bào/mm3] bao gồm:

- Rifabutin uống 300 mg/ngày hoặc fluoroquinolone [uống levofloxacin 500 mg/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg/ngày].

Ngừng điều trị MAC khi người bệnh được điều trị phác đồ trên ít nhất 12 tháng, không còn biểu hiện lâm sàng của MAC và được điều trị ARV có số lượng tế bào CD4 tăng > 100 tế bào/mm3 trên 6 tháng.

Trẻ em

Clarithromycin: 7,5 - 15 mg/kg x 2 lần trong ngày [tối đa 500 mg/liều] hoặc azithromycin 10-12 mg/kg [tối đa 500 mg/ngày] uống một lần/ngày phối hợp với ethambutol 15 - 25 mg/kg uống một lần /ngày [tối đa 1000 mg]

Không ngừng điều trị nếu trẻ < 2 tuổi. Đối với trẻ trên 2 tuổi, tiêu chuẩn ngừng điều trị giống như người lớn.

8. Bệnh do Cytomegalovirus [CMV]

8.1. Chẩn đoán

Viêm võng mạc: nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, những điểm tối trước mắt, sợ ánh sáng, tiến triển tới bong võng mạc và mù hoàn toàn nếu không điều trị. Có thể ở một bên mắt, hoặc lan sang mắt còn lại. Các tổn thương võng mạc thường không thể phục hồi. Soi đáy mắt có các đám hoại tử [màu trắng] ở võng mạc, có thể kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặc nhiều đám lan toả

Viêm đại tràng: gầy sút, đau bụng, tiêu chảy, sốt, có thể thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa.

Viêm thực quản: nuốt đau

Bệnh ở hệ thần kinh trung ương: sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh, dịch não tủy tăng tế bào, protein bình thường hoặc tăng, nguy cơ tử vong cao.

Viêm đại tràng, viêm thực quản, viêm não: Nếu có điều kiện lấy bệnh phẩm từ sinh thiết não, dịch não tuỷ, máu làm xét nghiệm nuôi cấy hoặc chẩn đoán PCR.

8.2. Điều trị

Người lớn: Điều trị viêm võng mạc do CMV

Điều trị tấn công [trong giai đoạn cấp]:

Phác đồ ưu tiên: Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày hoặc valganciclovir uống 900 mg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày

Phối hợp tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 1 lần/tuần cho tới khi tổn thương bất hoạt

Phác đồ thay thế: phối hợp tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 2 lần/tuần x 2 tuần cộng thêm:

- Foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg x 3 lần/ngày hoặc 90 mg/kg x 2 lần/ngày trong 14-21 ngày.

Điều trị duy trì: Sử dụng một trong các phác đồ sau:

- Valganciclovir uống 900 mg uống 1 lần/ngày

- Gancyclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/ngày

- Foscarnet truyền tĩnh mạch 90 - 120 mg/kg/ngày

Ngừng điều trị: khi đã điều trị CMV trong ít nhất 3-6 tháng, tổn thương do CMV ở dạng bất hoạt và người bệnh đã điều trị ARV và có CD4 > 100 tế bào/mm3 liên tục trong 3-6 tháng.

Các bệnh lý khác do CMV [như viêm đại tràng và viêm thực quản do CMV]: Điều trị bằng các thuốc uống hoặc tĩnh mạch như trên.

Trẻ em: Điều trị nhiễm CMV lan tỏa và viêm võng mạc

Điều trị tấn công

Phác đồ ưu tiên: ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày.

Phác đồ thay thế: foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 14 - 21 ngày hoặc valganciclovir uống 900 mg [cho trẻ lớn] x 2 lần/ngày x 14-21 ngày.

Điều trị duy trì

Sử dụng một trong các phác đồ sau:

- Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg x 1 lần/ngày

- Valganciclovir uống 900 mg x 1 lần/ngày [cho trẻ lớn và uống cùng bữa ăn]

- Foscanet truyền tĩnh mạch 90-120 mg/kg x 1 lần/ngày

Ngừng điều trị duy trì nếu đã điều trị bằng ARV tối thiểu 6 tháng và khi CD4 > 100 tế bào/mm3 đối với trẻ ≥ 6 tuổi và tỷ lệ CD4 > 15 đối với trẻ em dưới 6 tuổi, liên tục trong 6 tháng.

Chương 5. DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG, QUẢN LÝ BỆNH ĐỒNG NHIỄM VÀ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM THƯỜNG GẶP

I. DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP

1. Điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole

Điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole hay tên gọi khác là trimethoprim- sulfamethoxazole, TMP-SMX ] có hiệu quả ngăn ngừa một số bệnh NTCH như viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, bệnh do Toxoplasma và một số bệnh nhiễm khuẩn khác.

Chỉ định điều trị và liều lượng theo Bảng 22.

Bảng 22. Tiêu chuẩn chỉ định và ngừng điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng co- trimoxazole

4. Thừa cân, béo phì

Thừa cân và béo phì làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường, thoái hóa xương, khớp nên việc kiểm soát tình trạng thừa cân, béo phì rất quan trọng với người nhiễm HIV.

Sàng lọc

- Sàng lọc thừa cân, béo phì định kỳ bằng đo cân nặng và tính chỉ số BMI.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Thừa cân: nếu BMI từ 25 - 30

+ Béo phì: nếu BMI > 30

Đánh giá nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:

- Lượng calo đưa vào quá mức và lối sống ít vận động.

- Các vấn đề sức khỏe như nhược giáp, trầm cảm, hội chứng Cushing…

- Sử dụng một số thuốc ARV như DTG, TAF.

Tư vấn:

- Tư vấn về ảnh hưởng của thừa cân, béo phì lên nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường.

- Tư vấn thay đổi hành vi:

+ Lợi ích của giảm cân.

+ Tư vấn điều chỉnh chế độ ăn, duy trì lối sống lành mạnh và tập luyện.

Xử trí:

- BMI từ 24,9 - 30 và không có các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các bệnh liên quan đến béo phì: tư vấn về dự phòng tăng cân, gồm chế độ ăn và vận động thể chất.

- BMI ≥ 30 hoặc 24,9 - 30 và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ: tư vấn các can thiệp giảm cân. Nên giảm cân bằng thay đổi chế độ ăn, lối sống lành mạnh và vận động thể chất ít nhất 30 phút mỗi ngày.

5. Bệnh cao huyết áp

Phát hiện và quản lý bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường cần được thực hiện cho tất cả người nhiễm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Sàng lọc định kỳ 6 -12 tháng một lần cho tất cả người bệnh đang điều trị ARV. Đánh giá nguy cơ bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid, bệnh đái tháo đường của người bệnh ngay từ khi bắt đầu điều trị và trong quá trình điều trị.

5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và /hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.

5.2. Các yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao

- Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia.

- Chế độ ăn nhiều chất béo; tình trạng béo phì, ít vận động

- Mắc các bệnh mãn tính như đái tháo đường; tăng lipid máu, bệnh thận mạn

- Tiền sử bệnh lý tim mạch trong gia đình

5.3. Sàng lọc và chẩn đoán

- Theo dõi huyết áp, sàng lọc triệu chứng bệnh mạch vành mỗi lần người bệnh đến khám, lưu ý những người có yếu tố nguy cơ

- Làm điện tim khi nghi có bệnh mạch vành; hội chẩn chuyên khoa tim mạch để đánh giá và thăm dò sâu hơn nếu có điều kiện

- Theo dõi biến chứng tim mạch như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim.

5.4. Phòng bệnh và xử trí

- Tư vấn lối sống khỏe mạnh: Không hút thuốc lá; hạn chế bia rượu, hạn chế ăn chất béo và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả, giảm muối trong chế độ ăn; tăng cường vận động thể lực.

- Điều trị đái tháo đường, rối loạn lipid nếu có.

- Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV nếu nguy cơ bệnh tim mạch cao nhưng vẫn bảo đảm được hiệu quả của phác đồ ARV.

- Điều trị cao huyết áp theo chỉ định của chuyên khoa tim mạch; lưu ý tương tác với các thuốc ARV.

- Phát hiện và điều trị các biến chứng tăng huyết áp và bệnh mạch vành, bao gồm cả can thiệp tim mạch.

- Chuyển tuyến nếu cần.

6. Bệnh rối loạn chuyển hóa lipid máu

6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tăng triglyceride [TG] máu > 1,7 mmol/l

- Tăng cholesterol máu toàn phần [TC] > 5,2 mmol/l

- Giảm HDL-C máu < 1,03 mmol/l

- Tăng LDL- C máu > 2,58 mmol/l

6.2. Các yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao

- Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia

- Chế độ ăn nhiều chất béo; tình trạng béo phì, ít vận động

- Mắc bệnh mãn tính như: đái tháo đường, bệnh lý gan, thận, thiểu năng tuyến giáp

- Sử dụng một số thuốc ARV nhóm PI như LPV/r

- Tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid trong gia đình

6.3. Sàng lọc và chẩn đoán

- Xét nghiệm lipid máu cho người bệnh có yếu tố nguy cơ

- Sàng lọc và chẩn đoán các bệnh lý liên quan, các yếu tố nguy cơ gây rối loạn lipid.

- Hội chẩn với chuyên khoa tim mạch, nội tiết, dinh dưỡng để xây dựng phác đồ điều trị cho người bệnh

- Xem xét lại phác đồ ARV [các thuốc PI liên quan, thuốc NRTI kèm theo].

6.4. Phòng bệnh và xử trí

- Tư vấn về lối sống khỏe mạnh: Không hút thuốc lá; hạn chế bia rượu; hạn chế ăn chất béo và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả; Tăng cường vận động thể lực.

- Điều trị các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, bệnh lý gan, thận … nếu có.

- Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV, thay thuốc khác nhưng vẫn đảm bảo hiệu lực ức chế HIV của phác đồ.

- Điều trị các thuốc statin [atorvastatin]. Lưu ý tương tác giữa các thuốc PI và statin để tránh ngộ độc hoặc hiệu quả không đầy đủ của statin khi dùng đồng thời hai loại thuốc. Simvastatin chống chỉ định dùng cùng PI.

- Sàng lọc và xử lý các bệnh lý liên quan đến tăng lipid [bệnh lý tim mạch].

- Chuyển tuyến trên nếu có chỉ định.

7. Bệnh đái tháo đường

7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút

- Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, hoặc đường huyết sau 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/l.

7.2. Yếu tố nguy cơ

- Tuổi >40 và BMI>25

- Chế độ ăn nhiều chất đường bột; tình trạng béo phì, ít vận động

- Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia

- Tiền sử gia đình [cha mẹ, anh chị em ruột] có người mắc bệnh đái tháo đường hoặc mẹ bị đái tháo đường trong thai kỳ.

- Tiền sử có bệnh lý tim mạch, cao huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh tim, thận

- Điều trị ARV phác đồ có các thuốc NRTIs, PIs, INSTIs

7.3. Sàng lọc và chẩn đoán

- Sàng lọc triệu chứng cho người bệnh có nguy cơ; xét nghiệm đường máu lúc đói, dung nạp glucose và HbA1c để khẳng định chẩn đoán;

- Xét nghiệm sàng lọc bệnh đái tháo đường ít nhất 3 năm một lần đối với người không có nguy cơ nếu có điều kiện.

- Hội chẩn chuyên khoa nội tiết.

- Xem xét lại phác đồ ARV có liên quan với các thuốc NRTIs, PIs, INSTIs

- Chẩn đoán các biến chứng như bệnh lý thận, thoái hóa võng mạc, bệnh lý thần kinh ngoại vi, loét bàn chân, các biến chứng nhiễm trùng khác.

7.4. Phòng bệnh và xử trí

- Không hút thuốc lá; hạn chế bia rượu

- Hạn chế ăn chất béo và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả, giảm muối.

- Tăng cường vận động thể lực

- Điều trị đái tháo đường bằng thuốc uống hoặc tiêm insulin theo chỉ định của chuyên khoa nội tiết, theo dõi định kỳ.

- Điều chỉnh phác đồ ARV nếu có thể, lưu ý bảo đảm hiệu lực của phác đồ ARV.

- Điều trị các biến chứng của bệnh đái tháo đường

- Chuyển lên chuyển trên khi có chỉ định.

8. Bệnh lý thận

Bệnh lý thận mạn tính thường gặp ở người nhiễm HIV bao gồm:

- Bệnh lý thận liên quan đến HIV

- Bệnh lý ống lượn gần thận

- Bệnh lý ống lượn xa thận

- Viêm kẽ thận

- Sỏi thận

Đánh giá yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao

- Tiền sử có bệnh thận

- Tăng huyết áp mạn tính

- Đái tháo đường, rối loạn lipid máu

- Nhiễm HIV giai đoạn tiến triển

- Sử dụng các thuốc ARV có độc tính với thận [TDF, thuốc PI tăng cường ritonavir]

Sàng lọc và chẩn đoán

- Đánh giá chức năng thận lúc người bệnh mới đăng ký điều trị, tính mức lọc cầu thận theo công thức Cockcroft-Gault.

- Theo dõi chức năng thận ở những người có yếu tố nguy cơ: creatinin máu, mức lọc cầu thận; xét nghiệm nước tiểu nếu xác định có suy thận.

- Chẩn đoán hình ảnh [tìm sỏi thận, đánh giá các bất thường về cấu trúc thận] khi có chỉ định

- Hội chẩn chuyên khoa Thận - Tiết niệu để chẩn đoán bệnh lý thận và xây dựng phác đồ điều trị cho người bệnh.

- Hội chẩn chuyên khoa Tim mạch và các chuyên khoa liên quan để đánh giá các bệnh lý là nguyên nhân/hậu quả của bệnh lý thận và điều trị.

- Xem xét và điều chỉnh phác đồ ARV người bệnh đang điều trị nếu cần.

Phòng bệnh và xử trí

- Điều trị ARV sớm cho người HIV có bệnh lý thận liên quan đến HIV, tránh sử dụng các thuốc có độc tính với thận.

- Tư vấn về chế độ ăn, giảm cân, không hút thuốc; ăn ít muối không quá 6 g mỗi ngày.

- Điều trị các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng lipid máu.

- Điều trị bệnh lý thận theo phác đồ của chuyên khoa Thận -Tiết niệu.

- Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV, thay thuốc gây suy thận bằng thuốc khác nhưng vẫn đảm bảo hiệu lực ức chế HIV; điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận [xem Phụ lục 14].

9. Bệnh lý xương

Bệnh lý xương thường gặp ở người nhiễm HIV bao gồm:

- Mất khoáng xương

- Thưa xương

- Loãng xương

- Hủy xương

- Hoại tử xương

- Người nhiễm HIV có nguy cơ gãy xương cao

Đánh giá yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao: phụ nữ và nam giới > 50 tuổi, nữ giới; thiếu vitamin D; hút thuốc lá.

- Lối sống ít vận động; suy dinh dưỡng [BMI ≤ 16] hoặc béo phì [BMI > 30].

- Sử dụng corticoid kéo dài.

- Đái tháo đường, một số bệnh nội tiết [cường giáp và cận giáp, bệnh tuyến sinh dục nữ], bệnh lý thận [hội chứng Fanconi].

- Tiền sử gãy xương đùi trong gia đình.

- Sử dụng các thuốc ARV gây giảm mật độ xương như TDF, TAF, LPV/r.

Sàng lọc và chẩn đoán

- Hội chẩn chuyên khoa, điều trị nếu có bệnh lý xương và nguy cơ gãy xương.

- Đánh giá các bệnh lý liên quan với bệnh lý xương [bệnh lý thận, đái tháo đường, v.v…]

- Xem xét lại các thuốc ARV người bệnh đang dùng có thể gây giảm mật độ xương.

Phòng bệnh và xử trí

- Tư vấn không hút thuốc, điều chỉnh và duy trì lối sống lành mạnh.

- Điều trị các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, tăng lipid máu

- Bổ sung đủ canxi và vitamin D hàng ngày.

- Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV nếu cần.

V. TIÊM CHỦNG

1. ĐỐI VỚI TRẺ NHIỄM VÀ TRẺ PHƠI NHIỄM VỚI HIV

Trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV được tiêm chủng theo lịch như mọi trẻ khác, trừ một số vắc xin sau:

1.1 Vắc xin BCG

Chỉ định tiêm vắc xin BCG cho:

- Tất cả trẻ sinh từ mẹ không rõ tình trạng nhiễm HIV theo lịch tiêm chủng.

- Tất cả trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV nhưng chưa được xác định tình trạng HIV và không có dấu hiệu lâm sàng nhiễm HIV, bất kể trẻ có được dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con hay không. Trì hoãn tiêm vắc xin BCG cho trẻ có các biểu hiện lâm sàng nghi nhiễm HIV cho đến khi khẳng định tình trạng nhiễm HIV.

- Trì hoãn tiêm vắc xin BCG cho trẻ sơ sinh được khẳng định nhiễm HIV cho đến khi trẻ được điều trị ARV ổn định [CD4 > 25% với trẻ dưới 5 tuổi và CD4 ≥ 200 TB/mm3 đối với trẻ từ 5 tuổi trở lên].

Lưu ý:

Theo dõi trẻ sau tiêm vắc xin BCG để phát hiện bệnh do tiêm BCG: Loét vị trí tiêm, viêm hạch, bệnh BCG lan tỏa [suy mòn, gan lách hạch to].

1.2. Các vắc xin khác

2.1. Các vắc xin sống: Sởi, quai bị, rubella, thủy đậu, bại liệt uống.

- Vắc xin sởi: Tiêm vắc xin sởi cho trẻ nhiễm HIV không có triệu chứng. Cân nhắc tiêm vắc xin sởi cho trẻ có triệu chứng nhiễm HIV nhưng không bị suy giảm miễn dịch nặng. Liều tiêm đầu tiên bắt đầu từ tháng thứ 6, hai liều tiếp được tiêm theo lịch tiêm chủng.

- Vắc xin quai bị, rubella, thủy đậu, bại liệt uống: Không sử dụng vắc xin quai bị, rubella, thủy đậu, bại liệt uống cho trẻ nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch nặng. Khi trẻ được điều trị ARV ổn định tiếp tục tiêm cho trẻ theo lịch như trẻ không nhiễm HIV.

2.2. Các vắc xin khác không phải là vắc xin sống: Trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV được chỉ định như mọi trẻ khác.

2. ĐỐI VỚI NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV

Tiêm chủng các vắc xin cho người lớn nhiễm HIV theo Bảng 27.

Bảng 27. Lịch tiêm chủng cho người lớn nhiễm HIV

KẾT LUẬN

PHỤ LỤC 3.

LIỀU LƯỢNG CỦA CÁC THUỐC ARV CHO NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ > 10 TUỔI

Lưu ý:

- Viên phối hợp liều cố định TLD [tenofovir 300 mg, lamivudine 300 mg, dolutegravir 50mg] có thể sử dụng 1 viên/ngày cho trẻ > 10 tuổi nặng từ 30 kg trở lên.

- Viên bao phim DTG 50 mg có thể sử dụng cho trẻ nặng > 20 kg

- TDF có thể sử dụng cho trẻ > 10 tuổi nặng trên 30 kg

- TAF 25 mg và TAF + FTC + DTG [TAF 25 mg, emtricitabine 200 mg, dolutegravir 50 mg, thuốc kết hợp liều cố định] ngày một lần đối với người trên 10 tuổi và nặng từ 25 kg trở lên.

Liều TAF giảm xuống 10 mg trong phác đồ tăng cường.